Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
111 этап болезни как резидуальную шизофрению. Приведенное разделение приступо- образно-прогредиентной шизофрении не является абсолютным. Это касается в пер- вую очередь взаимосвязи между расстройствами, отражающими непрерывный ха- рактер процесса, и возникающими на их фоне приступами. Известно, что на фоне дефицитарной симптоматики, напоминающей симплекс-синдром, могут развивать- ся не только сходные с психозами, наблюдаемыми при юношеской злокачественной шизофрении, приступы, но и аффективные, и аффективно-бредовые. То же самое можно наблюдать, когда расстройства представляют собой интерпретативный или паранойяльный бред. На фоне неврозоподобной симптоматики развиваются при- ступы, клиническая картина которых характеризуется галлюцинозом или острой парафренией. Иными словами, описанный тропизм определенных видов присту- пов к различным вариантам непрерывного течения не является обязательным. Анализ различных по своей психопатологической картине приступов показывает, что они имеют и существенные общие особенности. В первую очередь речь идет о неоднородности структуры приступов, что касается, в частности, диссоциации между острой картиной чувственного бреда и внешне упорядоченным поведени- ем больного, а также несоответствием отдельных симптомов друг другу. Так, экс- пансивная парафрения может сочетаться у больного с ипохондрическим бредом или мучительными сенестопатиями. Нередко отсутствует критическое отношение к пережитому приступу, несмотря на достаточную сохранность больного и отсут- ствие выраженных изменений личности. Следует также отметить прогностическую значимость различных видов приступов. К сожалению, нет критериев, которые со значительной степенью вероятности позволили бы на основании психопатологиче- ской структуры приступа высказывать прогностические соображения. Манифест- ный приступ онейроидной кататонии далеко не во всех случаях свидетельствует о рекуррентном течении шизофрении. Нередко после такого приступа, прогно- стически на первый взгляд достаточно благоприятного, могут развиваться не- свойственные рекуррентному течению выраженные изменения личности, что дает право обозначить соответствующий приступ как шуб, т.е. сдвиг в психическом состоянии больного. Вместе с этим и при приступообразно-прогредиентном тече- нии развитие приступа онейроидной кататонии может не влиять на дальнейшее течение заболевания. В отдельных случаях наблюдавшиеся в начале болезни рас- стройства, напоминающие картину симплекс-синдрома или вялого течения после одного из перенесенных приступов, могут трансформироваться в состояние с ин- терпретативным или паранойяльным бредом. И наоборот, вариация расстройств, характеризующих непрерывное течение заболевания, не всегда сопровождается из- менением характера приступов. Возрастные особенности шизофрении отражают рольодного из наиболее су- щественных факторов, оказывающих значительное воздействие на клиническую специфику и течение шизофрении. Современными исследованиями установлено, что роль возраста особенно велика в периоды биологических сдвигов в организме больного, к которым относятся прежде всего детский, пубертатный возраст и пе- риод инволюции (Сухарева Г.Е., 1959; Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., Вроно М.Ш., 1969). Особенности проявлений и течения шизофрении весьма отчетливы в начале заболевания в крайние периоды онтогенеза, т.е. в детском и позднем возрасте, когда влияние возрастного фактора особенно выражено. В юношеском возрасте развива- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 111 30.10.2015 11:21:35 112 Глава 3. Основные психические заболевания ется непрерывнотекущая юношеская злокачественная шизофрения. Обращает на себя внимание тот факт, что возникающие в юношеском возрасте психозы имеют общие психопатологические особенности, проявляющиеся крайне полиморфной симптоматикой, в связи с чем психозы, наблюдавшиеся при рекуррентном и при- ступообразно-прогредиентном течении в юношеском возрасте сходны с психозами, возникающими при гебефренической форме юношеской злокачественной шизо- френии. Кроме того, как правило, в рамках приступообразно-прогредиентной ши- зофрении возникают виды психозов, свойственные именно этой возрастной груп- пе. Атипичные юношеские психозы отличаются быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Преобладают кататонические расстройства, ониризм, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации, галлюцинации воображения. На этом этапе гебоидные, дисморфофобические, псевдопсихастенические расстрой- ства и явления метафизической интоксикации выступают в своем наиболее завер- шенном виде. В течение многих лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болезненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатологических признаков и даже с пе- риодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аф- фективного регистров расстройств. Затяжные атипичные пубертатные приступы следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе ко- торых при доминирующей роли механизмов пубертатного криза большое значе- ние отводят конституционально-генетическим факторам. Ввиду возможности зна- чительной компенсации состояния больных по миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациентов (перевод на инвалидность, ограничение для поступле- ния в вуз, отчисление из вуза и др.). Возможности высокого уровня компенсации при этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсуждения со- циальных аспектов их клинической диагностики, поскольку такие пациенты в соци- альном отношении не должны подходить под общую группу больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными формами. Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают так- же следующие разновидности: гебоидный, с синдромом юношеской интоксикации, с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами. Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском воз- расте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличе- нием и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием влечений, приводящих к противоречащему общеприня- тым нормам поведению и выраженной социальной дезадаптации (Пантелеева Г.П., 1973, 1986). Превалируют преувеличенно скептическое отношение к окружающе- му, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к ори- гинальности, фарсу. В поведении доминируют безделье, отрыв от общих со свер- стниками интересов, односторонние увлечения, например современной музыкой, при этом пациенты равнодушно реагируют даже на смерть близких. В клинической картине характерны повышенная раздражительность, грубость и неуживчивость. Больные перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 112 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 113 в ненужные пререкания, выявляется неадекватная гневливость, нередко сопрово- ждающаяся агрессией, резко падает работоспособность. Одновременно развивают- ся атипичные, стертые БАР в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заниматься или гипоманиакальные состояния с эпизодами грубого и конфликтного поведения. Далее формируется гебоидное состояние. Происходит психопатоподобное оформление пубертатных расстройств. Поведение больных поражает грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность сочетаются с бес- смысленной оппозицией и тотальным негативизмом. Уродливая и карикатурная форма одежды отличается эксцентричностью и определяет вычурность внешне- го вида и поведения в целом. Нередко преобладает негативистическое отношение к близким родственникам с немотивированными враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощрен- ной жестокостью. Раздражительность нередко сопровождается гротескными, одно- образными истерическими реакциями с яростью и агрессией. Большинство боль- ных из-за резкого снижения успеваемости оставляют учебу, ведут праздный образ жизни; уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонарушения, вступают в различные религиозные секты. Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Об истинной выраженности изменений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофреническая» окраска поведения боль- ных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебоидного состояния выраженные шизоидные особен- ности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративности, симптомы патологического фантазирования — с чертами ригидности, реакциями повышенной возбудимости и аффективная неустойчивость — с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения — с расстройствами психасте- нического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисморфофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопатиями, неоформленными иде- ями отношения. На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодиче- ски возникают подозрительность, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, ми- стическим проникновением, способностью угадывать чужие мысли, с эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлени- ями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудиментарный ха- рактер. У многих больных может спонтанно наступить улучшение психического со- стояния. В эти периоды больные становятся такими же «как прежде». Наверстывая запущенное, они начинают учиться или работать. Нередко создается впечатление, что признаки эмоциональных нарушений исчезают, однако состояние затем вновь изменяется и гебоидные расстройства прежней психопатологической структуры возвращаются. Постепенно наступает обратное развитие и, наконец, выраженность гебоидных расстройств уменьшается, сглаживаются поведенческие нарушения, не- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 113 30.10.2015 11:21:35 114 Глава 3. Основные психические заболевания мотивированная неприязнь к родственникам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность увлечений и интересов. Значительно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алко- гольных, наркотических и сексуальных эксцессах. Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать какой-либо профессией. По мере редуцирования ге- боидных нарушений становится возможным оценить изменения личности, кото- рые, как правило, ограничиваются лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. Таким образом, четвертый этап — это становление стойкой ремиссии. Собственно мета- физическое содержание идеаторной деятельности больных, определившее название синдрома, отличается значительным разнообразием. Одни пациенты действитель- но посвящают себя поиску метафизических или философских «истин», другие же одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг мировоззрения; третьи тратят много времени и энергии на ре- шение неразрешимых математических или физических задач; четвертые обраща- ются к христианству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект. Нередко больные заимствуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несокрушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего оказываются религиозные взгля- ды, пара психология, оккультизм. Аффективные расстройства придают клинической картине особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся во- просами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или принимают взгляды «нигилистов», «лишних людей». В периоды обострения со- стояния «одержимость» больных достигает уровня так называемого сверхценного бреда. Одновременно отмечаются многочисленные (хотя и эпизодические) субпси- хотические симптомы. Характерными являются извращение ритма сна — бессонни- ца, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соот- ветствующие содержанию метафизической интоксикации. Активный этап болезни с доминированием признака метафизической интоксикации, так же как при гебоид- ных состояниях, ограничен периодом юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное редуцирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация личностных изменений. Сохраняющиеся сверхценные образования оказывают влияние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще все- го становясь содержанием их профессиональной деятельности. Этих больных в по- следующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктив- ности. Приступ с дисморфофобическими и психоастеноподобными расстройствами определяется понятием дисморфофобии — болезненного расстройства с домини- рованием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисмор- фофобия, как указывается многими исследователями на основе эпидемиологиче- ских данных, является симптомокомплексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском возрасте и представляющим одну из сторон пубертат- ных кризов. Нередко сочетание дисморфофобии с психическим расстройством со- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 114 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 115 провождается развитием несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и на- пряжения на людях, обостренной рефлексии, чувства измененности своей личности и отстранения от реального («потеря чувства реального» [Janet P., 1911]), приводя- щих к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифестации данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалиру- ет дисморфофобия, в других — психастеноподобные расстройства. Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15–18 лет. Наряду с беспокойством по пово- ду лишней массы тела, наличия юношеских угрей пациентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т.п. Резко меня- ется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. Занимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала — симптом «зеркала». Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередки аффективные реакции с истерическими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостат- ка приобретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду; в других — дисморфофобия остается монотематичной: депрессивный аффект опре- деляется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерас- тают в некорригируемую систему убеждений, приближающуюся к паранойяльному бреду. У этих больных нередко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством открыто издеваются. По миновании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профес- сионального уровня, хотя в некоторых случаях отмечаются малая инициативность и продуктивность, а также явления психического и физического ювениализма. Характер и степень выраженности шизофренического дефекта определяют- ся негативными расстройствами , степень которых связана с темпом прогреди- ентности заболевания и особенностями патологического процесса. Преобладание в состоянии больного псевдоорганических расстройств, наблюдаемых при детской и юношеской шизофрении, принято считать наиболее тяжелыми проявлениями де- фекта, в то время как астенические и шизоидные изменения личности оказываются следствием медленного развития болезненного процесса. Отчетливые негативные изменения чаще возникают у лиц с умственным недо- развитием, патохарактерологическими особенностями, а также низким уровнем образования, отсутствием профессиональных навыков и интересов. Наряду с псев- доорганическим типом дефекта выделяют и дефект, характеризующийся психопа- топодобными расстройствами, суть которых сводится к гипертрофии отдельных свойств личности, странностям и нелепостям поведения. Видоизменение психопато- подобных расстройств выражается не только в нивелировке и искажении отдельных черт характера, но и сопровождается тотальной перестройкой структуры личности пациента. Негативные изменения при шизофрении отличаются стационарностью, однако иногда наблюдается их динамика и даже тенденция к обратному развитию, что имеет место при шизофрении с преобладанием астенического дефекта. Возмож- но также обратное развитие дефекта при затухании активных проявлений болезни в период, предшествующий консолидации дефекта (Мелихов Д.Е., 1981). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 115 30.10.2015 11:21:35 116 Глава 3. Основные психические заболевания Систематика шизофрении, основанная на выделении основных форм течения, адекватна и для шизофрении, развивающейся в позднем возрасте. Среди форм не- прерывнотекущей шизофрении преобладает параноидная шизофрения, в то время как вялотекущая встречается крайне редко. Отмечают следующие особенности: паранойяльные состояния, развивающиеся при параноидной шизофрении, от- личаются малым масштабом бредовых идей и конкретностью бредовой фабулой, бред ущерба является характерной особенностью поздней параноидной шизофре- нии. В структуре синдрома Кандинского–Клерамбо наряду с вербальными галлю- цинациями могут иметь место обонятельные и тактильные галлюцинации. При парафренных состояниях фантастический бред сочетается с тематикой мелкомас- штабного содержания. В позднем возрасте определенные трудности возникают при дифференциации рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении. При аффективно-бредовых приступах в депрессии, как правило, присутствуют тре- вога и мрачный однообразный аффект, в маниях гневливость и раздражительность или благодушно эйфорический аффект. Характерно сочетание эротического и пер- секуторного бреда. При приступообразно-прогредиентной шизофрении возможно развитие приступов с паранойяльными расстройствами, синдромом Кандинского– Клерамбо, наиболее характерные виды бреда — бред материального и морального ущерба, эротический бред, бред ревности. Негативные изменения нарастают мед- ленно, преобладают психопатоподобные расстройства, возможно углубление харак- терологических черт пациента. |