Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Лечение аффективного психоза, выбор конкретного метода терапевтического вмешательства определяется верификацией диагноза аффективного психоза как но- зологической единицы, типом полярности аффекта в его динамике (монополярный/ биполярный), этапом заболевания (фаза, интермиссия/ремиссия), особенностями течения (интермиттирующее, умноженными по числу фазами, континуальное, за- тяжными фазами и др.), полюсом аффекта в данной фазе (депрессивный, маниа- кальный), степенью тяжести и типом аффективного синдрома, характеризующего психопатологическую картину конкретной аффективной фазы, а также возрастны- ми особенностями проявлений и течения аффективного психоза. При рекоменда- ции тех или иных методов лечения, помимо клинических особенностей аффектив- ного психоза у данного больного учитываются механизм и спектр клинического действия каждого из методов терапии, суточная доза лекарства, лекарственная фор- ма, путь введения, возможные побочные действия и осложнения, индивидуальная чувствительность к ним (особенно, если в анамнезе больного уже есть указания на эффективность используемых методов лечения). Различают методы активной терапии, направленной на купирование симптомов болезни на этапе фаз с учетом их клинических особенностей, и профилактической (превентивной) терапии, цель которых — удлинение достигнутых интермиссий/ ремиссий и предупреждение рецидивов фаз. При лечении аффективного психоза используют преимущественно методы биологической терапии — медикаментозной (психофармакотерапия) и электросудорожной терапии (ЭСТ). Как дополнитель- ную, особенно в период интермиссий/ремиссий, применяют психотерапию, она на- правлена преимущественно на коррекцию личностных установок пациента, влия- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 84 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 85 ющих на характер его поведения, взаимоотношений в обществе и на особенности реагирования на окружающее. При медикаментозном лечении депрессий применяют антидепрессанты: трициклические, тетрациклические, а также селективные ингибиторы обратно- го захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). В последние годы получил распространение мелатонинергический агонист вальдоксан. В зависимости от преобладающих компонентов в картине депрессии (тоскливого, тревожного, ади- намического) выбор падает на использование препаратов тимолептического свой- ства с учетом преимущественного анксиолитического (и гипнотического) (ами- триптилин, феварин, сертралин, ремерон, вальдоксан) или же стимулирующего (мелипрамин, анафранил, флуоксетин, ципралекс) влияния в спектре их антиде- прессивного действия. При синдромальном полиморфизме в структуре эндогенной депрессии предпо- чтение отдается антидепрессантам так называемого балансирующего, или универ- сального, действия (людиомил, вивалан, пиразидол, пароксетин, циталопрам, миан- серин, флувоксамин, симбалта, велаксин). Недостаточный гипнотический эффект антидепрессантов достигается сочетанием их с транквилизаторами гипнотического действия (феназепам, реланиум), с гипнотиками (имован) или с малыми нейролеп- тиками (сонапакс, хлорпротиксен, тералиджен). При назначении антидепрессантов следует дифференцированно подходить к выбору суточной дозы, которая в зависи- мости от тяжести депрессии может варьировать. К методам интенсификации эффекта лечения депрессии может быть отнесено внутривенно-капельное введение антидепрессантов — амитриптилина, мелипра- мина, анафранила, людиомила. При таком пути введения может меняться спектр антидепрессивной активности некоторых лекарств по сравнению с их пероральной таблетированной формой, например у антидепрессантов мелипрамина и анафра- нила при переходе на внутривенно-капельное введение тимостимулирующий эф- фект как бы нивелируется и начинает преобладать тимоанксиолитическое действие. Для оптимизации терапевтического эффекта антидепрессантов дополнительно к ним назначают ноотроп-биостимулятор церебролизин внутривенно капельно по 10 и 20 мл № 10, особенно при лечении апатико-адинамических депрессий. Доста- точно эффективно сочетание медикаментозной терапии с иглорефлексотерапией и методами акупунктурного кратковременного воздействия; используют лазерное облучение крови, метод циклической транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) — эти методы особенно эффективны при лечении затяжных тоскливых, апа- тико-адинамических и деперсонализационных депрессий, в том числе при терапев- тической резистентности к традиционным антидепрессантам. При монополярном депрессивном психозе, когда в психопатологической карти- не преобладают атипичные депрессивные синдромы со значительной представлен- ностью психогенных переживаний, а также истероформных, тревожно-фобических, сенесто-ипохондрических проявлений, наряду с предпочтительным назначением атипичных антидепрессантов с седативной и балансирующей направленностью дей- ствия, требуются методы интенсификации антидепрессивной терапии, в частности сочетание антидепрессантов с малыми нейролептиками (сонапакс, хлорпротиксен, тералиджен) или с типичными и атипичными нейролептиками в малых дозах (сте- лазин, оланзапин, флюанксол, сероквель, арипипразол). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 85 30.10.2015 11:21:34 86 Глава 3. Основные психические заболевания В рамках БАР, где структура депрессивных синдромов носит более типичный эндогенный характер, приближаясь к классической меланхолии, бредовой депрес- сии (с идеями самообвинения) или астеноадинамической депрессии, положитель- ный терапевтический эффект отмечен от применения больших суточных доз три- циклических и тетрациклических антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина, анафранила, людиомила). Следует, однако, иметь в виду, что использование анти- депрессантов мощного психотропного действия при биполярной депрессии может привести к инверсии фазы в гипоманиакальную или маниакальную с последующим переходом к быстрым циклам или континуальному течению психоза. Поэтому при биполярной депрессии рекомендуется отдавать предпочтение атипичным антиде- прессантам балансирующего действия (пароксетин, симбалта, эсциталопрам, флу- воксамин, вальдоксан, велаксин). При недостаточной эффективности антидепрес- сивной монотерапии рекомендуют смена антидепрессанта на представителя другой группы, сочетание антидепрессантов разных поколений и с разными механизмами действия, использование комбинации антидепрессантов с нейролептиками акти- вирующего действия (малые дозы трифтазина, эглонил, арипипразол, малые дозы сероквеля), с нормотимиками (соли лития, карбамазепин, депакин). При терапев- тической резистентности к медикаментозному лечению, в частности при тревожно- ажитированных, раптоидных депрессиях, методом выбора становятся стрессовые виды лечения (ЭСТ, плазмаферез). Есть данные о положительном антидепрессивном воздействии психотерапевтических и психообразовательных методов, но назначае- мых только в дополнение к основным биологическим видам лечения. При купировании маниакальных состояний используют методы медикамен- тозной терапии, назначают традиционные мощные нейролептики с выраженным седативным действием (галоперидол, триседил, клопиксол, хлорпромазин), а так- же атипичные нейролептики лепонекс, оланзапин и кветиапин (сероквель) в боль- ших дозах для приема внутрь или внутримышечно. Иногда больший эффект до- стигается при введении суточной дозы лепонекса дробными порциями, до 6–8 раз в день, или же путем повышения суточной дозы кветиапина до сверхмаксимальной (800–1200 мг). Для усиления эффекта нейролептиков, особенно при тенденции к развитию тяжелых побочных действий и осложнений (экстрапирамидные рас- стройства, поздняя дискинезия, задержка стула и мочеиспускания, увеличение массы тела, ГПЛ), дозу нейролептиков снижают и прибегают к комбинации их с нормотимиками антиманиакального свойства (соли лития, карбамазепин, де- пакин, ламиктал), с клоназепамом. В случаях индивидуальной непереносимости нейролептиков больных переводят на монотерапию стабилизаторами настроения. Мнение некоторых исследователей о предпочтительности монотерапии нормоти- миками при биполярных аффективных психозах остается спорным. Очевидно, что выбор нормотимиков оправдан лишь при плохой переносимости других видов ме- дикаментозной терапии, к тому же и сами стабилизаторы настроения могут иметь нежелательные побочные эффекты (нарушение формулы крови, атаксия, мышеч- ный тремор и др.), что значительно ограничивает возможность их использования в больших суточных дозах. Согласно рекомендациям ВОЗ, антидепрессивную и антиманиакальную медика- ментозную терапию для закрепления уже достигнутого терапевтического эффекта и полной стабилизации состояния следует продолжать в лечебных дозах соответ- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 86 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 87 ственно в течение еще 6 и 4–5 мес., вплоть до окончания средней длительности аф- фективной фазы, ибо преждевременное снижение терапевтической дозы препаратов или их отмена при кажущейся нормализации состояния могут привести к резкому нарастанию депрессивных или маниакальных расстройств. Психофармакотерапия смешанных аффективных состояний должна строиться с учетом их психопатоло- гической структуры и полюса тимического компонента в триаде аффективных рас- стройств. Терапевтическая тактика предусматривает во всех случаях комбинирован- ное применение нейролептических и тимолептических средств целенаправленного воздействия как на маниакальные, так и на депрессивные компоненты синдрома, с учетом их наименьшего свойства вызывать инверсию аффекта (галоперидол, тио- ридазин, сонапакс, оланзапин); используют монотерапию солями лития, депакином, карбамазепином; в случаях терапевтической резистентности прибегают к сочета- нию нейролептиков и ЭСТ. Следует учитывать возможное видоизменение структу- ры смешанного состояния, используя динамический принцип изменения терапии. При развитии смешанного состояния в рамках континуальной смены фаз есть реко- мендации сохранять антидепрессанты в терапевтической схеме даже по окончании депрессии, способствуя тем самым стабилизации состояния, а также назначать нор- мотимики-антиконвульсанты (карбамазепин — КМБ, ламиктал) или клоназепам. Профилактическая терапия аффективного психоза направлена на предот- вращение рецидивов аффективных фаз и требует учета разновидности течения — монополярной или биполярной, полюса аффекта в характеристике последней аф- фективной фазы (депрессивного, маниакального), а также длительности циклов аффективного психоза у данного больного. Препаратами выбора для профилакти- ческой терапии остаются нормотимики. Есть данные о положительном превентив- ном влиянии блокаторов кальциевых каналов нифедипина и верапамила. Обычно в профилактических целях используют те тимостабилизаторы, которые назначались или в период аффективной фазы (в качестве дополнительной или монотерапии), или после окончания аффективной фазы для поддержания достигнутого терапевти- ческого эффекта. Реже стабилизаторы настроения с превентивной целью назначают впервые при выходе из аффективной фазы в интермиссию/ремиссию. Обнаружена предпочтительная профилактическая активность нормотимиков при разной поляр- ности в динамике аффективного психоза. Соли лития, вальпроат натрия (депакин), нифедипин показаны для предупреждения рецидивов биполярной разновидности аффективного психоза, особенно с преобладанием маниакального полюса в фазах. Карбамазепин, ламиктал (ламотриджин), верапамил оказывают редуцирующее влияние на депрессивные фазы в рамках биполярного течения и при монополяр- ном депрессивном психозе. При развитии смешанных аффективных состояний по- казана превентивная терапия солями лития, нифедипином, а при тенденции к не- прерывной смене фаз удается добиться профилактического эффекта назначением карбамазепина, ламотриджина (ламиктала). При недостаточном профилактическом эффекте нормотимиков рекомендуется их комбинация с нейролептиками или анти- депрессантами, которые были эффективны у данного больного в период соответ- ствующей аффективной фазы. В период интермиссий/ремиссий в рамках профилактических мероприятий приемлемы психотерапевтические методы коррекции, направленные на улучшение социального функционирования больных, регуляцию их профессиональной дея- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 87 30.10.2015 11:21:34 88 Глава 3. Основные психические заболевания тельности, самоконтроль, контакты в обществе. Психообразовательные программы, социореабилитационные мероприятия, направленные на избежание и исключение психотравмирующих ситуаций, чрезмерной физической и умственной нагрузки, проводят наряду с медикаментозной профилактической терапией, что способствует сохранению прежнего уровня трудовой адаптации больных. Возрастные особенности проведения терапии аффективного психоза связа- ны с характерными признаками соответствующих периодов онтогенеза (детского, подростково-юношеского, позднего возраста), определяющихся незрелостью или инволюцией нейрональных структур головного мозга, ответственных за регуляцию аффекта и изменяющих фармакокинетическое реагирование больных на психотроп- ные препараты, ускоряя (или замедляя) метаболизм большинства из них в гепаторе- нальной системе. Это обусловливает большую частоту терапевтической резистент- ности в указанных возрастных группах, а также большую частоту и выраженность побочных явлений и осложнений при лечении данной группы больных, что требует учета этих особенностей и влияет как на выбор самого лекарственного средства, так и на подбор суточных доз препаратов и длительность курсового лечения. Особую значимость приобретает важность соблюдения правовых норм (юри- дических ограничений) при назначении психотропных средств больным детского, подростково-юношеского и пожилого возраста с обязательным информированием как самих больных, так и их родственников о характере рекомендуемых психотроп- ных средств и видов лечения, о возможных их побочных эффектах и осложнени- ях. В соответствии с законом об оказании психиатрической помощи в РФ лечение назначают только с согласия больного или его законного представителя (родители, родственники, опекуны) с обязательным учетом наличия в Регистре лекарственных средств (РЛС) России разрешения на применении конкретных препаратов в каждой из возрастных групп. Методы лечения и профилактики рецидивов аффективного психоза в каждом возрастном периоде общеприняты, но проводятся с поправками на конкретный воз- раст больного. В детском возрасте, где в соответствии с требованиями РЛС набор применяемых медикаментозных средств весьма ограничен, значительное место в те- рапевтической тактике занимает адаптированная к возрасту психотерапия (в том числе семейная), методы психологической коррекции и психолого-педагогического воздействия. В подростково-юношеском возрасте биологические методы лечения аффективного психоза являются основными,набор разрешенных к применению психотропных средств более широк, но, согласно РЛС, в полном объеме они исполь- зуются только после 18 лет. Для оптимизации результатов лечения и преодоления терапевтической резистентности требуется сочетанное применение преимуще- ственно атипичных антидепрессантов с атипичными нейролептиками, атипичных нейролептиков с нормотимиками, совместное применение двух стабилизаторов на- строения, ЭСТ (после 15 лет). Необходимо учитывать низкую комплаентность этого возрастного контингента к проводимому лечению, требующую комплексного под- хода к терапии, включая психофармакотерапию и когнитивно-бихевиоральные ме- тоды групповой и семейной психотерапии. В позднем возрасте период инволюции психических функций, как правило, сопровождается разной степени выраженности сосудистыми и органическими нарушениями головного мозга, обусловливающими повышенную индивидуальную чувствительность к психотропным средствам с ча- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 88 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 89 стым развитием побочных явлений и осложнений. Психофармакотерапию аффек- тивных психозов следует проводить в щадящем режиме и при обязательном сочета- нии с ноотропной и соматической терапией (по показаниям). Осложнения аффективного психоза обусловлены особенностями психопато- логических проявлений в клинической картине аффективных синдромов (депрес- сивных и маниакальных). Чаще они развиваются при невыполнении надлежащих медицинских мер ведения этих больных, связанном с отказом пациентов от обра- щения к врачу, нежеланием госпитализации, избеганием приема назначенного ле- чения. Но также осложнения аффективного психоза могут возникать в результате использования недостаточно эффективных методов лечения и режима его проведе- ния и усугубляться нежелательными эффектами (в виде побочных действий) психо- тропных средств. Осложнения собственно аффективного психоза в одних случаях могут выра- жаться в развитии социально опасного поведения, связанного с особенностями психопатологических проявлений заболевания, требующего неотложной госпита- лизации и лечения больных (согласно закону о психиатрической помощи). В других случаях осложнения могут быть связаны с утяжелением соматических (дополни- тельных) симптомов аффективных синдромов, нередко приводящих к летальному исходу. Формирование социально опасного поведения, осложняющего клиниче- скую картину аффективного психоза, прежде всего следует ожидать при наличии суицидальных тенденций в состоянии депрессивных больных. В этих случаях высок риск завершенного суицида, а иногда и расширенного самоубийства, когда в силу депрессивного состояния пациент лишает жизни не только себя, но и своих детей, супруга/супругу, реже — других родственников. Поэтому суицидальные проявле- ния у депрессивных больных требуют усиленных мер медицинского наблюдения, особенно при склонности больных к диссимуляции своего состояния. Следует пом- нить, что суицидальные тенденции могут обостриться или возникнуть в результа- те неравномерной терапевтической редукции компонентов триады депрессивного синдрома при лечении антидепрессантами. Среди других осложнений аффективно- го психоза с развитием социально опасного поведения значительное место занимает систематическое злоупотребление алкоголем или наркотиками, которое часто пер- воначально носит симптоматический компенсаторный характер (при депрессиях) или же оказывается результатом расторможения влечений (при маниях). В отдель- ных случаях симптоматическое чрезмерное употребление токсических веществ при- нимает характер систематического злоупотребления и может привести к развитию хронического алкоголизма и токсикомании, усложнив тем самым течение аффек- тивного психоза. Социально опасное поведение маниакальных больных с домини- рованием гневливо-агрессивного аффекта или обусловленное растормаживанием влечений (со склонностью к растратам, кражам, азартным играм, сексуальным экс- цессам), нарушая адекватное социальное функционирование больных в обществе, нередко приводит к криминальным поступкам. Неразборчивые сексуальные связи маниакальных больных могут сопровождаться заражением венерическими болез- нями, которое само по себе можно рассматривать как осложнение аффективного психоза. С другой стороны, такое поведение больных становится не только социаль- но опасным, но и противоправным, ибо, являясь источником заражения других лиц и будучи не в состоянии контролировать свое поведение, пациенты способствуют Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 89 30.10.2015 11:21:34 |