Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
369 комплекса патологической реакции и психотравмирующего события; наступление компенсации состояния и полное возвращение к предшествующему уровню функ- ционирования после разрешения ситуации. Он предложил систематизировать ре- активные состояния различными способами: 1) по преципитирующим факторам (в числе которых тюремное заключение, землетрясения и катастрофы, ностальги- ческие реакции, изоляция, лингвистические барьеры, физические недостатки); 2) по структуре реактивных состояний (импульсивные, с помрачением сознания, истери- ческие, галлюцинаторно-параноидные); 3) по типу психической конституции, опре- деляющей реактивность. Реактивные психозы рассматриваются в МКБ-10 в пределах различных диа- гностических рубрик: «острые транзиторные психотические расстройства» — F23, «индуцированное бредовое расстройство» — F24, «реактивные (психогенные) де- прессии» — F32.0, F32.1, F32.2, «острая реакция на стресс» — F43.0, «ПТСР» — F43.1, «расстройства адаптации» — F43.2. Эпидемиология. Данные исследований последних лет свидетельствуют о вы- сокой частоте (70–90%) психогенных расстройств различной степени тяжести среди лиц, подвергшихся тем или иным неблагоприятным стрессовым событиям (Снедков Е.В., Резник А.М., Трущелев С.А., 2007; Коханов В.П., Краснов В.Н., 2008; Hallett M. et al., 2011; Cloninger C.R., 2011). По данным K.P. Bhatia и S.A. Schneider (2007), они представлены психогенными двигательными расстройствами, комор- бидными депрессивным (14%), соматоформным (35%), а также в 21% случаев свя- заны с ситуацией судебной тяжбы. При этом в 50% случаях психогенные реакции настолько выражены, что требуют не только психотерапевтического, но и психо- фармакологического вмешательства (Ларцев М.А., 2004). Среди участников срав- нительно недавних боевых действий психогенные расстройства регистрируются в 47,7%. Доля лиц с психогенными расстройствами после автомобильной или желез- нодорожной катастрофы достигает 91 и 81,7% соответственно (Валинуров Л.Г., 1999; Казаковцев Б.А., Валинуров Л.Г., Малыгин В.Л., 2004). У лиц, переживших ситуацию пожара, аффективно-шоковые реакции отмечаются в 42% случаях, расстройства со- знания в 8,2%, двигательное возбуждение в 25,5%, ступор в 7%. H.I. Crimlisk, K. Bhatia и H. Cope (1998) установили, что другие тяжелые гипо- (вплоть до гемиплегии) и ги- перкинетические (дистония, атаксия) психогенные двигательные нарушения возни- кают значительно чаще и составляют 48 и 52% наблюдений соответственно. Хотя данные о распространенности реактивных психозов по результатам разных иссле- дований неоднозначны, большинство авторов сходятся во мнении, что психоген- ные расстройства примерно вдвое чаще развиваются у женщин (Resnik N.S., 1993; Foa E.B., 1997; North C.S., 1999; Seedat S., Stein D., 2000; Maes M., 2000; Udwin O., 2000; Arilo-Crespo A., 1998; Foa E.B. et al., 2005; Njenga F. et al., 2004; Lopez-Ibor J., 2006). По данным некоторых публикаций (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994; Wilkinson R.G., 2005; Bhatia K.P., Schneider S.A., 2007), реактивные психозы чаще возникают у представи- телей более низких социоэкономических классов с низким уровнем образования при наличии личностных расстройств, особенно истерических, нарциссических, па- раноидных, пограничных и шизотипических. Этиология и патогенез. К психогенным факторам, обусловливающим наиболее частое развитие реактивных психозов, относят военные травмы (участие в воен- ных конфликтах, пребывание на территории боевых действий), природные и тех- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 369 30.10.2015 11:21:40 370 Глава 3. Основные психические заболевания ногенные катастрофы (землетрясения, пожары, наводнения, пребывание в зоне экологического бедствия или в условиях повышенной радиационной опасности), транспортные катастрофы (автомобильные, железнодорожные, авиационные и др.), насилие (физическое, сексуальное, угроза убийства, ситуации удерживания в заложниках, последствия террористических актов). Развитие и течение боль- шинства психогенных расстройств определяются не только психотравмирующей ситуацией, но и особенностями личности (конституциональными и нажитыми), степенью/стадией психического развития (возраст, образование, интеллектуальный уровень), культуральными факторами, а также перенесенными заболеваниями, фи- зическим состоянием. Среди личностных особенностей «психогенное предрасполо- жение» (по К. Birnbaum) детерминирует в первую очередь истерические психозы. Реактивные психозы истерического типа обнаружены R. Tolle (1966) и L. Ljunberg (1957) преимущественно у психопатических личностей истерического круга. На- против, для возникновения аффективно-шоковых реакций преморбидный склад личности не является определяющим, а основное значение имеют тяжесть и влия- ние психической травмы. Генетическими исследованиями подтверждается, что ре- активные состояния чаще возникают при наличии наследственной отягощенности расстройствами шизофренического спектра (Rohr К., 1961; Stephens J.H. et al., 1982; Moskowitz A. et al., 2009). Особенно это относится к психогенным параноидам, ис- терическим психозам, а также шизофреническим/шизоидным реакциям. Для формирования некоторых видов реактивных состояний актуальны весьма определенные патогенные обстоятельства — «факторы обстановки» (Иванов Ф.И., 1970). В некоторых случаях это находит отражение в терминах, определяющих пси- хогенные психозы, — «бред помилования осужденных», «командная истерия», «бред вражеского пленения» (С.А. Суханов), «железнодорожные параноиды» (С.Г. Жис- лин), «бракоразводные депрессии», «сутяжничество коммунальных квартир» (Бро- нин С.Я., 1998). Значение факторов конституционального предрасположения для возникнове- ния реактивных психозов, как правило, невелико. Это касается прежде всего наибо- лее острых вариантов психогенных психозов. Как указывал П.Б. Ганнушкин (1964), конституция сравнительно мало влияет на эти формы психотических проявлений, для их возникновения вовсе не обязательна более или менее глубокая психопатиче- ская основа. Более того, индивидуальные отличия в картине таких состояний имеют тенденцию сглаживаться. Значительную роль в их возникновении играет конститу- ционально обусловленная чувствительность к определенным психическим травмам или ситуациям («коренная ситуация», по Matussek P., 1963; Glatzel J., 1978). Психоге- нии в таких случаях чаще всего возникают по механизму «ключевого переживания» (Kretschmer К., 1927), а их клиническая картина во многом детерминирована пре- морбидными особенностями личности (McCabe M., 1880). Клиническая картина психогений. В клиническом аспекте выделяют следую- щие формы реактивных психозов: острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция) 1 ; истерические психозы; психогенные депрессии; психогенные мании; пси- хогенные параноиды (в том числе психотические формы «шизофренических» реак- 1 К группе реактивных психозов могут быть отнесены и психотические состояния, пред- ставляющие собой один из этапов развития ПТСР. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 370 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 371 ций). К непсихотическим формам психогенных расстройств относят ПТСР; рас- стройства адаптации (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция и др.). Психогенные (реактивные) психозы возникают в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Для реактивных психозов характерны большая по сравнению с психогенными расстройствами невротического уровня острота и тяжесть сим- птоматики, выраженные аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубая истерическая симптоматика (преимущественно расстроенное сознание с призна- ками дезориентировки, психомоторные нарушения). Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)описана K. Kleist (1917) под названием «психозы ужаса» (schrackpsychosen), но в литературе фигурируют также такие определения, как эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, кризисные реакции, реакции экс- тремальных ситуаций. Во всех этих случаях речь идет о транзиторных расстрой- ствах значительной тяжести с резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс, возникаю- щих при внезапных жизненно опасных психогенных событиях, настигающих мас- су людей: землетрясения, транспортные катастрофы, захват заложников, боевые действия и др. (Гарнов В.М., 2004; Дмитриева Т.Б., Кикелидзе З.И., Насруллаев Ф.С., Снедков Е.В., Резник А.М., Трущелев С.А., 2007; Бедина И.А., 2008). При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури» E. Kretschmer (1924), поведение больных теряет целенаправ- ленность; на фоне быстронарастающей тревоги, страха возникает психомоторное возбуждение с хаотическими, беспорядочными движениями, бесцельными мета- ниями, стремлением куда-то бежать, порой пренебрегая опасностью (фугиформная реакция). Наблюдают нарушение ориентировки в окружающем по типу сумеречно- го помрачения сознания, нередко амнезию по выходу из психоза. Продолжитель- ность двигательного возбуждения невелика; оно, как правило, внезапно прекраща- ется через 15–25 мин. Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти» E. Kretschmer (1924), характерны состояния резкой двигательной и идеаторной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффекто- генный ступор). Больные, как правило, остаются на том месте, где возник аффект страха; они как бы безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в про- странство. При этом в подавляющем большинстве случаев способность к воспри- ятию и осмыслению окружающих событий сохранена, т.е. помрачения сознания не развивается. Продолжительность ступора от нескольких минут до 2–3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По миновании острого психоза у больных наблюдается выраженная астения длитель- ностью до 2–3 нед. Истерические психозы. До настоящего времени остаются актуальными основ- ные критерии истерических психозов, выделенные еще более ста пятидесяти лет назад. Так, Moreau de Tours (1845, 1855, 1865, 1869) установил, что основными их признаками являются: сходство содержания высказываний с фантазиями, а поведе- ния — с индуцированным приемом ПАВ (например, гашиш) «артифициальным де- лирием», пластичность или полиморфизм симптоматики и, наконец, курабельность Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 371 30.10.2015 11:21:40 372 Глава 3. Основные психические заболевания с использованием психотерапии.Истерические психозы представлены неодно- родными по клинической картине психотическими состояниями — истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза отмечают- ся либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической прак- тике («тюремная истерия», по E. Kraepelin), но формируется также в связи с ситуа- цией утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с другими патогенными факторами (Семке В.Я., 1988; 2001). В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуют как «реакции вытеснения» психической травмы. Истерическое сумеречное помрачение сознания, так же как и аффективно-шо- ковые реакции, нередко наблюдается в военной обстановке. В судебно-психиатриче- ской практике один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания был описан S. Ganser в 1897 г. и получил название ганзеровского сумеречного состоя- ния, или ганзеровского синдрома. По механизму возникновения и некоторым клини- ческим проявлениям такие состояния близки к острым реакциям на стресс. Однако в отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях полного выключения высших корковых функций не отмечается. Харак- терны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, фрагментарность последующей амнезии. Клиниче- скую картину истерических сумеречных состояний отличают мозаичность симпто- мов и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие об- разные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться ино- гда до 1–2 нед. Выход из психоза постепенный. Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие; термин впервые введен C. Wernicke в 1906 г. Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дураш- ливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, бес- помощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточ- но ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т.д. Содержание неправильных ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негати- вистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, «он не в заключении, у него блестящие перспективы»). То же относится и к мимодействиям (например, в выраженных случаях больные надевают туфли на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т.п.). Значительно реже явления псевдодеменции выступа- ют на фоне более глубокого помрачения сознания — при истерических сумеречных расстройствах. Пуэрилизм как форма истерической реакции очень близок к синдрому псевдо- деменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 372 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 373 пу эрилизма, который впервые был описан русским ученым Н.М. Поповым (1898), — ребячливость, детскость поведения на фоне истерически суженного сознания. Среди наиболее частых симптомов пуэрилизма — детская речь, моторика и эмоциональ- ные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелки- ми шажками, строят карточные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо». В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией с гебефреническим возбуж- дением симптоматика при пуэрилизме значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями. Истерический синдром бредоподобных фантазий (Birnbaum K., 1908) позже описан E.P. Dupre (1925) под названием бред воображения. Длянего характерны не- стойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости. В фантастически гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит, собирает- ся жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров окружающих, во- просов врача и т.п.). Синдром бредоподобных фантазий может смениться призна- ками псевдодеменции или пуэрилизма, а при дальнейшем ухудшении состояния — истерическим ступором. Синдром регресса личности (Бунеев А.Н., 1945; Фелинская Н.И., 1968) харак- теризуется распадом психических функций, сопровождающимся утратой навыков человеческого поведения. Больные лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками, не держат на себе одежду. Истерический ступор (Raecke К., 1901) сопровождается выраженным психомо- торным торможением, мутизмом, симптомами помрачения сознания (истерически суженное сознание). Поведение больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу). По данным Н.И. Фелинской (1968), структура синдро- ма включает рудиментарную симптоматику, свойственную состояниям пуэрилизма, псевдодеменции и др., предшествовавшим формированию истерического ступора. Психические эпидемии занимают особое место среди истерических психозов. Ониполучили большое распространение в период Средневековья. Коллективная ис- терия охватывала в то время около 2–8% жителей некоторых городов (Lemkau P.W., 1973). Эпидемии одержимости с разнообразной картиной истерических расстройств (судорожные припадки, параличи, истерические галлюцинации и др.) чаще все- го наблюдались в женских монастырях и приютах. Среди других форм массовых психозов упоминаются истерические пляски, имевшие явные черты экстатических состояний, охватывавших сотни и даже тысячи людей (Якубик А., 1982), а также эпидемии ликантропии, проявляющейся в истерических приступах лая и воя. Пси- хические эпидемии (кликушество, меряченье, одержимость «икоткой») встречались в северных областях России (Токарский А., 1893; Яковенко В.И., 1911; Урюпина М.Д., 1974; Медведева В.В., 1980). Психогенные депрессии составляют в последние десятилетия 40–50% от обще- го числа реактивных психозов и являются наиболее частыми формами психогенных реакций (Дроздов А.А., Дроздова М.В., 2005). Психогенные депрессии субсиндро- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 373 30.10.2015 11:21:40 374 Глава 3. Основные психические заболевания мального и невротического уровня встречаются еще чаще, составляя 3 / 4 (74,8%) всех депрессий, выявленных при невыборочном обследовании здорового работа- ющего населения (Вертоградова О.П. и соавт., 1992). Сенсибилизирующую роль при формировании психогенных депрессий могут играть не только актуальные психические травмы, но и события, задолго предшествовавшие депрессии (поте- ря родителей или сепарация от них в детском возрасте — фактор предиспозиции), а также стрессы, воздействующие за 6–12 мес. до формирования психогений (про- воцирующие факторы) (Brochier Т., Olie J.P., 1993). Психогенные депрессии в этих случаях развиваются по механизму «запоздалой реактивности» (Шевалев Е.А., 1935), «проторенных путей» (Малкин П.Ф., 1967). В патогенезе психогенных де- прессий свойства психической травмы чаще всего приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакцию грусти и подавленность. Чаще всего это необратимые утраты, с которыми трудно примириться, «удары судьбы» (K. Schneider) — смерть родственников, разрыв с близким человеком, се- мейные несчастья. Существенную роль при развитии психогенных депрессий, на- блюдающихся в условиях судебно-психиатрической практики, наряду с собственно психотравмирующими воздействиями (опасения судебной ответственности, пред- стоящего наказания, самоосуждения в связи с содеянным) играют ситуационные факторы: смена жизненного стереотипа, сопровождающаяся утратой социальных связей, условия изоляции, проведения следственных действий и т.п. Помимо пси- хотравмирующего воздействия значимыми становятся и некоторые другие факто- ры (конституциональные свойства, наследственная отягощенность аффективными психозами, возраст, культуральные особенности больных, влияние перенесенных экзогенно-органических вредностей). Обосновав в 1911 г. необходимость выде- ления реактивных депрессий, которые исконно рассматривались как эндогенные, E. Reiss подчеркивал, что хотя эти состояния возникают психогенно, но наблюда- ются у конституционально-депрессивных личностей. О большом вкладе в фор- мирование психогенных депрессий конституционального предрасположения свидетельствуют наблюдения многих авторов. Психопатическая «почва» обнару- живается у 27–86,2% (Харитонова Н.К., 1991; Корнетов Н.А., 1993) лиц, перенесших психогенные депрессии. По мнению П.Б. Ганнушкина (1964), реактивные депрессии «охотнее и глубже всего» затрагивают лиц с циклотимическим предрасположени- ем. По наблюдениям Н.А. Корнетова (1993), в преморбиде пациентов с психогенны- ми депрессиями преобладают аномалии не только аффективного (31,8%), но также истерического (22,6%) типа. В качестве конституционального предрасположения к психогениям аффективного типа может выступать и пограничное расстройство личности (Soloff P. et al., 1987). П.Б. Ганнушкин выделял две группы реактивных депрессий: 1) острые депрес- сивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений в виде эксплозивных вспышек; 2) затяжные, медленноразвивающиеся депрессии, симптоматика кото- рых приобретает наиболее тяжелые формы лишь спустя определенное время после психической травмы. |