Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
122 Глава 3. Основные психические заболевания Формирование клинических симптомов вялотекущей шизофрении, протека- ющих с преобладанием позитивных расстройств, происходит путем усложнения определяющих дебют заболевания психопатологических образований погранично- го уровня за счет расстройств более тяжелых регистров (обсессивно-компульсив- ные — идеообсессивные, обсессивно-бредовые; истерические — истерокататония; соматоформные/органоневротические расстройства — сенестезии, сенестопатии и др.). Формирование вариантов негативной шизофрении (бедная симптомами — вялотекущая простая шизофрения, коэнестезиопатическая шизофрения, вялоте- кущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств) сопровождается упрощением клинической картины с редукцией изначально фрагментарных пози- тивных симптомокомплексов. Вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами (об- сессивная шизофрения — Hollander E., Wong C.M., 1955; обсессивно-компульсив- ный субкласс шизофрении — Tibbo Ph., Warneke L., 1999; обсессивно-компуль- сивная шизофрения — Hwang M.Y., Morgan J.E., Losconzcy M.F., 2000; Hwang M.Y., Bermanzohn P.C., Opler L.A., 2005) представлена широким кругом шизообсессивных расстройств, включающих рудиментарные проявления более тяжелых (по отно- шению к обсессивно-фобическим расстройствам) психопатологических регистров (идеообсессивные расстройства — Корсаков С.С., 1913; Krafft -Ebing K., 1879). Среди таких проявлений — ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация, усложня- ющая картину ПА, или магическое мышление, ассоциированное с феноменом «при- нятия невероятного за действительное» (Jaspers К., 1923). В спектре шизообсессив- ных расстройств нередко реализуются иллюзии загрязнения в сочетании со страхом физического или морального «осквернения» (Rozin P., Fallon A., 1987), а также с на- вязчивостями повторного контроля 1 . Агорафобию могут сопровождать коморбид- ные псевдопсихопатические расстройства; социофобию — сенситивные идеи отно- шения, бредоподобные фантазии, неразвернутые идеи отношения и преследования; мизофобию — сенестопатии; компульсивные расстройства постепенно замещаются кататоническими стереотипиями. Картина шизообсессивных расстройств может включать обсессии с бедным инсайтом (Carmin Ch., Wiegartz P.S., Wu K., 2008), отличительной особенностью которых является нестабильность критического отношения к навязчивостям, ком- пульсиям и ритуалам. Вследствие снижения критики возникают некорригируемая убежденность в реальности навязчивых опасений и страхов и неспособность про- тивостоять ритуалам. По существу, навязчивости с бедным инсайтом представляют более сложные (нежели навязчивости с дефицитом критики) психопатологические образования. В некоторых исследованиях такие симптомокомплексы рассматриваются как сме- 1 Навязчивости повторного контроля в контексте «принятия невероятного за действи- тельное» приобретают черты навязчивых представлений, приобретающих на высоте состоя- ния интрузивный характер. Их содержание — идеи неумышленного нанесения тяжкого вреда окружающим, сомнения в совершении насилия или убийства (при случайном столкновении с прохожими, управлении автомобилем). Поведение при обсессиях с «принятием невероят- ного за действительное» приобретает нелепый характер, сопровождается многократными перепроверками с возвратом на место «преступления». Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 122 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 123 шанные обсессивно-бредовые, или «незавершенные параноидные», феномены — предшественники развернутых бредовых состояний, выступающих в рамках па- раноидной шизофрении. Однако, как показали исследования Ю.Б. Загородновой и Е.В. Колюцкой (2009), эти клинические образования не относятся к «гибридным» симптомокомплексам (Hwang M.Y. et al., 2005), но выступают в форме самостоятель- ных психопатологических феноменов, отличных как от обсессивно-компульсивных, так и от развернутых, подверженных дальнейшей эволюции бредовых расстройств. В круг этих расстройств включены бредовые и галлюцинаторные навязчивости (на- вязчивые галлюцинации) (Seglas J., 1892; Скляр Н.И., 1907, 1908; Загороднова Ю.Б., Колюцкая Е.В., 2009). Среди псевдоневротических проявлений тревожно-фобического ряда чаще всего доминируют ПА. Отличительная особенность динамики ПА, выступающих в рамках вялотекущей шизофрении (на нее указывал еще Ю.В. Каннабих, 1935), — внезапность манифестации и персистирующее течение в дальнейшем. При этом обращает на себя внимание атипия ПА, протекающих с явлениями диссоциации и расстройством самосознания, страхом потери контроля над собой, сумасшествия, танатофобией, генерализованной тревогой. В других случаях в качестве одного из наиболее характерных признаков высту- пает стремительное присоединение генерализованной тревоги либо быстрое на- растание избегающего поведения с неуклонным присоединением агорафобии. При этом возможна трансформация отдельных страхов, присущих агорафобии (фобии открытых пространств или транспорта), в панагорафобию, когда избегающее по- ведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи (Колюцкая Е.В., Гушан- ский И.Э., 1998). Среди других фобий в ряду псевдоневротических расстройств, предпочтитель- ных для рассматриваемого варианта вялотекущей шизофрении, страх внешней («экстракорпоральной») угрозы: проникновения в организм разнообразных вредо- носных агентов — ядовитых веществ, опасных субстанций (асбест, радиоактивное излучение и др.), острых предметов (иголки, осколки стекла и др.), способных нару- шить физическое здоровье и социальное функционирование. Как и агорафобия, фо- бии внешней угрозы сопровождаются защитными действиями — ритуалами «очи- щения» (сложные, иногда длящиеся часами манипуляции с тщательной обработкой или даже дезинфекцией одежды, жилья). В некоторых, наиболее тяжелых случаях ритуалы, предотвращающие контакты с опасными или загрязненными предметами, принимают форму аутоагрессивного поведения. Такого рода контранксиозные ри- туалы приобретают все более вычурный характер, постепенно занимают ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а ино- гда приводят к полной изоляции от общества. Избегая потенциальной опасности (взаимодействия с «вредоносными» веществами), пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дома, отдаляются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в безопасности лишь в пределах собственной комнаты. Навязчивости при вялотекущей шизофрении быстро утрачивают прежнюю аф- фективную окраску, приобретают черты инертности и однообразия. Их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической по- нятности. При этом наблюдаются отвлеченные навязчивости (Снежневский А.В., Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 123 30.10.2015 11:21:35 124 Глава 3. Основные психические заболевания 1983) по типу экзистенциальных страхов, бесплодного навязчивого мудрствования с многократно повторяющимися попытками раскрыть смысл того или иного поня- тия, найти ответ на неразрешимый вопрос. Вместе с тем обнаруживается тенден- ция к систематизации навязчивостей, «группировке» вокруг первичной обсессии. В частности, компульсивные расстройства на поздних этапах сближаются с мотор- ными стереотипиями (Stein D. et al., 1998) и сопровождаются в части случаев само- повреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, перетягивание горла). Эти особенности обсессивных расстройств при вялотекущей шизофре- нии отличают их от обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), выделяемых в МКБ-10 в качестве самостоятельной категории. На завершающих этапах заболевания на первый план выступают ритуалы в форме моторного перфекционизма (Железнова М.В., 2008). Компульсивное рас- стройство проявляется многократными повторениями совершаемых в определен- ной последовательности действий, представляющих рутинные бытовые операции (гигие нические процедуры, смена одежды, нанесение макияжа и др.). В качестве особого, подчас многочасового церемониала, имеющего конечной целью удовлет- воренность правильной последовательностью действий, становится расположение предметов на письменном столе или книжной полке (по цвету или размеру печат- ных изданий, дисков и др.) с соблюдением полной симметрии. Особое место занимают обсессивно-фобические расстройства, формирующие- ся у больных вялотекущей шизофренией в рамках экзацербаций — затяжных (от не- скольких месяцев до нескольких лет) тревожно-аффективных приступов. В струк- туре ТФР, определяющих манифестацию приступа, превалируют ПА. В некоторых случаях наблюдаются острые пароксизмы фобий, для которых характерна абсо- лютная немотивированность, отвлеченность, подчас метафизичность содержания (Insel Т.К., Akiskal H.S., 1986). В клинической картине обсессивных фаз превалируют фобии контрастного содержания — страх потери контроля над собственными поступками или сума- сшествия, опасения совершить антисоциальный либо аутоагрессивный посту- пок — убийство или самоубийство (ударить ножом, выбросить с балкона ребенка, повеситься, выпрыгнуть из окна) (Стась С.Ю., 2008). Суицидо- и гомицидофобии сопровождаются, как правило, яркими образными представлениями трагических сцен, которые могут последовать в случае реализации тревожных опасений. Навяз- чивости, формирующиеся либо обостряющиеся в рамках тревожно-аффективных приступов, могут протекать по типу «помешательства сомнений» — folie du doute (Legrand du Saulle H., 1875; Волель Б.А., 2003). На фоне генерализованной тревоги с бессонницей и идеаторным возбуждением манифестируют навязчивые сомне- ния — конкурирующие представления, относящиеся к целесообразности уже совер- шенных, а при нарастании остроты состояния и планируемых в будущем поступков. Навязчивые сомнения сопровождаются антагонистическими, достигающими уров- ня амбивалентности тенденциями. При приступах, протекающих с преобладанием аффективных (депрессивных) расстройств, на первый план выступают навязчивые идеи самообвинения, собственного несовершенства, невыполненного долга, прини- мающие форму тревожных руминаций (Читлова В.В., 2013); в контексте последних реализуется многократный пересмотр как прежних поступков, получающих нега- тивную оценку, так и возможных ошибочных действий в будущем. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 124 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 125 Вялотекущая ипохондрическая шизофрения в качестве отдельной клиниче- ской формы, ограниченной симптомокомплексом небредовой ипохондрии, впервые выделена M. Bornstein (1928). На современном уровне знаний ипохондрические со- стояния рассматриваемого круга концептуализируются в рамках шизотипическо- го расстройства (Handset P., Parnas J., 2005; Серебрякова Е.В., 2007). Клиническая картина небредовой ипохондрии складывается из сенсопатий (коэнестезиопатий) и ТФР ипохондрического содержания, формирующихся при явлениях ипохондри- чески стигматизированного поведения (частые обращения за врачебной помощью, самощажение, чрезмерное потребление медицинских ресурсов, оздоровительные мероприятия). В связи с соматической окраской психопатологических расстройств, а также органоневротическими симптомокомплексами, доминирующими в ряду проявлений вялотекущей шизофрении (ощущение тяжести в эпигастрии, сход- ное с симптоматикой заболеваний желудочно-кишечного тракта, боли в пояснице, имитирующие обострения радикулита, стреляющие боли в позвоночнике, напо- минающие проявления остеохондроза, и др.), пациенты неоднократно обращают- ся в учреждения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям («медицинская одиссея» по Reckel K., 1978) и направляются к психиатру лишь спустя 3–4 года. С учетом психопатологической гетерогенности ипохондрической симпто- матики представляется возможным выделение двух типов вялотекущей ипохон- дрической шизофрении — коэнестезиопатического и тревожно-ипохондрического (Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2009). Коэнестезиопатическая шизофрения. Клиническая картина определяется пер- систирующими телесными сенсациями — сенестезиями, идиопатическими алгия- ми, сенестопатиями (Bonhoeff er K., 1941; Huber G., 1957; Kato S., Ishiguro T., 1997; Kobayashi T., Kato S., 2004; Prokudin V., 2008; Лобова Л.П., 1962; Королева Е.Н., 1965; Смулевич А.Б., 2005), выступающими в сочетании с астеническими расстройства- ми (Волель Б.А., Серебрякова Е.В., 2006). В качестве «базисных», облигатных для ипохондрической шизофрении выступают сенестетические расстройства (Huber G., 1974): чувство «легкости» собственного тела, полета, падения, проваливания, вне- запной мышечной пустоты, напряжения или спазма. К коэнестопатическому ва- рианту шизофрении (шизотипического расстройства) относится ограниченная (circumscripta) ипохондрия (Bonhoeff er K., 1941; Смулевич А.Б., 1987), представлен- ная телесными сенсациями круга идиопатических алгий. Болевые феномены носят изолированный характер и чаще всего локализуются в недоступных непосредствен- ному наблюдению частях тела (брюшная полость, малый таз и др.). Ипохондриче- ская одержимость болями сочетается с односторонней активностью, направленной на устранение «телесного страдания» обычно путем оперативных вмешательств («жажда операций», по K. Bonhoeff er, 1941). В ряду телесных сенсаций выступают также эссенциальные сенестопатии (Dupré E., Camus P., 1907; Басов А.М., 1981) — патологические ощущения, лишен- ные сходства с признаками соматической болезни, «гетерономными» нормальной телесной перцепции (Glatzel J., 1969): необычные «странные» сенсации (чувство «прокалывания», «жжения», болезненного «прохождения волн»), лишенные точной формально-пространственной проекции, с трудом поддающиеся описанию. В неко- торых случаях сенестопатии ограничены определенным участком тела (Okubo T. et al., 2005): областью головы, груди, живота, конечностей («туманность» внутри голо- вы, «бурление» в кишечнике, ощущение «холода» в конечностях и др.). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 125 30.10.2015 11:21:35 126 Глава 3. Основные психические заболевания Телесные сенсации возникают спонтанно либо в зависимости от определенного положения тела, физиологических или моторных функций. В большинстве случаев патологические ощущения принимают персистирующий характер, в других наблю- дениях — возникают эпизодически (хронические, или пароксизмальные, сенестопа- тии по И.Р. Эглитису, 1977). Тревожно-ипохондрическая шизофрения. На первый план в пределах осевой тре- вожно-фобической симптоматики (в противоположность коэнестезиопатической ипохондрии) выступают ипохондрические страхи, нозофобии и тревожные опасе- ния, а также соматизированная тревога с вегетативными кризами, достигающими уровня ПА. Начальные признаки тревожно-ипохондрической (в отличие от коэне- стезиопатической) шизофрении приходятся в большинстве случаев не на молодой, а на средний возраст. Психопатологические проявления продромального этапа ха- рактеризуются усугублением черт проприоцептивного диатеза (психогенно прово- цированные транзиторные тревожно-ипохондрические реакции). Манифестация психопатологических проявлений при тревожно-ипохондриче- ской шизофрении происходит либо внезапно в виде острой вспышки — «ипохон- дрический припадок» (hypochondrische Anfall) по R. Wollenberg (1904), либо путем медленного формирования ипохондрической симптоматики. Острый дебют ипо- хондрии реализуется в рамках ПА (Bystritsky A. et al., 2001; Консторум С.И. и со- авт., 1935, 1939; Герцберг М.О., 1937; Колюцкая Е.В., 2001; Романов Д.В., 2008) (их продолжительность от 10–20 мин до 1–3 сут), а в ряде случаев — в структуре экзи- стенциального криза (Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007). К облигатным психопа- тологическим признакам экзистенциального криза, знаменующим дебют небредо- вой ипохондрии, относится флотирующая тревога, сопровождающаяся ощущением угрозы существованию, катастрофы, «обрушившей» душевную жизнь или сомати- ческое благополучие. Пароксизм протекает c «панической растерянностью», стра- хом потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти, явлениями алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации, с расстройствами самосознания, глубина которых варьирует в широких пределах: от невротического — страх поте- ри самоконтроля, диспсихофобия (Смулевич А.Б. и соавт., 2007) до психотического уровня (вторгающаяся в сознание «интрузивная» тревога) (Колюцкая Е.В., 2001). В этих случаях больные указывают не только день, но и час начала болезни (Консто- рум С.И. и соавт., 1935). Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными телесными сенсациями, веге- тативными кризами, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, настойчиво «атакуют» врачей, умоляют о по- мощи. При дебюте с постепенным (от 2–3 лет) нарастанием ипохондрической симпто- матики в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманент- ный страх надвигающейся соматической катастрофы. Тревожно-ипохондрические нарушения (ПА, агорафобия, нозофобии) достигают уровня нозомании (Ива- нов Н.В., 1970; Брагин Р.Б., 1979; Серебрякова Е.В., 2007). Малейшее изменение само- чувствия сопровождается экзацербацией ипохондрических фобий (танато-, канце- ро-, кардио- и инсультофобии). Повышение температуры до субфебрильных цифр немедленно связывается в сознании больного с угрозой сепсиса, бледность — с за- ражением СПИДом, выделения из носа, в которых «появились прожилки крови», — Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 126 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 127 с опухолью мозга и т.д. На первом плане — рефлексия, постоянный анализ болезнен- ных ощущений, сопряженные с явлениями медицинской аддикции (doctor shopping, по P. Fink, 2004): обсессивное стремление к обследованиям с привлечением широ- кого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля (Tyrer P. et al., 1990; Starcevic V., Lipsitt D.R., 2001), обращению к новым диагностическим и лечебным методикам. В попытках установить «истин- ную причину» страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что ино- гда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты. Разубеждения врачей служат лишь подтверждением худших предположений относительно тяжести, не- обычности, нераспознанности заболевания с формированием убежденности в «бес- силии» официальной медицины. |