Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Острые депрессивные реакции (Сербский В.П., 1900; Бобро- ва И.Н., 1988) чаще всего непосредственно связаны с происшедшим несчастьем, внезапным воздействием индивидуально значимой психической травмы. На вы- соте острой депрессии доминируют страх, глубокое отчаяние, мысли о смерти. Та- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 374 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 375 кие состояния, как правило, кратковременны и попадают в поле зрения психиатра, лишь когда они сопряжены с самоповреждениями или суицидальными попытками. Психогении затяжного типа типичны для основного контингента больных с реактивными депрессиями. Для клинической картины последних наряду с пода- вленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройства- ми и бессонницей более всего характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представления, не исчезает полностью и тогда, когда де- прессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напомина- ния, чтобы вновь на время усилилась подавленность; даже отдаленные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния. Если днем за текущими делами больным удается отвлечься от гнетущих воспоминаний, то они еще долго всплывают в кош- марных ночных сновидениях. Витальные проявления при реактивной депрессии не- отчетливы. Больные, скорее, разочарованы и «ранены» жизнью, чем тоскливы. Кри- тика, сознание болезни, как правило, сохранены. Хотя самооценка больных обычно снижена, выраженные идеи самообвинения наблюдают редко. Чувство вины чаще обращено не на себя, как при эндогенной депрессии, а на окружающее (Scheid W., 1934); все претензии направлены к лицам, причастным к происшедшим трагическим событиям. Явления психомоторного возбуждения с нецеленаправленной суетливо- стью, заламыванием рук, тремором конечностей, как и двигательная и идеаторная заторможенность, отмечаются лишь при остром начале психогенной депрессии, де- бютирующей психогенно-шоковыми реакциями. При преобладании акинетических проявлений непосредственно по получении известия о несчастье больной несколь- ко дней держится как окаменевший, все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным к происходящему вокруг; несмотря на скорбное выражение лица, не жалуется и не плачет, почти не разговаривает, подолгу лежит или сидит в за- стывшей позе, устремив взгляд в одну точку. В последующем картина заболевания приобретает вышеописанные клинические особенности. В отличие от циркулярной меланхолии (для клинической картины которой характерны потеря перспективы, жизненных планов и интереса к окружающему) признаки и интенсивность психо- генной депрессии всегда тесно связаны с реальной ситуацией. Свойственные таким больным тревожные опасения по поводу предстоящих материальных или других за- труднений сильно преувеличены, но во многом зависят от обстоятельств повседнев- ной жизни; ухудшение состояния может наступить при известии об изменившейся (причем не только вследствие несчастья, но и по иным причинам) семейной или служебной ситуации. В зависимости от преобладающих психопатологических явлений можно выде- лить четыре основных типа реактивных депрессий — меланхолический (истинные депрессивные реакции, по E. Reiss, 1910), тревожно-депрессивный, истеродепрес- сивный, астенодепрессивный. Меланхолический тип депрессии чаще всего наблюдают у лиц с конституцио- нальным предрасположением к аффективным расстройствам. В клинической карти- не психогений преобладают подавленность, тоскливое настроение, а иногда и эпи- зоды тоски, воспринимаемой как мучительное физическое страдание. Как прошлое, так и будущее представляется в мрачных тонах. Иногда на первый план выступа- ют идеи греховности. Однако в отличие от идей самообвинения при эндогенных Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 375 30.10.2015 11:21:40 376 Глава 3. Основные психические заболевания аффективных расстройствах они тесно связаны с психотравмирующей ситуацией и составляют основное содержание психогенного комплекса. Больные упрекают себя в том, что не приняли необходимых мер для предотвращения несчастья, не обе- спечили квалифицированной помощи умирающему, не сделали всего возможного для облегчения его страданий, плохо ухаживали за ним. На протяжении депрессии могут возникать кратковременные обострения, сопровождающиеся тревогой, ощу- щением безысходности, идеями бессмысленности дальнейшего существования, су- ицидальными мыслями. Суточные колебания аффекта, столь характерные для цир- кулярной депрессии, при психогенной депрессии менее выражены, но ощущение тоски может доминировать по утрам или во вторую половину дня. Аффективные расстройства непродолжительны и по мере дезактуализации травмирующей си- туации полностью редуцируются, не оставляя после себя никаких патологических изменений. Однако в некоторых случаях обнаруживается тенденция к затяжному течению (до 8–10 мес.) с витализацией аффективных проявлений. Различные вари- анты такой динамики интерпретируются в ряде клинических концепций как пси- хогенно провоцированные меланхолии (Lange J., 1928), эндореактивные дистимии (Weitbrecht H., 1967), эндогеноморфные депрессии (Klein D., 1974; Смулевич А.Б., 2003). При этом клинические признаки постепенно приобретают свойства эндо- генной депрессии. Более регулярными становятся суточные колебания настроения, ухудшается аппетит, отмечается значительное похудание. Нарастают двигательная заторможенность, апатия, безразличие к окружающему, своему внешнему виду. По мере углубления депрессии, усиления тоски и подавленности постепенно видоизме- няется комплекс виновности. Иногда идеи самообвинения и греховности распро- страняются на события, не имеющие непосредственного отношения к трагическому происшествию, предшествующему появлению аффективных расстройств. Больные говорят о тяжелой ситуации, сложившейся по их вине на работе, о дополнительной нагрузке, которая легла на членов семьи в связи с их стационированием, и т.д. У дру- гих пациентов комплекс вины редуцируется до уровня депрессивной самооценки (больные начинают говорить, что они неудачники, неспособные, никому не нужные люди). При этом тяжесть потери любимого человека и связанные с ней самоупреки и самообвинения, до того владевшие чувствами и мыслями больного, постепенно исчезают. Наряду с дезактуализацией психогенного комплекса происходит транс- формация тревожных расстройств (смена ситуационной тревоги тревогой немоти- вированной). Тревожно-депрессивный тип психогении обычно возникает в связи с события- ми, угрожающими здоровью, благополучию или служебному положению, формиру- ются также в ситуации ожидания, связанной с судебно-следственными действиями и проведением судебно-психиатрической экспертизы. Больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье, боязливы, угнетены, подавлены, обеспокоены своей дальнейшей судьбой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации. Тревож- ные опасения (чаще ипохондрического содержания), преобладающие в клиниче- ской картине, могут приобретать окраску фобий либо овладевающих представлений и сочетаются с массивными соматовегетативными нарушениями (сердцебиение, чувство удушья, гипергидроз). В период наибольшей остроты состояния тревога сопровождается двигательным беспокойством, иногда достигающим степени ажи- тации. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 376 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 377 Истеродепрессивный тип реактивной депрессии чаще формируется в рамках динамики истерического и пограничного личностного расстройств, однако возмож- но их развитие и при других аномалиях характера. Истерическая депрессия отли- чается большой драматичностью, иногда приобретает оттенок нарочитости и ка- рикатурности. Больные открыто говорят, что окружающие явно недооценивают их «муки» или не понимают «трагизма» переживаемой ими ситуации. Одни жалуются на то, что тоска «ломит» им душу, печаль «камнем лежит на сердце», другие, наобо- рот, говорят об утрате воображения, интеллектуальных функций, о мучительном бесчувствии, неспособности получать удовольствие, испытывать положительные эмоции и требуют при этом внимания окружающих. В высказываниях больных пре- обладают мотивы жалости к себе, незаслуженности обрушившегося на них несча- стья. К особенностям истерических депрессий относится также выраженность со- матовегетативных проявлений, расстройств аппетита, сна, эндокринных функций. Сон, как правило, поверхностный, сопровождается яркими, подчас кошмарными сновидениями, основное содержание которых — события, предшествующие психо- гении (во сне «являются» умершие родственники, «зовут к себе», дают советы и на- ставления). Наиболее выражены истерические расстройства при реактивных депрессиях у лиц, склонных к стойким, экстатически окрашенным эмоциональным привязан- ностям, приобретающим подчас сверхценный характер («фанатики чувств», по П.Б. Ганнушкину). Разрыв с близким человеком или его смерть приобретают в этих случаях свойства ключевого переживания. Такой депрессии (обычно затяжной), помимо демонстративности проявлений (рыдания со стонами, заламывания рук, обмороки, драматические рассказы об утрате), свойственна и конверсионная сим- птоматика (астазия–абазия, комок в горле, афония); наблюдают также истерические расстройства диссоциативного типа — психогенные галлюцинации, отдельные при- знаки пуэрилизма, псевдодеменции. Обращает на себя внимание резкое несоот- ветствие между массивными проявлениями депрессии и сравнительно небольшой дезадаптацией больных (Дубницкая Э.Б., 1979). Так, если дома пациенты не могут отрешиться от мыслей о свершившемся, то при необходимости (например, в слу- жебной ситуации) «переключаются», «берут себя в руки» и справляются со всеми текущими делами. Истерические депрессии нередко сопровождаются демонстра- тивным, привлекающим внимание стремлением к самоповреждениям и суицидаль- ным шантажом (поверхностные порезы, угрозы и попытки покончить с собой). Как правило, такое поведение не имеет серьезных последствий. Вместе с тем на любую, даже демонстративную попытку самоубийства надо обращать должное внимание, так как из-за случайных причин она может привести к физическому увечью или даже к смерти больного. При приступах отчаяния с ощущением невыносимости сло- жившейся ситуации, иногда возникающих при реактивных депрессиях, возможны суицидальные попытки с реальной опасностью для жизни. Астенодепрессивный тип по клинической картине соответствует депрессии истощения (Kielholz P., 1959). Астенические депрессии чаще всего возникают в си- туации длительного эмоционального напряжения, мучительной тревожной неопре- деленности (семейные или служебные конфликты, изменение социального статуса вслед за разводом или смертью близкого родственника). В качестве предрасполагаю- щих к формированию психогений этого типа выступают явления невропатической Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 377 30.10.2015 11:21:40 378 Глава 3. Основные психические заболевания конституции, личностные девиации, включающие аномалии астенического круга (зависимое, пограничное расстройство личности), а также резидуально-органиче- ское поражение ЦНС и астенизация организма, связанная с длительным соматиче- ским неблагополучием. Преобладают астенические нарушения (ощущение разбито- сти, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли), тревожные опасения по поводу своего физического состояния, многообразие вегетативных расстройств и телесных ощущений. Засыпание нарушено из-за неот- вязных мыслей о психотравмирующей ситуации. Сон поверхностный, не приносит отдыха, с вялостью и разбитостью по утрам и сонливостью в течение дня. Среди аффективных расстройств доминируют апатия, чувство тягостного бессилия, ощу- щение собственной несостоятельности, неспособности разрешить возникшие про- блемы. Психогенный комплекс сосуществует с внешней безучастностью, общей мед- лительностью, заторможенностью. Течение астенической депрессии, как правило, затяжное, выход — с постепенным восстановлением психической и физической ак- тивности. Психогенные депрессивные расстройства также выявляют в структуре ПТСР, но в этих случаях помимо тревожно-депрессивного аффекта с равной частотой на- блюдают атипичные дисфорические депрессии (Волошин В.М., Бабичева О.С., 2005; Четвериков Д.В., Мазурова Л.Э., 2005; Кидрасова Н.Ф., Масагутов Р.М., 2005). Для ПТСР характерны затяжные депрессии (по типу дистимий). Некоторые авторы вы- деляют два наиболее характерных варианта дистимии: соматизированный (затяж- ные тревожные депрессии с соматоформными расстройствами) и кататимический (с фиксацией психогенного комплекса) (Четвериков Д.В., Мазурова Л.Э., 2005). Психогенные мании выделены J. Lange (1928) и определяются так же, как «ре- активные гипомании» (Reiss E., 1910), «мании страха» (Schneider К., 1919), «реак- ции экзальтации» (Bilikiewicz Т., 1969; Peters U.Н., 1971), «ситуационно обусловлен- ные псевдоманикальные состояния» (Шостакович Б.В., 1985), «причинные мании» (Ambelas A., 1987). Психогенные мании встречаются сравнительно редко: по дан- ным М. McCabe (1975), A.K. Pandurangi, R.L. Kapur (1980), признаки приподнятого настроения отмечаются у 3–10% пациентов с реактивными состояниями. В соот- ветствии с исследованиями И.В. Белокрылова (1997) психогенные мании составля- ют 2% от всех психогений, наблюдаемых в условиях психиатрического стационара, и 13% — от реактивных состояний, отмечаемых среди пациентов территориальных поликлиник. Среди патохарактерологических девиаций, предрасполагающих к фор- мированию психогенных маний, преобладают психопатии аффективного (гипер- тимные, циклоидные) и истерического (истеровозбудимые, нарциссические) круга, а также шизотипическое РЛ. В клинической картине психогенной мании с самого начала преобладают взбу- дораженность, раздражительность, суетливость при незначительной выраженности витальных расстройств — аффекта радости, довольства, расторможения влечений. Характерно сочетание полярных аффектов — горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и оптимистической приподнятости (Белокры- лов И.В., 1997). Нередко на первый план выступают расстройства сна: трудности засыпания, связанные с наплывами воспоминаний о трагических событиях, не- большая продолжительность ночного сна с ранними пробуждениями и отсутстви- ем сонливости днем. Пациенты обнаруживают несвойственную им ранее энергию, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 378 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 379 подвижность, стремление к деятельности, которая носит адекватный сложившимся обстоятельствам характер (Rickarby G.A., 1977), предпринимают усилия, направлен- ные на предотвращение распада семьи, поиск редких лекарств, «светил» медицины для умирающего родственника, организацию похорон, поминок. На высоте аффекта гиперактивность утрачивает продуктивный, организованный характер. На первый план выступают суетливость, назойливость, конфликтность. Нередко обнаружива- ются и сутяжные тенденции — стремление без учета реальных обстоятельств нака- зать «виновников» трагедии, лиц, обнаруживших в представлениях пациентов недо- пустимое равнодушие или преступную халатность. При благоприятном развитии с полным восстановлением преморбидного уровня психического функционирования аффективные расстройства подвергаются обрат- ному развитию в течение от 1–2 нед. до 1 мес. Однако возможно и протрагированное течение психогении, сопровождающееся либо инверсией аффекта (смена мании пси- хогенной депрессией), либо формированием постреактивного развития со стойкой фиксацией психогенного комплекса. В некоторых случаях обнаруживают тенденцию к витализации аффективных проявлений (по типу эндореактивной дистимии), при- обретающих черты аутохтонной, не связанной с изменениями ситуации динамики. Возрастающая интенсивность гипертимии сопровождается стойкой бессонницей, повышенной толерантностью к физическим нагрузкам, расторможением влече- ний (психогенно провоцированные мании [Blankenburg W., 1964; Berner P., 1977]). Психогенные параноиды относятся к сравнительно редким формам психо- гений. По данным N. Vicente и соавт. (1996), пациенты с психогенными параноид- ными психозами составляют 0,88% от общего числа больных, госпитализированных в психиатрическую больницу. В.А. Гиляровский (1946), исследуя закономерности формирования психогенных параноидов, справедливо определил их как полигинии, зависящие, помимо собственно триггерных механизмов, от иных (соматических и ситуационных) факторов. Развитию психогенного параноида могут способство- вать длительное эмоциональное напряжение, арест, вынужденная изоляция, нервное и соматическое истощение, связанное с продолжительным лишением сна, недоедани- ем и другими причинами. Определенная роль в патогенезе психогенных параноидов принадлежит и конституциональному фактору (Retterstol N., 1966; 1978). Среди па- тохарактерологических проявлений, обусловливающих повышенную чувствитель- ность к воздействию психотравмирующих факторов, чаще всего оказываются лич- ностные аномалии параноидного, шизоидного/шизотипического и истерического круга. Конституциональное предрасположение («почва») играет наибольшую роль для формирования психогенно обусловленных патологических (паранойяльных) раз- витий, как это можно видеть на примере шизофренических параноидных реакций. Закономерности динамики бредовых реакций, как и некоторых других реактив- ных состояний, неоднородны. Выделяют острые, подострые и затяжные психоген- ные параноиды. Клинической картине острого психогенного параноида свойствен- ны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследо- вания и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования осужденных) виде травмирующую ситуацию. В одних случаях это угроза физическому существованию, расправа, в других — мо- рально-этический ущерб, причиняемый самому больному и его родным. Возможны Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 379 30.10.2015 11:21:40 |