Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
188 Глава 3. Основные психические заболевания и собственно поздние, или инволюционные, параноиды. Диагноз «поздний (инво- люционный ) параноид» как нозологически самостоятельный возрастной психоз устанавливается в тех случаях, когда наличествуют клинические данные, отграни- чивающие его в первую очередь от шизофрении. Диагностическая оценка поздне- го параноида в рамках шизофрении не может полностью опираться на критерии, использующиеся при диагностике этого заболевания у лиц более молодого возрас- та. Как известно, диагностика шизофрении при бредовом психозе среднего возрас- та основывается на наличии в клинической картине трех критериев: симптомов «первого ранга» (по K. Schneider), прогредиентной динамики бредовых расстройств и нарастающего дефекта. При поздних параноидах очень редко наблюдаются все эти признаки. Дифференциально значимым признаком считается присутствие в кли- нической картине психоза характерных шизофренических симптомов, в частности симптомов психического автоматизма. Возникновение реактивных параноидов и всю его дальнейшую динамику определяют ситуационные и реактивные факторы. В этой группе психозов выделяется два клинических варианта, связанных с различ- ными условиями и механизмами возникновения. Один клинический вариант пред- ставляет собой патологическую форму реагирования на реально существующую конфликтную ситуацию. Второй вариант позднего реактивного параноида пред- ставляет собой индуцированный психоз. При дифференциации позднего парано- ида от реактивного психоза следует иметь в виду, что в первом случае клиническая картина в значительной степени обусловлена патологическим поведением самого больного, что нехарактерно для реактивного параноида. Галлюцинозы позднего возраста Психозы, манифестирующие в различные периоды пожилого возраста (чаще в старости), исчерпывающиеся преимущественно галлюцинаторными расстрой- ствами различной модальности — зрительными, вербальными, тактильными, обонятельными или смешанными. Все названные формы галлюцинозов объеди- няет прежде всего возраст их возникновения. По отношению к ним применимы известные клинические критерии, которые позволяют отграничивать возрастные психозы функциональной природы (инволюционные параноиды, депрессии) от поздней шизофрении и органических деструктивных процессов. Определенную роль в этом отношении играют характерные для позднего возраста неблагопри- ятные возрастные факторы, и в частности поражение периферического сенсо- риального аппарата. Диагностика. Согласно критериям МКБ-10, галлюцинозы позднего возрас- та относятся к рубрике F06.0 «Органический галлюциноз». По критериям МКБ-10 диагностика этой группы психозов основана на наличии постоянных или рециди- вирующих галлюцинаций, обычно зрительных или слуховых, появляющихся при отсутствии помраченного сознания или выраженного интеллектуального сниже- ния, а также доминирующего расстройства настроения или бредовых расстройств. Эпидемиология. По данным отечественных авторов, такие галлюцинозы зани- мают небольшое место среди других психических расстройств позднего возраста (0,1–0,5%) (Шахматов Н.Ф., 1967; Штернберг Э.Я., 1977). S. Ostling и I. Skoog (2002), изучавшие психопатологические симптомы у пожилых лиц старше 85 лет, не имею- щих признаков деменции, отметили, что показатель распространенности галлюци- наций составил 6,9%. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 188 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 189 Клинические проявления. Наиболее часто среди галлюцинозов в пожилом воз- расте встречаются вербальный и зрительный галлюцинозы (галлюцинозы Шарля Бонне). Наиболее правомерна точка зрения отечественных авторов, рассматриваю- щих галлюцинозы типа Шарля Бонне как особую форму парциального психическо- го расстройства, в генезе которого наряду с общевозрастными психическими изме- нениями существенную или даже решающую роль играет потеря слуха или зрения. Вербальный галлюциноз Шарля Бонне появляется у больных, средний возраст которых составляет около 70 лет. В начале болезни могут возникать акоазмы и фо- немы. На высоте развития психоза наблюдается поливокальный галлюциноз, харак- теризующийся истинными словесными галлюцинациями. При наплыве галлюци- наций критическое отношение к ним на некоторое время утрачивается, у больного возникают тревога и двигательное беспокойство. В остальное время болезненные расстройства воспринимаются критически. Галлюциноз усиливается в вечернее и ночное время. Изолированные зрительные галлюцинозы старости по клиническим особен- ностям и условиям возникновения в основном соответствуют галлюцинозам типа Шарля Бонне. Он развивается остро и в дальнейшем часто следует определенным закономерностям. Вначале возникают отдельные плоскостные зрительные галлю- цинации, затем их число возрастает; они становятся сценоподобными. На высоте развития галлюциноза развиваются истинные зрительные галлюцинации: множе- ственные, подвижные, нередко цветные естественных размеров или уменьшенные (лилипутские), проецирующиеся во вне. При этом больные оказываются заинтере- сованными зрителями происходящих событий. Они чаще всего понимают, что на- ходятся в болезненном состоянии, правильно оценивают галлюцинаторные образы, но при этом могут вступать в разговор с ними или же совершают действия в соот- ветствии с содержанием видимого. При наплыве зрительных галлюцинаций, осо- бенно галлюцинаторных образов, приближающихся к больным или теснящих их, на короткое время возникают тревога или страх, попытки отогнать видения. В этот период критическое отношение к галлюцинациям утрачивается. Обонятельные галлюцинозы в клинике психозов позднего возраста занима- ют особое место. В пожилом возрасте удельный вес обонятельных галлюцинаций заметно возрастает по сравнению с более ранними периодами. Изменяется общая характеристика этих нарушений и их содержание. Именно в позднем возрасте обо- нятельные галлюцинации приобретают качества, которые характеризуют их как ис- тинные галлюцинаторные расстройства. В этом возрастном периоде обонятельные галлюцинации обнаруживают преимущественную связь с тактильными галлюци- нациями, иногда до того тесную, что их бывает трудно разграничить. Чем старше возрастная группа больных психозами позднего возраста, тем чаще встречаются больные с обонятельными обманами. Обонятельные и тактильные галлюцина- ции позднего возраста представлены двумя группами психозов — органическими и функциональными. В последнем случае они чаще всего наблюдаются при бредо- вых психозах с картиной маломасштабного бреда преследования обыденного содер- жания. Группа поздних психозов, объединяемых общностью основных синдромаль- ных проявлений — преобладанием тактильного галлюциноза в сочетании с бредом одержимости (пораженности) кожными паразитами, — носит название тактильно- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 189 30.10.2015 11:21:36 190 Глава 3. Основные психические заболевания го галлюциноза, или пресенильного дерматозоидного бреда Экбома. Этот синдром в отличие от других (зрительных, вербальных и обонятельных) галлюцинозов ста- рости весьма различен по структуре. Существует мнение, что он встречается и как самостоятельное психическое расстройство позднего возраста. Тактильный галлю- циноз (дерматозоидный бред, или бред одержимости кожными паразитами) возни- кает преимущественно в возрасте 50–65 лет. Женщины заболевают в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Больные испытывают кожный зуд, ощущение жжения, укусы, уколы, боль, локализованные на лице, руках, в области заднего прохода и половых органов, которые распространяются по поверхности кожи и слизистых оболочек или под кожей. Они убеждены, что эти мучительные ощущения связаны с проникновением в соответствующие участки тела мелких паразитов (например, жучков, червей) или колющих неодушевленных предметов (песка, осколков стекла), о которых обычно даются четкие сведения (например, больные описывают их внешний вид и размер). Нередко тактильный галлюциноз сопровождается зрительными иллюзиями (на- пример, на шелушащихся участках кожи больные видят напавших на них паразитов или инородные тела, вызывающие патологические ощущения). Иногда к тактиль- ному галлюцинозу присоединяется ипохондрический или нигилистический бред. Тактильный галлюциноз часто сопровождается неуемной активностью больных, имеющей целью избавиться от воображаемого источника ощущений. Больные об- ращаются к врачам, в первую очередь к дерматологам, занимаются самолечением, беспрерывно дезинфицируют или моют «пораженные» части тела и помещение, где они проживают, многократно стирают белье. Дифференциальная диагностика. Вербальный и зрительный галлюциноз позд- него возраста необходимо дифференцировать с аналогичными состояниями, встре- чающимися при сосудистых и атрофических заболеваниях головного мозга, а также при шизофрении. Галлюцинаторные феномены при шизофрении чаще относятся к псевдогаллюцинациям, эти слуховые взаимоисключающие, комментирующие, им- перативные галлюцинации сочетаются с бредом воздействия. При атрофических и со- судистых заболеваниях головного мозга галлюциноз развивается на фоне выраженно- го нарушения когнитивного функционирования. Варианты тактильного галлюциноза соответствуют заболеванию, в рамках которого он развивается. При органических це- ребральных заболеваниях старческого возраста возможны варианты синдрома, при которых больные высказывают бред пораженности кожи неодушевленными пред- метами (песок, осколки стекла и т.п.). Тактильный галлюциноз органического генеза чаще бывает регредиентным или рецидивирующим. Синдром тактильного галлюци- ноза может возникать в структуре эндогенных депрессий. По выходе из депрессии все расстройства полностью исчезают. При шизофренических психозах (обычно мало- прогредиентных) патологические ощущения наиболее разнообразны. В этих случаях к тактильным галлюцинациям часто присоединяются сенестопатии, ипохондриче- ский, и в том числе нигилистический, бред, а иногда отдельные бредовые идеи пресле- дования. Такие шизофренические психозы, как правило, бывают затяжными. Лечение. Для лечения поздних бредовых психозов и галлюцинозов пожилого воз- раста необходимо использовать более низкие по сравнению с рекомендуемыми для среднего возраста дозы препаратов. Лечение следует начинать с минимальных доз и по- вышать их постепенно. Наращивание суточной дозы рекомендуется прекращать либо при достижении положительного терапевтического эффекта, либо при появлении Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 190 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 191 первых признаков лекарственного осложнения. Продолжительность курса терапии определяется также индивидуально. При выборе психотропных препаратов обычно рекомендуют нейролептики относительно более слабого антипсихотического действия (сонапакс, хлорпротиксен). Наряду с этим больным можно назначить на непродол- жительное время небольшие дозы нейролептиков с выраженным антипсихотическим действием (галоперидол 0,5–2 мг/сут). В случаях же повышенной предрасположенно- сти к экстрапирамидным симптомам более предпочтительно применять атипичные ан- типсихотики. Эти препараты назначают в низких дозах (клозапин от 12,5 до 25 мг/сут, рисперидон от 0,5 до 2 мг/сут, кветиапин от 50 до 300 мг/сут). Оптимальным вариантом является госпитализация больного в специализированное (гериатрическое) отделение психиатрической больницы. Уже само перемещение больного из привычной для него среды обитания, к которой «привязаны» его бредовые и галлюцинаторные расстрой- ства, как правило, становится важным терапевтическим мероприятием. Прогноз бредовых психозов и галлюцинозов позднего возраста в большин- стве случаев неблагоприятный. При активной психофармакологической терапии и гибкой тактике врача в отношении подбора препаратов и доз лекарственных средств иногда можно добиться улучшения и стабилизации состояния. В тяже- лых случаях прогноз определяется не только психическим, но и соматическим состоянием больных (нарастающая кахексия), а также последующим развитием психических расстройств, свойственных слабоумию. Диагноз бредового психоза и галлюциноза позднего возраста служит основанием для признания пациента не- трудоспособным. 3.2.3. Состояния спутанности С.И. Гаврилова Спутанность (син.: делирий, обратимая деменция, острая мозговая недостаточ- ность). Состояния спутанности, возникающие у больных пожилого возраста, которые в зарубежной литературе чаще всего обозначаются термином delirium, или confusion, остаются до сих пор во многих аспектах дискуссионной проблемой, несмотря на почти полувековую историю их выделения и изучения. Остро возникающие психо- зы, протекающие со спутанностью (confusion mentale, по J.E. Berrios), описывались в рамках экзогенно-органических психозов (Авербух Е.С., 1969) или острых состоя- ний спутанности (confusional states). В англоязычной литературе их обозначали тер- мином «острый мозговой синдром» (acute brain syndrome), а в немецкой литературе как острое состояние спутанности (acute verwisstheiszustände). Согласно МКБ-10 и DSM-IV, -V, в настоящее время термин «спутанность» упо- требляется наравне с термином «делирий». В DSM-V делирий и состояния спутан- ности включены в раздел «Нейрокогнитивные расстройства». Существуют профес- сиональные терминологические предпочтения в зависимости от специализации врача. Так, хирурги и врачи отделений интенсивной терапии предпочитают термин «делирий», тогда как в гериатрии, паллиативной медицине и психиатрии чаще упо- требляют термин «спутанность» (confusion). Синонимами также являются термины «обратимая деменция», «острая мозговая недостаточность», «острый мозговой син- дром» (Mittal T.V., Muralee S., Williamson D. et al., 2011). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 191 30.10.2015 11:21:36 192 Глава 3. Основные психические заболевания По критериям МКБ-10 делирий, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ, характеризуется остро развивающимся нарушением сознания, снижением концен- трации внимания, дезориентировкой во времени, месте, в собственной личности, нарушением непосредственного запоминания, гипо- или гипердинамией, наруше- нием цикла сон–бодрствование и выраженными колебаниями состояния в течение суток. Эпидемиология. Спутанность — одно из наиболее частых психических рас- стройств у пациентов с соматическими болезнями, особенно в пожилом и старче- ском возрасте. Распространенность спутанности варьирует в широком диапазоне в зависимости от характеристик выборки (возраст, профиль клинического отделе- ния, наличие сопутствующих заболеваний) и методов ее диагностических оценок. Частота спутанности в больнице общего профиля оценивается в диапазоне от 11 до 42% при поступлении в стационар и от 6 до 56% во время пребывания больных в стационаре; спутанность после оперативного лечения возникает у 15–62% пациен- тов, а в отделениях интенсивной терапии — в 70–87% случаев. Для диагностики спу- танности рекомендовано применение специального психодиагностического инстру- ментария: Confusion Assessment Method (CAM); Clinical Assessment of Confusion-A (CAC-A); Delirium Rating Scale (DRS). Систематизированные эпидемиологические исследования в этой области чрез- вычайно трудны для выполнения, поэтому имеющиеся данные об их распростра- ненности основываются преимущественно на обсервационных выборочных ис- следованиях. По мнению американских авторов, делирий у пожилых — наиболее острая проблема для всех учреждений здравоохранения с наибольшими показате- лями болезненности (от 10 до 30%) в стационарах общего профиля. Поскольку ча- стота делирия неуклонно растет по мере «постарения» населения, полагают, что он будет приобретать все большую значимость для системы здравоохранения. Классификация. Проблема классификации состояний спутанности остается недостаточно изученной. Зарубежные авторы типологически различают три вида спутанности: гиперактивный, гипоактивный и смешанный. Гиперактивная спу- танность характеризуется наличием возбуждения, двигательного беспокойства, подозрительности, галлюцинаций, развитием бреда. Гипоактивная спутанность определяется вялостью, сонливостью, замедлением движений. При смешанном типе симптомы гиперактивной и гипоактивной спутанности чередуются (Лебе- динский К.М., Микиртумов Б.Е., Ибрагимов Н.Ю., 2008). Частота встречаемости разных типов спутанности варьирует в различных исследованиях. Одни исследо- ватели утверждают, что чаще встречается гиперактивный тип спутанности (46,5%), реже — гипоактивный и смешанный типы (соответственно 26,2 и 22%). Другие авто- ры, напротив, отмечают преобладание смешанного и гипоактивного типов спутан- ности (54,9 и 43,5% соответственно) и реже — гипоактивного типа (1,6%) (Camus V., Gonthier R., Dubas G. et al., 2000). По мнению Д.М. Галабаевой (1973), следует выделять следующие синдромальные типы спутанности у пожилых: аментивную, галлюцинаторную, сенильноподобную. Э.Я. Штернберг (1977), описывая характерные для позднего возраста острые экзогенно-органические психозы, выделял делириозные, аментивные и смешанно- го типа психозы, указывая на их возрастные особенности в виде фрагментарности клинической картины, относительно небольшой выраженности аффекта страха Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 192 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 193 и галлюцинаторных расстройств, рудиментарности бредовых высказываний и ча- стоты амнестической дезориентировки. Английские авторы (Roth M., 1959; Mayer- Gross W., Slater E., Roth M., 1960) выделяли среди группы поздних острых психозов особые состояния, приближающиеся к клинической картине сенильной деменции, а также острые дисмнестические синдромы. Клиническая картина состояний спутанности у пожилых больных отличается синдромальным разнообразием. Наиболее часто состояния спутанности определя- ются синдромом делирия, различающимся по длительности и выраженности кли- нических проявлений в течение суток, выраженными возрастными особенностями, синдромальной незавершенностью, частотой синдромально неочерченных и «ге- терономных», т.е. синдромально недифференцированных клинических симптомов и колебаниями в уровне нарушения сознания в зависимости от тяжести соматиче- ского состояния. У пожилых больных соматического стационара |