Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации (Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983) в настоящее время рассматривается некоторыми авторами в рамках шизотипического расстройства (Махновская Л.В., 2002; Уманский А.В., 2005). Клиническая картина заболевания определяется феноменами отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихиче- ская деперсонализация). При этом деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие дифференцированные эмоции, сферу аутопсихики (ощущение собственной измененности, измененности внутреннего мира, раздвоенности свое- го «Я», умственного оскудения [Тиганов А.С., 2008]) и сопровождается снижением витальности, инициативы и активности (диссоциативный тип деперсонализации — Кафаров Т.А., 2000). В дебюте заболевания преобладают признаки невротической деперсонализа- ции — обостренное самонаблюдение, жалобы на потерю «чувственного тона», ис- чезновение яркости и четкости восприятия окружающего. При приступообразном течении болезни расстройства самосознания обычно выступают в рамках аффек- тивных фаз — тревожно-апатическая депрессия по F. Fanai (1973). Отдельные де- персонализационные симптомокомплексы (пароксизмально возникающее чувство измененности психических функций со страхом потери самоконтроля) проявляют- ся уже в структуре острых приступов тревоги (ПА), а также в рамках симптомо- комплекса тревожных руминаций (Wolfradt U., Engelmann S., 2003). При неглубоком уровне аффективных нарушений (дистимия, истероидная дисфория) преобладают парциальные анестетические расстройства: отстраненное восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта (Ильина Н.А., 1998). По мере обратного развития депрессии отмечается тенденция к редукции деперсонализационных расстройств, хотя и в ремиссии нарушения самосознания полностью не исчезают. При генерали- зации деперсонализационных расстройств в рамках затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). «Чув- ство бесчувствия» выражается прежде всего потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевно- го отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы — нет со- переживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир представляется измененным, застывшим, пустым. Явления аутопсихической деперсонализации (Воробьев В.Ю., 1971) могут достигать при этом степени полного Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 127 30.10.2015 11:21:35 128 Глава 3. Основные психические заболевания отчуждения, потери своего «Я». Больные утверждают, что их психическое «Я» по- гасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как будто не касается происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и со- знание активности «Я» (Scharfetter Ch., 1976; Stassen H.H. et al., 2007) — все поступки воспринимаются как нечто механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нарушаются сознание идентичности «Я» (Scharfetter Ch., 1976), противопоставле- ние сознания «Я» внешнему миру (Jaspers К., 1913). Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «как бы со стороны», испытывает мучительную за- висимость от окружающих. Характерны высказывания типа: «нет ничего своего», «мысли и поступки механически перенимаются у других людей», он сам «лишь ра- зыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы». Симптомы деперсонали- зации постепенно лишаются четкости, физикальности, лабильности и многообра- зия проявлений (дефектная деперсонализация по К. Haug, 1939). На первый план выступает «чувство неполноты» (Janet P., 1911), распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Больные осознают себя из- мененными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней ду- шевной тонкости. Явления дефектной деперсонализации сопровождаются иногда формированием ипохондрического развития, определяемого в связи с постоянным недовольством больных своей психической деятельностью, как моральная ипохон- дрия (Falret J., 1886). Пациенты целиком концентрируются на анализе оттенков пси- хических процессов и, несмотря на частичное восстановление адаптационных воз- можностей, всячески подчеркивают тяжесть причиненного болезнью ущерба. Они жалуются на «неудовлетворительное» качество своего мышления и других психиче- ских процессов, воспринимая собственную психику как «нарушенную», «неполно- ценную». На первый план выступает настойчивое, достигающее степени одержимо- сти стремление восстановить прежнее психическое функционирование, во что бы то ни стало побороть болезнь или не допустить ее дальнейшего прогрессирования. При этом обнаруживается готовность к испытанию психотропных средств послед- них поколений, к новым обследованиям и нетрадиционным методам лечения (Сму- левич А.Б. и соавт., 2007). При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями (Дубниц- кая Э.Б., 1978; Семке В.Я., 2008) истерическая симптоматика принимает гротескные, утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции с неадекватно- стью эмоциональных разрядов, гипертрофированная демонстративность, жеман- ность и кокетливость с чертами манерности. При этом обращает на себя внимание инертность психопатологических проявлений — продолжающиеся месяцами кон- трактуры, гиперкинезы, стойкая афония, дисфагия, писчий спазм и др. Истери- ческие расстройства (конверсионные, диссоциативные), как правило, выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими ов- ладевающими представлениями, вспышками генерализованной тревоги и сенесто- ипохондрическими симптомокомплексами. В некоторых случаях в клинической картине превалируют кататимно окрашенные овладевающие представления о «не- обыкновенной любви», идеальных взаимоотношениях с объектом экстатических привязанностей (Дубницкая Э.Б., 1979; Фильц А.О., 1988). На первый план высту- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 128 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 129 пает феномен принятия содержания собственных фантазий за действительность, реализующийся серией любовных неудач и разочарований. В клинической картине истерические расстройства постепенно уступают место психопатоподобным (лжи- вость, авантюризм, бродяжничество). При вялотекущей простой шизофрении (Наджаров Р.А., 1972) (первичном де- фект-психозе; Юдин Т.И., 1941; простой шизомании, Claude H., 1925) в детском воз- расте обнаруживаются признаки «задержанного» или «искаженного» дизонтогенеза (Лукьянова Л.Л., 1989), проявления латентного периода соответствуют дебюту не- гативной шизофрении (Andreasen N.C. et al., 1995) с медленным углублением пси- хической дефицитарности (нехватка «жизненной энергии», снижение инициативы, активности, эмоциональная нивелировка), падением успеваемости, затруднениями в усвоении школьного материала. Позитивные психопатологические расстройства рудиментарны. На первом плане расстройства анергического полюса — субступо- розные состояния (мягкая кататония, Kahlbaum K.L., 1873), аффективные нарушения с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наиболь- шим постоянством возникают депрессивные расстройства, относящиеся к кругу негативной аффективности, — апатические депрессии с бедностью симптоматики, идеаторным торможением, когнитивными расстройствами и симптомами ангедо- нии, распространяющейся на все сферы жизни (Степанов И.Л., 2004; Herbener E.S., Harrow M., 2002). По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассив- ность, ригидность, а также признаки психической несостоятельности. Все же несмо- тря на умственную утомляемость, когнитивные расстройства (жалобы на трудно- сти концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей) — дефект типа простого дефицита (Ey H., 1955, 1998), пациенты не обнаруживают признаков ре- гресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми навыками самообслуживания, ведения домашнего хозяйства и обычно способны справляться с несложными профессиональными обязанностями. Приастенической шизофрении(шизоастения — Mayer-Gross W., 1932; Ey H., 1948; Dimitriyewicz D.T., 1952; шизофреническая астения — Sass L.A., Parnas J., 2003) в случаях дебюта болезненного процесса в юношеском возрасте клиническая карти- на определяется явлениями ювенильной астенической несостоятельности (Glatzel J., Huber G., 1968; Олейчик И.В., 1997), нередко перекрывающейся с аффективными (депрессивными) расстройствами невротического уровня. На первом плане — про- грессирующее падение успеваемости, наиболее отчетливо выступающее в период экзаменационных сессий. Среди базисных симптомов, обусловливающих снижение работоспособности, выраженная умственная утомляемость, рассеянность, сниже- ние концентрации внимания. Преобладают жалобы на «нервное истощение», разби- тость, плохую память, рассеянность и трудности осмысления материала. В активном периоде заболевания формируются явления аутохтонной (не связанной с умствен- ными или физическими перегрузками) астении (Glatzel J., 1972; Соколовская Л.В., 1991), протекающей с отчуждением самосознания активности. При астении, приоб- ретающей тотальный характер, ощущение падения активности охватывает как иде- аторную, так и соматопсихическую сферу. Однако в некоторых случаях на первый план выступает физическое бессилие, приобретающее форму нарушения общего чувства тела. В клинической картине доминируют слабость, разбитость, ощущение утраты мышечного тонуса, необычной физической тяжести, «ватности» во всем теле. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 129 30.10.2015 11:21:35 130 Глава 3. Основные психические заболевания Диагноз вялотекущей шизофрении в рамках расстройств шизофренического спектра (шизотипическое расстройство) нуждается в отграничении от расстройств адаптации, патологии конституционального и невротического круга. Соответствен- но диагноз устанавливается при наличии в психопатологическом пространстве забо- леваниярасстройств негативного ряда. Проявления дефекта остаются облигатными при распознавании вялотекущей шизофрении. Наряду с негативными изменениями существенной опорой при отграничении вялотекущей шизофрении служат психо- патологические образования позитивного ряда. В качестве предпочтительных для вялотекущей шизофрении выступают обсессивный бред, навязчивые галлюцина- ции, аутохтонная астения, истерические состояния с трансформацией конверсион- ных проявлений в сенесто-ипохондрические, субкататонические, псевдогаллюцина- торные; генерализованное ТФР с растерянностью и амбитендентным ритуальным поведением, достигающее уровня «помешательства сомнений»; расстройства са- мосознания диссоциативного круга преимущественно в аутопсихической сфере, достигающие уровня дефектной деперсонализации. Процесс диагностики вялоте- кущей шизофрении требует интегрального подхода, основанного не только на от- дельных психопатологических признаках негативного и позитивного ряда, но и на совокупности всех клинических симптомов. При диагностическом анализе учиты- вают сведения о психических болезнях у родственников, особенностях преморби- да, развитии в детском, пубертатном и юношеском возрасте. Большое значение для установления природы болезненных проявлений приобретают обнаруживаемые в указанные периоды необычные или вычурные увлечения (Личко А.Е., 1985, 1989), а также постепенно нарастающие либо резкие, по типу экзистенциального криза, характерологические сдвиги с профессиональным «надломом» (Mundt Ch., 1983), изменениями всей жизненной кривой и нарушениями социальной адаптации. В отличие от невротических, связанных со стрессом и личностных расстройств, при вялотекущей шизофрении отмечаются обеднение мышления, затруднения концен- трации внимания, постепенное, связанное с падением интеллектуальной активно- сти, инициативности, плохой переносимостью обыденных стрессовых факторов снижение трудоспособности. Лечение вялотекущей шизофрениипроводят главным образом психотропны- ми средствами. Значительную роль при этом играют психосоциальные воздействия (обучение стратегиям совладания с психическими расстройствами, выполнение те- рапевтических рекомендаций, распознавание ранних проявлений рецидивов, уча- стие в реабилитационном процессе с освоением прежних социальных, в том чис- ле ролевых, функций, различные формы социальной поддержки). У большинства больных (особенно при преобладании в клинической картине неврозоподобных, ипохондрических и истерических расстройств) психофармакотерапия должна соче- таться с психотерапией. Лечение вялотекущей шизофрении проводят длительными курсами, большая часть которых приходится на амбулаторную, в том числе поддер- живающую, терапию. Учитывая, что потребность в приеме психотропных средств может сохраняться на протяжении многих лет, в целях улучшения комплайенса при подборе препаратов предусматривают минимизацию поведенческой токсичности и побочных эффектов. Среди мероприятий, направленных на предотвращение са- мовольного, противоречащего медицинским рекомендациям прекращения приема лекарств, большое значение приобретает применение психотропных средств про- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 130 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 131 лонгированного действия, обеспечивающих перманентное контролируемое пси- хофармакологическое воздействие (рисперидон конста, палиперидона пальмитат, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат). Лечебное воздействие направ- лено на купирование, с одной стороны, позитивной симптоматики, а с другой — на коррекцию негативных расстройств. Лечение начинается в продроме — при возникновении признаков высокого риска манифестации заболевания: дезорганизации процессов мышления, психопа- топодобных изменений, аффективного дисбаланса (соматизированные, сезонные, тревожные депрессии, ювенильная астеническая несостоятельность, эпизоды ге- нерализованной тревоги, деперсонализационные эпизоды, сенситивные идеи от- ношения и др.). Терапия проводится атипичными антипсихотиками, назначаемы- ми в небольших дозах, а при необходимости — в сочетании с антидепрессантами (пароксетин, флувоксамин, агомелатин). Терапию в активном периоде болезни под- бирают в зависимости от структуры психических расстройств (осевые симптомы). В случаях резистентности к психотропным средствам прибегают к интенсивной те- рапии, в частности к парентеральному (внутримышечному, внутривенно-капельно- му) введению препаратов. При вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами вы- бор терапии зависит от выраженности тревожных проявлений и структуры навяз- чивостей. В тех случаях, когда клиническая картина определяется многообразием тревожно-фобических проявлений (персистирующие ПА, полиморфные фобии, яв- ления генерализованной тревоги, тревожные опасения с картиной «помешательства сомнений», признаки стойкого фобического избегания, формирующегося по типу панагорафобии), показаны антипсихотики, а также препараты, обладающие выра- женным серотонинергическим действием (ТЦА, селективные ингибиторы обратно- го захвата серотонина — СИОЗС — пароксетин, флувоксамин, сертралин, а также препараты двойного действия — СИОЗСН — дулоксетин, венлафаксин, милна- ципран). Показания к использованию антипсихотиков при вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами шире, чем при неврозах. Лечение ан- типсихотиками может оказаться эффективным у пациентов с ОКР, резистентных к серотонинергическим антидепрессантам. Антипсихотики (атипичные — риспери- дон, оланзапин, зипрасидон, арипипразол, клозапин, а также традиционные — га- лоперидол и др.) используются при навязчивостях с бедным инсайтом (Carmin Ch., Wiegartz P.S., Wu K., 2008), при психотических навязчивостях (бредовые и галлю- цинаторные навязчивости). Лечение атипичными антипсихотиками показано при отвлеченных навязчивостях (Снежневский А.В., 1983) — бесплодном мудрствова- нии, навязчивом счете, навязчивом страхе «экстракорпоральной» угрозы — фобиях проникновения в организм вредных химических веществ, осколков стекла, иголок; мизофобии. Антипсихотики (оланзапин, рисперидон, арипипразол и др.) назначают также в случаях коморбидности навязчивостей со стойкими сенситивными идеями отношения, идеями физической или психической неполноценности, «неприятной» для окружающих. Антипсихотические препараты (трифлуоперазин, галоперидол, флупентиксол, рисполепт), используемые в небольших дозах, показаны при сочета- нии обсессивно-фобических расстройств с негативными изменениями (психопато- подобного, астенического — аутохтонная астения и других типов). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 131 30.10.2015 11:21:35 132 Глава 3. Основные психические заболевания При терапии ипохондрических состояний наиболее эффективны антипсихоти- ки последних поколений — кветиапин, амисульприд, оланзапин, рисперидон (Сму- левич А.Б., Волель Б.А., 2009), что аргументируется наличием у этих психотропных средств аффинитета к патологическим телесным сенсациям. При необходимости присоединяют препараты других классов. Транквилизаторы эффективны при пре- обладании в структуре обсессивно-фобических, истероформных и ипохондриче- ских расстройств, протекающих с превалированием соматовегетативных прояв- лений, при умеренно выраженной тревоге (Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., 2009). Для купирования ПА используют алпразолам, клоназепам, лоразепам. Препараты этого класса показаны также в тех случаях, когда клиническая картина определяется спе- цифическими изолированными фобиями (страх домашних животных, темноты, вы- соты), ограниченной (circumscripta) агорафобией с избеганием узкого круга строго фиксированных ситуаций, моносимптоматическими двигательными навязчивостя- ми (охранительные ритуалы, тики). При выявлении признаков резистентности к психотропным средствам (даже при парентеральном внутривенно-капельном их введении такая ситуация может возникнуть при стойких многолетних обсессиях с реакцией повторного контроля — мизофобии, канцерофобии, сопровождающихся ритуальными перепроверками и повторными действиями, а также при некоторых других навязчивостях и фобиях) может быть предпринята попытка проведения ЭСТ. В лечении больных вялотеку- щей шизофренией с истерическими реакциями эффективны препараты двух клас- сов — нейролептики и транквилизаторы. Наиболее резистентны к воздействию пси- хотропных средств истерические расстройства сложной структуры, протекающие с диссоциативными проявлениями и нарушениями сознания. Таким больным необ- ходима нейролептическая терапия (галоперидол, клозапин, алимемазин, сульпирид, хлорпротиксен и др.), нередко проводимая в сочетании с транквилизаторами (диа- зепам, хлордиазепоксид, феназепам и др.). При стойких истероформных псевдопси- хопатических проявлениях (гипертрофированная демонстративность, авантюризм, грубые истерические стигмы) показаны нейролептические средства (неулептил, клозапин, хлорпротиксен) в небольших дозах. При преобладании в клинической картине истерофобических и конверсионных расстройств назначают транквилиза- торы бензодиазепинового ряда, а также афобазол, обладающий анксиолитически- ми и нейропротективными свойствами (Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Рома- нов Д.В., 2006; Серединин С.Б., Воронин М.В., 2009). Если же в клинической картине преобладают признаки психической дефицитар- ности, т.е. при вялотекущей простой шизофрении, показан флупентиксол — ней- ролептик с активирующим, энергезирующим эффектом. Коррекции негативных изменений способствуют также атипичные нейролептики: рисперидон, оланзапин, арипипразол. Формирование симптомокомплекса дефектной деперсонализации (Haug К., 1939) (чувство «неполноты» эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности, утрированная рефлексия с жалобами на бедность ассоциаций, рас- плывчатость представлений и образов, отсутствие непосредственности и полноты ощущений) служит показанием к проведению комбинированной терапии. В этих случаях чаще всего используют антипсихотики (арипипразол, оланзапин, сульпи- рид) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, алпразолам, феназепам). При преобладании в клинической картине изменений анергического полюса (ослабление Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 132 30.10.2015 11:21:35 |