Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз и отграничение шизофрении от других психи- ческих заболеваний основываются на характерных изменениях личности, психо- патологических особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза по- следних. Негативные расстройства, развивающиеся при шизофрении, достаточно характерны именно для этого заболевания, круг их широк: аутизм, редукция энер- гетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления «дрейфа», харак- терные расстройства мышления. При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, воз- можно развитие «аутизма наизнанку», так называемой регрессивной синтонности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило, интимных сторон жизни больного или его близких. Редукция энергетического потенциала проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности. Эмоциональная дефицитарность обнаруживает степени снижения — от некоторой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональной тупости. До- статочно характерны явления «дерева и стекла»: сочетание эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимостью в отношении собственной личности. Явления «дрейфа» характеризуются нарастающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать самостоятельные решения, управлять своими поступ- ками. Также типичны расстройства мышления, особенно его диссоциативность и разорванность, а также обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений. Диагноз шизофрении ставится как на основании изменений личности больных, так и особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Характерны усложнение Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 116 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 117 клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тяжелым, а также нарастание дефицитарных (негативных) расстройств. Последние могут возникать до манифестации болезни, а затем усили- ваться по мере течения болезненного процесса. Диагностика шизофрении, впервые возникшей в позднем возрасте, основыва- ется на общих диагностических критериях этого заболевания, однако процессы ста- рения, оказывая модифицирующее влияние на клинические проявления и течение болезни, определяют некоторые диагностические трудности. В старости может от- сутствовать тот или иной клинический критерий (симптомы «первого ранга», по K. Schneider, признаки шизофренического дефекта, прогредиентность продуктив- ных и негативных расстройств и т.п.). Повторные приступы не вызывают нарас- тания личностных изменений, а хронические бредовые расстройства не приводят к углублению личностного дефекта. В этих случаях важны анамнестические данные, свидетельствующие о наличии ранних амбулаторных признаков процесса. Вышеизложенные закономерности течения шизофрении служат основой диаг- ностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудно- стей. Но существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста в отношении своевременного распознавания болезни. Из непрерывнотекущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиент- ной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофрении с МДП, симптоматическими психозами, особен- но при экзогенной провокации эндогенных приступов; нередко бывает трудно от- граничить от экзогенных психозов фебрильные приступы. Сложности дифферен- циации малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении заключаются в том, что она может протекать с неврозоподобными, психопатоподобными и стертыми аф- фективными расстройствами. Дифференциальный диагноз малопрогредиентной шизофрении с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями строится на анализе наследственной отягощенности, особенностей преморбида и его динами- ки, структуры манифестных расстройств. Важным представляется выявление пози- тивных признаков (аффективных расстройств, галлюцинаций общего чувства, вер- бальных галлюцинаций, идей отношения, преследования и воздействия, состояния остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т.д.). В случае вялотекущей шизофрении эти расстройства могут быть рудиментарными и эпизодическими. При малопрогредиентной шизофрении нередко отмечают нехарактерные для преморбидного склада личности и несвойственные больному прежде психастени- ческие, истерические, эксплозивные и другие проявления. Следует обращать внима- ние на формирование несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адап- тации, значительные изменения характера, немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симптомов. При возникновении приступов с преобладанием аффективных расстройств необходимо проводить дифференциальный диагноз с аффективным (маниакаль- но-депрессивным) психозом, учитывая характер доманифестного периода, струк- туру приступов, наличие или отсутствие изменений личности, динамику особенно- стей личности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера, явле- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 117 30.10.2015 11:21:35 118 Глава 3. Основные психические заболевания ний психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирова- ние и нарастание изменений личности свидетельствуют об эндогенном процессе. Приступообразно протекающую шизофрению иногда следует дифференцировать от протрагированных эндоформных (промежуточных) симптоматических психо- зов, которые, в свою очередь, следует отличать от эндогенных психозов, провоци- рованных различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного пси- хоза астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений не могут рас- цениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка зрения о возможно- сти видоизменения структуры синдрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами (Жислин С.Г., 1965). Достаточно часто необходима диффе- ренциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофрения во всех случаях дебютирует в виде состояния ка- татонического возбуждения или ступора с онейроидным помрачением сознания, что для симптоматических психозов нетипично. При соматических заболеваниях возможно развитие кататонических расстройств, возникающих на поздних этапах соматических заболеваний. Смена кататонических расстройств картиной возбуж- дения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для заболеваний экзогенного характера, при которых кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выход из симптоматического психоза сопровождается выражен- ной астенией или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости, при фе- брильной шизофрении астенические расстройства отсутствуют, обратное развитие психоза сопровождается расстройствами бредового характера, рудиментарной ка- татонической симптоматикой, аффективными нарушениями. В некоторых случаях фебрильной шизофрении требуется исключение ЗНС, клиническая картина кото- рого очень близка к таковой при фебрильном приступе шизофрении. Основным критерием для дифференциации этих состояний служит наличие нейролептических расстройств, выраженная связь ЗНС с предшествующим продолжительным лече- нием нейролептиками и улучшение состояния после их отмены. Вызывает трудно- сти дифференциальный диагноз шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. Послеродовые психозы могут быть связаны с септическими процессами, их следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или аффективного за- болевания, спровоцированных беременностью и родами. Дифференциальная диаг- ностика сопряжена с трудностями, так как психозы различного генеза имеют здесь сходную клиническую картину. И все же следует отметить, что наличие делириоз- ных эпизодов и кататонических расстройств на высоте аментивного состояния сви- детельствует о симптоматическом психозе, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед. после родов, в неосложненном послеродовом периоде, диагноз симптоматического психоза сомнителен. Прогноз шизофрении основан на характере и степени прогредиентности болез- ненного процесса и содержит определенную информацию о тенденциях его разви- тия. Выделение шизофрении как раннего слабоумия основывалось на представлении о неблагоприятном течении заболевания приводящего к глубокому психическому дефекту. По мере дальнейшего изучения в связи с введением в клиническую прак- тику достаточно эффективных лечебных средств, в том числе для амбулаторного поддерживающего лечения, прежние представления об общем прогнозе и исходе Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 118 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 119 болезни изменились. Современные данные достаточно убедительно свидетельству- ют о том, что нет оснований считать прогноз при шизофрении неблагоприятным в целом. Во многих наблюдениях отмечаются практическое выздоровление и соци- альная реабилитация в отдаленном катамнезе. Наибольшее практическое значение имеет определение прогноза отдельных форм течения шизофрении. При непрерыв- нотекущей шизофрении (малопрогредиентных формах) прогноз как клинический, так и социальный наиболее благоприятен. В процессе лечения значительному, хотя и неравномерному обратному развитию подвергаются не только продуктивные расстройства, но и негативная симптоматика, которая на более ранних этапах за- болевания вызывает социальную дезадаптацию больных. В остальных случаях не- прерывнотекущей шизофрении существенное значение для оценки прогноза име- ют различия в степени прогредиентности болезненного процесса (Дружинина Т.А., 1981; Штернберг Э.Я., 1983). При параноидной шизофрении период активного раз- вития болезненного процесса ограничен во времени и его продолжительность коле- блется в зависимости от общей прогредиентности заболевания, а затем сменяется стабилизацией и последующей редукцией болезненных расстройств; всем непре- рывнотекущим вариантам шизофрении свойственна тенденция к регредиентному развитию на поздних этапах течения, т.е. улучшению прогноза. При этом на поздних этапах прогредиентной шизофрении, т.е. при признаках стабилизации и редукции патологических расстройств, высвечиваются компенсаторные возможности боль- ных, которые следует максимально использовать при ресоциализации пациентов с привлечением их к посильному труду. При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении прогноз неблагоприятен. Практически все больные с этой формой бо- лезни находятся в психиатрических больницах или психиатрических учреждениях социального обеспечения, и только некоторым из них в результате редукции и фраг- ментарности остаточных продуктивных расстройств возможна определенная ресо- циализация в больничных условиях — больные обретают способность к самообслу- живанию и ведут более упорядоченный образ жизни. Наиболее сложен прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении.Это связано с многообразием ва- риантов ее течения — сходством с непрерывнотекущей или периодической шизоф- ренией. Но нарастание негативных изменений в этих случаях, как и при непрерыв- нотекущей шизофрении, завершается в основном на ранних этапах — в молодом и среднем возрасте преобладают прогностически благоприятные тенденции к ре- гредиентному развитию. Больные в этом случае могут сохранять трудоспособность. Отдаленный прогноз не всегда соответствует первоначальному представлению о тя- жести заболевания. Благоприятным можно считать прогноз рекуррентной шизоф- рении, хотя он весьма различен в случаях одноприступных форм и форм с малым числом приступов и длительными ремиссиями, с одной стороны, и вариантов с ча- стыми приступами или при осложненном течении болезни — с другой. В настоящее время общепринято положение о том, что прогноз шизофрении в целом в большой степени определяется своевременностью начала и интенсивностью активной тера- пии в сочетании с социально-реабилитационными воздействиями. Лечение шизофрении (см. также раздел 3.5 и гл. 4)предполагает дифференци- рованный подход, обусловленный крайним разнообразием ее проявлений, разли- чиями в степени прогредиентности и стадиями ее развития. Основные принципы лечения шизофрении можно свести к следующему. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 119 30.10.2015 11:21:35 120 Глава 3. Основные психические заболевания 1. Шизофрения рассматривается как патологический процесс, при котором предполагается единство патогенеза, психопатологических проявлений, что обусловливает неоходимость применения биологических методов лечения, в первую очередь лекарственных. 2. При выборе метода лечения необходимо учитывать спектр действия психо- тропных средств, принимая во внимание и индивидуальные особенности, а также чувствительность больного к тому или иному препарату. При определении клинических показаний в каждом случае обращают внимание на психопатологическую характеристику синдромов, форму и стадию заболевания (острое или хроническое состояние, экзацербация, ремиссия, степень выраженно- сти негативных симптомов). Терапевтический эффект тесно связан с динамикой психопатологической карти- ны, что подразумевает изменение терапевтической тактики и своевременную замену препарата. Один из основных методов терапии — комплексное лечение пациентов с одновременным использованием препаратов различного клинического действия. Наряду с активной терапией, направленной на купирование того или иного пси- хопатологического состояния, широко распространена поддерживающая терапия, цель которой — сохранение и стабилизация доступного в результате терапии со- стояния; профилактическая терапия ставит своей целью предупреждение развития приступа или обострения болезни и удлинение ремиссий. Существует большое (все увеличивающееся) число психофармакологических средств, что позволяет более дифференцированно подходить к терапии ранних признаков шизофрении и пре- одолевать индивидуальную терапевтическую резистентность. 3.1.3. Вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство) А.Б. Смулевич Вялотекущая шизофрения —относительно благоприятный вариант рас- стройств шизофренического спектра — характеризуется постепенным, не дости- гающим глубины конечных состояний нарастанием негативных изменений и фор- мированием предпочтительных для шизотипического расстройства позитивных психопатологических расстройств: шизообсессивных, псевдоневротических, коэне- стезиопатических, стертых шизоаффективных. Начало учению о стертых, латентных формах шизофрении положили исследо- вания E. Bleuler (1911). Состояния, соответствующие различным вариантам вялоте- кущей шизофрении (неврозоподобная, психопатоподобная, «бедная симптомами»), в МКБ-10 выделены за пределы диагностической категории «Шизофрения» (F20), объединяющей психотические формы заболевания, и рассматриваются в рубрике «Шизотипическое расстройство» (F21) 1 . В рамках этой рубрики (в отличие от раз- дела «Шизотипическое расстройство личности» в DSM-IV, объединяющего консти- 1 В отечественной версии МКБ-10 «Психические расстройства и расстройства поведе- ния (F00–F99). Класс V МКБ-10», адаптированной для использования в РФ, в пределах ши- зотипического расстройства выделяются латентная шизофрения (F21.1), шизофренические реакции (F21.2), псевдоневротическая (неврозоподобная) (F21.3), псевдопсихопатическая (психопатоподобная) (F21.4) и «бедная симптомами» шизофрения (F21.5). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 120 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 121 туциональные аномалии) распределены психопатологические признаки эндогенной группы. Соответственно анализ пограничных, латентных форм, концептуализируе- мых в рамках расстройств шизофренического спектра, в большинстве зарубежных, а также в некоторых отечественных исследованиях (Диденко А.В., 1999; Акжиги- тов Р.Г., Волкова Н.П., 2001; Краснов В.Н., 2009) проводится в пределах шизотипиче- ского расстройства. Некоторые проявления вялотекущей шизофрении (длительный латентный этап, «латентная шизофрения») в настоящее время относят к аттенуиро- ванному (ослабленному) психотическому синдрому, который, в свою очередь, рас- сматривается вне пределов шизофрении (Carpenter W., 2009). Распространенность вялотекущей шизофрении в населении России варьиру- ет от 1,5 до 3% (в среднем — 2,92%) (Чуркин А.А. и соавт., 2000), причем соотно- шение мужчин и женщин составляет 1:1. Чаще всего признаки вялотекущей ши- зофрении обнаруживают в возрасте 18–19 и 20–39 лет (Чуркин А.А., Касимова Л.Н., 2003). Больные, у которых диагностируется вялотекущая шизофрения, составляют от 20,4 (Уланов Ю.И., 1992; Фомин Г.А., 2006) до 28,8–31,3% (Чуркин А.А., Творого- ва Н.А., 2008) от числа всех учтенных пациентов с шизофренией. Среди контингента диспансерной сети регистрируется около 25% больных вялотекущей шизофренией (Ротштейн В.Г. и соавт., 2001). Доля больных с тревожными и депрессивными рас- стройствами, формирующимися в рамках вялотекущей шизофрении, составляет, по данным М.Н. Богдан (1997), 11,7% контингента психиатрических кабинетов город- ских поликлиник. Клинические проявления вялотекущей шизофрения имеют собственную ло- гику развития: 1) длительный латентный период c последующей активизацией бо- лезни на отдаленных этапах патологического процесса; 2) неизменность определен- ных психопатологических расстройств (осевые симптомы), представляющих собой единую цепь нарушений, закономерное видоизменение которых тесно связано как с уровнем активности патологического процесса, так и с выраженностью негатив- ных изменений. Осевые симптомы — навязчивости, фобии, сверхценные образова- ния, коэнестезиопатии, астения и др. — определяют клиническую картину и перси- стируют (несмотря на смену синдромов) на всем протяжении заболевания. Систематика проявлений вялотекущей шизофрении строится с учетом димен- сионального, соответствующего современному уровню развития биологической (нейробиологической) психиатрии, подхода; при этом за основу принята дихото- мическая модель, используемая при дифференциации шизофрении на позитивную и негативную (Andreasen N.C., 1982; Carpenter W.T. et al., 1985; Crow T.J., 1985; Мо- солов С.Н., 2001; Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008; Kirkpatrick B., 2011). Зависимости, отражающие поляризацию психопатологических расстройств, отмечаются в боль- шинстве случаев вялотекущей шизофрении уже на начальных этапах процесса. Однако необходимо подчеркнуть, что дифференциация клинических признаков, сопровождающихся предпочтительным формированием позитивной либо нега- тивной симптоматики, относится не только к вялотекущей шизофрении, с самого начала манифестирующей крайними — гипертипическими — проявлениями, но и к случаям заболевания, дебютирующего смешанными симптомокомплексами. По- следние обнаруживают постепенную — на уровне преформированной (заложенной в его природе) тенденции — поляризацию клинических проявлений, реализующу- юся по мере развития болезни (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2004; Смулевич А.Б., Ильина Н.А., 2012). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 121 30.10.2015 11:21:35 |