Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
делириозное помрачение со- знания (чаще фрагментарное, кратковременное или повторяющееся) в наших наблюдениях встречалось у 37% пациентов (Колпащиков И.Н., Гаврилова С.И., 2014). В отличие от алкогольного делирия обманы восприятия у этих больных были скудными, носили рудиментарный характер. Как правило, делирий сопро- вождался дезориентировкой в окружающей обстановке, во времени, нередко со сдвигом в прошлое и ложными узнаваниями в окружающих людей из своего прошлого (бывших сослуживцев, умерших родственников). Больные были не- способны воспринимать реальность и действовать согласно с ней. Ночной сон становился поверхностным, прерывистым и все более недостаточным, а днем больные пребывали в полудремотном состоянии. В вечернее время появлялись состояния двигательного беспокойства, нередко сопровождавшиеся психомо- торным возбуждением и аффектом страха. В периоды ночного возбуждения от- мечались бредовые высказывания об угрозе со стороны окружающих. На фоне вазоактивной, нейропротективной и психотропной терапии, а также одновре- менного лечения соматического заболевания в большинстве случаев состояние пациентов постепенно стабилизировалось. При благоприятном исходе у паци- ентов восстанавливалась способность ориентироваться в окружающем и даже во времени. Психотические расстройства, как правило, амнезировались. В некото- рых случаях делириозное состояние сохранялось в редуцированной форме после завершения активного курса лечения и могло принять хронический характер. В от- дельных ситуациях на фоне гиподинамии, нередко обусловленной медикаментоз- ной седацией, состояние больных утяжелялось из-за декомпенсации или обостре- ния хронической соматической патологии, что приводило к летальному исходу. Несколько реже (31,6%) встречались синдромально недифференцированные острые психозы с различными изменчивыми формами помрачения сознания. В этих случаях состояние характеризовалось различными уровнями помрачения сознания, которые могли сменять друг друга в течение суток, — от оглушения до делириозного помрачения сознания (преимущественно в вечерние и ночные часы). Психозы отличались рудиментарностью, фрагментарностью психопатологических симптомов. Наиболее часто наблюдались отдельные зрительные галлюцинации, малоразработанные и малоаргументированные бредовые высказывания в виде бре- да материального ущерба, ревности или реже преследования. Бредовым расстрой- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 193 30.10.2015 11:21:36 194 Глава 3. Основные психические заболевания ствам были свойственны выраженные возрастные особенности. В бред включались лица из ближайшего окружения (медицинский персонал, родственники), сами вы- сказывания отличались примитивностью. Большую роль в образовании бреда игра- ли ложные воспоминания, обычно ретроспективные. Состояние временами (чаще в вечерние и ночные часы) сопровождалось психомоторным возбуждением и агрес- сивным поведением. Как правило, у больных нарушался ночной сон. Выраженность дезориентировки и когнитивных нарушений носила чаще всего флюктуирующий характер и могла изменяться в течение относительно коротких промежутков вре- мени. На фоне проведения вазоактивной, нейропротективной, антипсихотической терапии удавалось снизить аффективную, галлюцинаторную симптоматику, умень- шить актуальность бредовых переживаний, улучшить ночной сон или полностью вывести больного из состояния спутанности. Чаще всего после выхода из психо- тического состояния больные его амнезировали. Критика к перенесенному психозу у таких пациентов обычно отсутствовала. Аментивный синдром встречается реже — приблизительно у 20% пожилых пациентов многопрофильного стационара. Он развивается главным образом у па- циентов, длительное время страдающих тяжелым соматическим заболеванием. Со- стояние больных характеризуется сочетанием растерянности с выраженной исто- щаемостью, с бессвязной речью, непоследовательным мышлением. Пациенты дают ответы только на первые один-два вопроса, а затем отвечают не по существу, оста- ваясь дезориентированными в окружающем, а иногда и в собственной личности. У больных отмечаются отдельные обманы восприятия, обрывочные идеи отноше- ния. Аффект характеризуется лабильностью, часто можно наблюдать эмоции стра- ха, растерянности, тревоги, которые быстро сменяют друг друга. Для таких больных типична выраженная астения и истощаемость психических процессов. Аментивный синдром отмечается у пациентов с тяжелым соматическим состоянием, большин- ство таких случаев заканчиваются летальным исходом, вследствие нарастания сер- дечно-легочной недостаточности. У части больных, на фоне проводившейся тера- пии, состояние может постепенно улучшиться. События, происходившие в период аментивного нарушения сознания, полностью амнезируются. Относительно редко (примерно в 10%) состояние пожилых больных с острым психозом определяется конфабуляторной спутанностью. На фоне измененно- го сознания и дезориентировки в окружающем и во времени больные сохраняют ориентировку в собственной личности. Они нередко рассказывают о несущество- вавших событиях, о своих вымышленных достижениях и подвигах, приключениях. Несмотря на кажущуюся эмоциональную насыщенность рассказов о несущество- вавших событиях, пациенты говорят о них без аффекта, и разубедить их невозмож- но. Они просят врача «разобраться с ситуацией», зачастую отказываются от вра- чебных назначений, пытаются покинуть пределы отделения. В большинстве случаев на фоне проводимой терапии конфабуляции постепенно редуцируются, пациенты вновь могут ориентироваться в окружающем и во времени, однако критика к пере- несенному психозу не формируется: пациенты убеждены в реальности якобы про- исходивших событий. Этиология и патогенез. Говоря об этиологии делирия, B. Laible и T. Johnson (2007) указывают на следующие факторы риска: острые и хронические заболева- ния (травматического, инфекционного и интоксикационного генеза или связанные Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 194 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 195 с нарушением обмена веществ); тяжелые нарушения функционирования органов и систем. К факторам риска относят также расстройства сна, абстиненцию на фоне прекращения употребления алкоголя или наркотических средств, а также побочные эффекты медикаментозной терапии. Пожилой возраст и наличие деменции оцени- ваются как факторы, в наибольшей степени увеличивающие вероятность развития спутанности. По мнению J. Francis (2012), делирий у пожилых пациентов представляет собой мультифакториальное расстройство, чаще всего возникающее при сочетании не- скольких факторов риска (возраст, нейродегенеративное заболевание, полифарма- ция, множественная соматическая патология и др.). Развитие спутанности также связывают с множеством иных причин, например с генетической предрасположенностью, наличием тяжелого соматического заболе- вания, с гипертермией, новообразованием, урогенитальной инфекцией, гиподина- мией, нарушением зрения, с ранее возникшими когнитивными нарушениями и на- личием деменции (Camus V., Gonthier R., Dubas G. et al., 2000). Важную роль отводят и таким факторам как обезвоживание, истощение, нали- чие депрессивных расстройств, болевого синдрома. В каждом отдельном случае делирия могут сочетаться от двух до шести этиопа- тогенетических факторов, которые дополняют друг друга, но имеют не совокупный эффект, а скорее, комбинированный и взаимно усиливающий (мультипликатив- ный) эффект (Колыхалов И.В., 2014). По мнению исследователей, большая роль в развитии состояний спутанности у пожилых отводится инфекционным и тяжелым онкологическим заболеваниям, постоперационной или посттравматической иммобилизации, а также применению некоторых медицинских препаратов, таких как стероиды, опиаты, фуросемид, ди- гоксин, теофиллин, иммунодепрессанты, антибиотики, препараты для анестезии, анальгетики. Спутанность может стать результатом различных повреждений ЦНС, приводя- щих к метаболическим или ишемическим нарушениям. Полагают, что гипоксия, ги- погликемия и другие метаболические нарушения обусловливают нарушение синтеза нейромедиаторов, что вызывает состояние спутанности. Спутанность может рас- цениваться как психоневрологическое проявление манифестации системного забо- левания, при котором повреждается гематоэнцефалический барьер, что делает мозг более чувствительным к интоксикационным воздействиям, в частности при сеп- сисе. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что травмы, инфекции и хирургические вмешательства способны вызвать повышение уровня провоспали- тельных цитокинов, что может индуцировать спутанность за счет нейротоксическо- го действия и изменения уровней таких нейротрансмиттеров, как ацетилхолин, до- фамин, норэпинефрин и серотонин, в головном мозге у пациентов группы высокого риска. К структурным факторам, предрасполагающим к развитию спутанности, отно- сят нейродегенеративные и сосудистые процессы, затрагивающие белое вещество головного мозга и базальные ганглии, а в качестве нейробиологических механиз- мов спутанности выделяют следующие два типа факторов, которые рассматривают как катализаторы состояния спутанности: поражения мозга в результате инсульта (из-за гипоксии или метаболических нарушений) и дисфункциональный ответ на стрессовое воздействие, вызванное тяжелой болезнью, хирургическим вмешатель- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 195 30.10.2015 11:21:36 196 Глава 3. Основные психические заболевания ством, травмой из-за повышения активности лимбико-гипоталамо-питуитарно- адренокортикальной оси, что приводит к повышению уровня кортизола в плазме крови и ликворе. Некоторые авторы указывают на несомненную заинтересованность холинерги- ческой системы в формировании спутанности, подтверждением чего служат данные о существенном снижении сывороточной холинергической активности у пациентов со спутанностью, одна из причин которого — применение антихолинергической те- рапии. Дифференциальный диагноз состояния спутанности (делирия) представляет серьезные трудности, прежде всего, из-за сходства клинической картины с прояв- лениями БА, сосудистой или смешанной альцгеймеровско-сосудистой деменции. Особые трудности возникают в старческом возрасте, поскольку сенильноподобные видоизменения клинической картины острых психозов становятся наиболее выра- женными и частыми по мере увеличения возраста больных ко времени манифеста- ции психоза. Вместе с тем правильная диагностика состояния спутанности чрезвы- чайно важна для определения тактики лечения и прогноза. Правильной постановке диагноза способствуют следующие данные: указания в объективном анамнезе на внезапный характер развития психоза и связи его с интоксикацией, с острым со- матическим или инфекционным заболеванием или обострением хронической со- матической патологии (например, хронической уроинфекции, сердечной или сер- дечно-легочной недостаточности). Условием правильной диагностической оценки является тщательное соматическое обследование пожилого пациента. Лечение состояния спутанности требует принятия как медикаментозных мер, направленных на коррекцию его эндогенных причин, так и на снижение экзогенной (в частности, соматогенной или медикаментозной) нагрузки, способствующей воз- никновению и поддержанию состояния спутанности. Медикаментозная терапия спутанности имеет двойную направленность: устранение причины данного состоя- ния и коррекцию дезадаптивных форм поведения и психопатологической симпто- матики (Saxena S., Lawley D., 2009). Для достижения второй цели используют ингибиторы холинэстеразы, бензо- диазепины (лоразепам, алпрозалам). По мнению некоторых авторов, использо- вание низких доз галоперидола так же эффективно, как и применение атипичных антипсихотиков. Однако при увеличении дозировок галоперидола возрастает риск экстрапирамидных расстройств, развития ЗНС, увеличения интервала QT и анти- холинергических эффектов, как центральных, так и периферических. Поэтому реко- мендуется применение атипичных антипсихотиков (зипразидон, оланзапин, квети- апин, рисперидон), не имеющих указанных побочных действий или же выраженных значительно слабее. Тем не менее препараты этой группы могут оказать отрицатель- ное воздействие на метаболизм, включая увеличение массы тела, развитие сахарно- го диабета, повышение уровня пролактина. Н. Lacasse и соавт. (2006) обнаружили, что антипсихотические средства наиболее эффективны у пожилых пациентов без предшествующих когнитивных расстройств. Использование антипсихотиков при лечении спутанности у пациентов с ранее диа- гностированной деменцией чаще сопровождается выраженными побочными эф- фектами и менее безопасно. Среди нежелательных явлений антипсихотиков (в пер- вую очередь типичных) описаны выраженный седативный эффект, декомпенсация Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 196 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 197 цереброваскулярной патологии, а также частота летальных исходов — степень ри- ска последних увеличивается с возрастом и зависит от предшествующей тяжести когнитивных нарушений, а также коррелирует с мужским полом. Исходя из этого, многие авторы рекомендуют с осторожностью использовать антипсихотические препараты у пожилых пациентов со спутанностью и деменцией. Применение бензодиазепинов в настоящее время существенно ограничено из- за высокого риска нежелательных сердечно-сосудистых эффектов и малых сроков приема этой группы препаратов в связи с риском формирования лекарственной за- висимости. Американская психиатрическая ассоциация рекомендует при лечении спутан- ности начинать с низких доз галоперидола и лишь в случае его неэффективности или при наличии противопоказаний переходить к использованию второго поколе- ния антипсихотиков. Попытки применения ингибиторов холинэстеразы для лечения спутанности у постоперационных пациентов не привели к значимому повышению эффективно- сти терапии по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Немедикаментозная терапия спутанности включает тренировку когнитив- ных навыков, установление зрительного контакта, частые прикосновения, исполь- зование понятных вербальных инструкций при разговоре с пациентом, раннюю мобилизацию, снижение испытываемого пациентом уровня боли, минимизацию сенсорных нарушений со стороны зрения и слуха при помощи очков или слуховых аппаратов. Подчеркивается, что важно как можно меньше использовать средства физического ограничения. Лечение должно проводиться в нестимулирующей окру- жающей среде, где снижен уровень шума и имеется мягкое освещение. Перемещение больных в другую палату и смена медицинского персонала должны быть минималь- ными, т.е. желательно обеспечить постоянство места и персонала. Хотя специали- сты отмечают, что возможности данных вмешательств ограниченны, вместе с тем такие рекомендации стандартны для предотвращения состояний спутанности у по- жилых пациентов. Прогноз. Перенесенное состояние спутанности способствует ухудшению прог- ноза в отношении состояния здоровья пациента вне зависимости от его доболезнен- ного состояния и этиологических факторов спутанности (Fong T.G., Tulebaev S.R., Inouye S.K., 2009). Ажитация, как и гиподинамия, увеличивает риск аспирации, тромбообразования, эмболии легочной артерии, нарушения глотания. У части па- циентов, перенесших спутанность, имевшийся ранее уровень когнитивных функ- ций никогда не восстанавливается; отмечается функциональное и когнитивное снижение. Особую опасность спутанность представляет для пациентов с БА, у ко- торых после перенесенного эпизода спутанности отмечается выраженное нараста- ние когнитивных расстройств (Fong T.G., Jones R.N., Shi P. et al., 2009). Доказано, что у пациентов с деменцией перенесенный эпизод спутанности существенно повыша- ет вероятность госпитализации, потребность в уходе и частоту летального исхода (Fong T.G., Tulebaev S.R., Inouye S.K., 2009). По данным других авторов (Witlox J. et al., 2010), перенесенный эпизод спутанности существенно увеличивает риск последую- щей деменции, институционализации и смерти вне зависимости от наличия у боль- ного деменции, а также от пола, возраста, коморбидных расстройств и тяжести те- кущего заболевания. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 197 30.10.2015 11:21:36 198 Глава 3. Основные психические заболевания 3.2.4. Эпилепсия А.С. Тиганов Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся судорожными и бессудорожными пароксизмальными расстройствами, типичными изменениями личности, вплоть до выраженного слабоумия, и возможностью развития острых и затяжных психозов на отдаленных этапах болезни. В клинической картине эпи- лепсии психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и со- матическими проявлениями. Распространенность. Эпилепсия относится к распространенным заболева- ниям. В 1995 г. М.F. Меndez привел данные о том, что в мире этим заболеванием страдают от 20 до 40 млн человек, показатель болезненности составляет 0,63%. Аналогичные показатели приводились и в материалах ВОЗ. Общее число больных в мире — 50 млн человек. В настоящее время показатели распространенности эпи- лепсии колеблются от 0,5 до 1% (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Незнанов Н.Г., Киссин М.Я., 2009). По данным статистического отчета о психиатрической помощи населению РФ за 2013 г., показатель общей заболеваемости эпилепсией с психозом и/или слабоумием составляет 38,1 (на 100 тыс. населения), а показатель первичной заболеваемости — 65,1 (на 100 тыс. населения). Классификация. Общепринятой классификации эпилепсии до сих пор нет. К числу последних систематик относят Классификацию эпилепсии Международной лиги борьбы с эпилепсией (1989) и МКБ-10. Созданию единой, унифицированной классификации эпилепсии препятствуют не только разногласия в отношении ее этиологии и патогенеза, но и крайнее разнообразие симптомов заболевания. Одни исследователи ограничиваются разделением эпилепсии на генуинную и симптома- тическую, другие выделяют типы течения болезни в зависимости от преобладания судорожных или бессудорожных пароксизмов или даже особенностей их структу- ры. Систематика эпилепсии нередко основывается на частоте и ритмичности парок- сизмов, возрасте к началу болезни (детская эпилепсия, поздняя эпилепсия), про- гредиентности (доброкачественная и злокачественная). В основе классификации нередко лежит локализация эпилептического очага, в связи с чем выделяют корко- вую, височную, диэнцефальную и другие виды эпилепсии. В систематике эпилепсии значительное место принадлежит особенностям па- роксизмов. Большинство классификаций пароксизмальных расстройств основыва- ется на клинико-феноменологическом и неврологическом (локализация эпилепти- ческого очага) принципах. Так, были построены Венская классификация, принятая Международной противоэпилептической лигой (1964), и основанная на ней Клас- сификация эпилептических пароксизмов П.М. Сараджишвили (1969) с выделением некоторых других форм. |