Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
204 Глава 3. Основные психические заболевания падков. В этих случаях они сильно напоминают обычный судорожный припадок, но с преобладанием судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков в большинстве случаев сопровождается потерей созна- ния. Джексоновские припадки нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в перед- ней центральной извилине. Тонические постуральные судороги начинаются с мощной тонической судоро- ги, вследствие чего развиваются опистотонус, задержка дыхания с явлениями циа- ноза, больной теряет сознание; этим припадок завершается. Клоническая фаза при таком варианте припадков отсутствует. Такие припадки отмечаются при локализа- ции очага в стволовой части мозга. Бессудорожные формы пароксизмов. Наряду с большими и малыми припадка- ми в клинической картине эпилепсии часто наблюдаются бессудорожные пароксиз- мы с помрачением сознания (сумеречные состояния, сновидные состояния с фанта- стическим грезоподобным бредом, амбулаторные автоматизмы) и без расстройства сознания (аффективные пароксизмы, каталептические и нарколептические, психо- моторные и др.). Сумеречные расстройства сознания среди бессудорожных пароксизмов, или эквивалентов, занимают весомое место. Они крайне полиморфны по клиническим признакам — от сравнительно простых и элементарных действий, совершаемых больными, до сложных по структуре состояний с картиной внешне целесообразных действий или резчайшего возбуждения. Кратковременные пароксизмально возникающие сумеречные состояния назы- вают амбулаторными автоматизмами. Амбулаторные автоматизмы проявляются в виде автоматизированных дей- ствий, совершаемых больными при полной отрешенности от окружающего. Выде- ляют оральные автоматизмы (приступы жевания, причмокивания, облизывания, глотания), ротаторные автоматизмы (vertigo) с автоматическими однообразными вращательными движениями на одном месте. Иногда больной начинает раздевать- ся, последовательно снимая с себя одежду. К амбулаторным автоматизмам относят и так называемые фуги, когда больные, находясь в состоянии помраченного созна- ния, бросаются бежать. При состояниях амбулаторного автоматизма известны слу- чаи длительных миграций (трансы). Амбулаторные автоматизмы могут выражаться в виде кратковременных состояний с внешне относительно правильным поведени- ем, которые внезапно завершаются агрессивными поступками или антисоциаль- ными действиями. В этих случаях поведение больных определяется присутствием в структуре сумеречного состояния аффективных расстройств, бреда и галлюцина- ций. Нередко наблюдают состояния резчайшего хаотического двигательного воз- буждения с агрессией, разрушительными тенденциями. К бессудорожным пароксизмам с помрачением сознания относят так называе- мые особые, или сновидные, состояния с фантастическим грезоподобным бредом. Они отличаются от пароксизмов с сумеречным помрачением сознания отсутствием полной амнезии периода помраченного сознания. Больной амнезирует лишь окру- жающую обстановку, а разнообразные психопатологические расстройства, обычно в виде фантастического грезоподобного бреда, сохраняются в памяти. Это позволя- ет рассматривать указанные состояния как бессудорожные пароксизмальные рас- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 204 30.10.2015 11:21:37 3.2. Эндогенно-органические заболевания 205 стройства сознания, близкие в психопатологическом отношении к онейроидному помрачению сознания. К бессудорожным пароксизмам без помрачения сознания в первую очередь относят разнообразные состояния, клинические симптомы которых соответству- ют психопатологической картине описанных типов ауры. Психопатологические состояния, соответствующие тому или иному типу ауры, рассматривают как бес- судорожные пароксизмы тогда, когда они не переходят в большой судорожный припадок. В группу бессудорожных пароксизмов без помрачения сознания включают так- же аффективные пароксизмы. Чаще всего это эпизодически возникающие состоя- ния дисфории с тоскливо-злобным аффектом, агрессивными тенденциями в отно- шении окружающих. Нередки пароксизмально возникающие депрессивные состояния, очень напоми- нающие циклотимические депрессии, нередко сопровождающиеся непреодолимой тягой к алкоголю (дипсомания), поджогам (пиромания), смене местопребывания (дромомания) и др. Значительно реже аффективные пароксизмальные состояния сопровождаются приподнято-экстатическим настроением. К этой же категории пароксизмов можно причислить катаплексические и нарко- лептические состояния. Эпилептические изменения личности. Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о глубоком, специфическом для этого заболевания слабоумии. Эпилептические изменения личности достаточно типичны. Основными чертами психики больных эпилепсией становятся тугопод- вижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность переключения. Все это препятствует получению нового опыта, ослабляет комбинаторные способности и в конечном итоге снижает возможности адаптации к окружающей действительности. Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аф- фекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивность (взрывчатость) — с другой. Эти особенности аффекта выражают- ся в таких характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность и др. Больным свойствен подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в отноше- нии к своей одежде и особому скрупулезному порядку в своем доме, рабочему ме- сту. Существенной чертой эпилептических изменений личности считается инфан- тилизм. Он выражается незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, а также свойственной некоторым больным эпилепсией религиозностью. Нередко наблюдается утрированная ханжеская слащавость, подчеркнутая подобо- страстность, ласковость в обращении и сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивные черты) с брутальностью, злобностью, недоброжелатель- ностью, эксплозивностью. Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно стра- дающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 205 30.10.2015 11:21:37 206 Глава 3. Основные психические заболевания лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны. Нередко наблюдается особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа). В конечных состояниях кроме описанных изменений личности у больных воз- можны истерические и астенические расстройства. Наряду с тугоподвижностью психических процессов у больных с эпилептическим слабоумием отмечаются вя- лость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупая примирен- ность с болезнью. Мышление становится конкретно-описательным; утрачивается способность отделять главное от второстепенного, больной вязнет в мелочах и де- талях. Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, появляется олигофазия. Вместе с тем при эпилептическом слабоумии нет свойственной эпилеп- тической психике аффективной напряженности, злобности, эксплозивности, хотя нередко остаются черты угодливости, льстивости, ханжества. Эпилептические психозы. Среди клинических проявлений эпилептической болезни значительное место занимают острые и хронические эпилептические пси- хозы. Если острые психозы транзиторны, то хронические психозы, возникающие обычно на отдаленных этапах заболевания, могут длиться от нескольких месяцев до 1 года и более. Острые эпилептические психозы сопровождаются кататонией, бредом, гал- люцинозом, религиозно-экстатическими состояниями, маниакальными и депрес- сивными синдромами. Острые эпилептические психозы подразделяют на психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и без помрачения сознания (острые параноиды и аффективные психозы). Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают сумереч- ные помрачения сознания и онейроид. Сумеречные состояния сознания, не связанные с развитием судорожного при- падка, по психопатологической структуре идентичны описанным выше парок- сизмальным сумеречным состояниям, но более продолжительны (до нескольких суток). Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся с безотчетным страхом и вегетативными нарушениями, представляют собой психическую ауру вторично генерализованного припадка височной эпилепсии. Послеприпадочные сумеречные состояния, наступающие после серии больших судорожных припадков, сопровождаются галлюцинаторными и бредовыми расстройствами, хаотическим двигательным возбуждением. Эпилептический онейроид. Острые эпилептические психозы с картиной онейро- ида наблюдают сравнительно редко. Как и при онейроидных состояниях иного ге- неза, значительное место в структуре психоза занимают иллюзорные расстройства фантастического содержания, а также зрительные и слуховые галлюцинации. Острые эпилептические психозы без помрачения сознания включают острые параноиды и аффективные психозы. Острые параноиды проявляются обычно чувственным бредом, изменчивым по содержанию. Больные видят в окружающих своих преследователей, считают, что их хотят отравить, уничтожить. Движения и действия окружающих больные расцени- вают как угрожающие, в речи посторонних людей слышат брань, намеки, насмеш- ки. Наряду с иллюзорным восприятием окружающего нередки истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Больные резко возбуждены, тревожны, спасаются бегством от мнимых преследователей или, напротив, агрессивны, злобны, склонны к разрушительным действиям. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 206 30.10.2015 11:21:37 3.2. Эндогенно-органические заболевания 207 Острые аффективные психозы у больных эпилепсией характеризуются депрес- сивными и маниакальными состояниями разнообразной психопатологической структуры. Хронические эпилептические психозы проявляются паранойяльными, гал- люцинаторно-параноидными и парафренными состояниями, а также кататониче- скими расстройствами. Существует мнение, что хронические психозы у больных эпилепсией могут служить признаком присоединившегося шизофренического процесса. Паранойяльные психозы сопровождаются бредом обыденного содержания с раз- личной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба и др.), связанным с кон- кретными лицами (сослуживцами, соседями), но почти никогда не затрагивающим близких родственников больного. Нередко наблюдается систематизированный ипо- хондрический бред: больные утверждают, что они страдают тем или иным заболева- нием, связывают с ним развитие припадков, требуют всестороннего обследования, скрупулезно выполняют назначенные процедуры, педантичны в отношении приема лекарств. Паранойяльные состояния при эпилепсии сопровождаются повышенным или сниженным настроением; наблюдаемый в большинстве случаев тревожно-злоб- ный или экстатически-восторженный оттенок аффекта имеет несомненное диагно- стическое значение. Галлюцинаторно-параноидные и парафренные психозы. Галлюцинаторно- параноидные состояния определяются тесной связью бредовых расстройств с со- держанием вербальных галлюцинаций, занимающих обычно центральное место в структуре синдрома, а также быстрым переходом галлюцинаторно-параноидного состояния в парафренное. Как правило, вербальные галлюцинации имеют антаго- нистическую окраску. Нередко возникает императивный галлюциноз: в одних слу- чаях голоса заставляют больного совершать индифферентные поступки, в других требуют от него противоправных действий. Некоторые больные слышат голос Бога, который угрожает или одобряет их поступки, требует наказать нечестивцев, благо- словить приверженцев церкви и религии; бредовые и галлюцинаторные расстрой- ства с религиозным содержанием встречаются довольно часто. При хронических эпилептических психозах также возможны вербальные псев- догаллюцинации. Наиболее часто они наблюдаются при персекуторных формах бреда. При хронических эпилептических психозах нередко развиваются явления пси- хического автоматизма. В этих случаях обычно присутствуют все виды автоматиз- мов — идеаторные, сенестопатические и кинестетические. Существует определенная связь между характером автоматизмов и содержанием бреда: идеаторные и кине- стетические автоматизмы чаще наблюдаются при религиозном содержании бреда, сенестопатические — при преобладании в структуре психоза идей преследования и ипохондрического бреда. Аффективные расстройства, чаще всего в виде пониженного настроения с аф- фективной напряженностью, у одних больных наблюдаются на протяжении всего периода психоза. Как известно, галлюцинаторно-параноидные состояния при эпилепсии вызывают большие дифференциально-диагностические трудности. Эпилептические бредовые расстройства тесно связаны с биографией больного и окружающей действительно- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 207 30.10.2015 11:21:37 208 Глава 3. Основные психические заболевания стью, отмечается сравнительно небольшая «озабоченность» больных эпилепсией бре- довыми переживаниями, на их способность «дистанцировать» себя от бредовых идей. Парафренные состояния имеют преимущественно вид галлюцинаторной па- рафрении. Парафрениям свойственно экстатически восторженное или благодуш- ное настроение. В речи парафренных больных, как и больных с явными признаками своеобразной эпилептической шизофазии, обнаруживается симптом повествова- тельного монолога, сочетающего высказывания о событиях реальной жизни и бре- довые суждения фантастического, религиозного или обыденного содержания. Кататонические психозы. В клинической картине преобладают такие катато- нические расстройства как субступор с негативизмом или пассивной подчиняемо- стью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или с им- пульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства выражаются пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами «мимо». В последующем развивается регресс поведения. Большинство исследователей указывают на чрезвычайные трудности разграни- чения подобных состояний эпилептической природы и аналогичных психозов при шизофрении. Формы эпилепсии. Традиционные представления о том, что эпилепсия отно- сится к хроническим заболеваниям, характеризующимся постепенным нарастанием тяжести и частоты пароксизмов и углублением изменений личности, в последние десятилетия были пересмотрены. Установлено, что течение и исход эпилепсии весь- ма разнообразны. В части случаев болезненный процесс становится прогредиент- ным, а иногда заканчивается слабоумием. Вместе с тем наряду с тяжелыми случаями эпилепсии существуют и относительно благоприятные варианты с длительными ре- миссиями, а иногда практически с выздоровлением. Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием трех групп факторов: 1) локализацией и активностью эпилептического очага; 2) состоянием за- щитных и компенсаторных свойств организма, его индивидуальной и возрастной реактивностью; 3) влиянием внешнесредовых факторов. Несомненно, что течение болезни во многом определяется и временем ее начала, регулярностью и адекватно- стью антиэпилептического лечения и мер реабилитации. Большое значение для формирования клинической картины и течения болезни имеет локализация эпилептического очага. В соответствии с этим выделяют некото- рые клинические формы эпилепсии — височную, диэнцефальную и др. Височная (психомоторная) эпилепсия. При этой форме болезни эпилептиче- ский очаг в височной доле мозга далеко не всегда проявляется анатомическими из- менениями (Penfi eld W., Jasper H., 1954). Клинические особенности височной эпи- лепсии достаточно очерчены. Припадки начинаются с выраженной сенсорной ауры типа сенестопатической, обонятельной или сложной психической ауры. Особен- ность височной эпилепсии — бессудорожные пароксизмы с различными варианта- ми сумеречных состояний, в частности в виде явлений психического автоматизма, а также возникновение у этих больных состояний, психопатологически сходных с аурой, предшествующей судорожным пароксизмам. Наличие описанных парок- сизмальных состояний без помрачения сознания, бессудорожных пароксизмов с су- меречным расстройством сознания, развитие сумеречных состояний после припад- ков позволили назвать этот вариант болезни психомоторной эпилепсией. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 208 30.10.2015 11:21:37 3.2. Эндогенно-органические заболевания 209 Диэнцефальная (вегетативная) эпилепсия. Эту форму болезни изучают преи- мущественно неврологи. В структуре периодически возникающих пароксизмов при диэнцефальной эпилепсии основное место занимают различные вегетативные рас- стройства. Пароксизмам обычно предшествует продром продолжительностью с из- менением настроения, чаще всего приближающимся к дисфории, головной болью, усиленной жаждой или повышенным аппетитом. Начальные признаки пароксизма: неопределенный страх, тревога, неприятные ощущения в подложечной области. Собственно пароксизм проявляется крайне разнообразно — ознобом, гиперемией или бледностью кожных покровов, слюнотечением, слезотечением, шумом в ушах, адинамией, одышкой, тахикардией, повышением АД. Сравнительно нередки тони- ческие судороги.Пароксизм завершается потливостью, задержкой мочи или учаще- нием мочеиспускания, частыми позывами к дефекации, сонливостью, повышением аппетита, жаждой. Пароксизмы могут сопровождаться помрачением или потерей сознания. Рефлекторная эпилепсия —сравнительно редкая разновидность заболевания, при которой эпилептические припадки или различные виды бессудорожных па- роксизмов возникают при раздражении зрительных, слуховых, обонятельных ана- лизаторов, интерорецепторов внутренних органов (плевра, желудочно-кишечный тракт), а также периферических нервов конечностей и туловища. Пароксизмы могут возникать при воздействии звука определенной силы, высоты и тембра, света опре- деленной яркости или игры светотени, определенных запахов, при погружении тела в воду, охлаждении или нагревании, при еде, дефекации и др. |