Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
ин- вертированного варианта синдрома овладения, при котором больной якобы об- ладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение и поступки. Эти симптомы обычно сочетаются с идеями переоценки личности или бредом величия и наблюдаются в картине парафрений. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 62 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 63 Онейроидный синдром,илисновидное помрачение сознания, характеризуется полной отрешенностью больного от окружающей действительности, фантастиче- ским содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением «Я». Пере- живания при онейроиде носят драматический характер: отдельные ситуации, чаще фантастические, разворачиваются в определенной последовательности, самосо- знание глубоко расстраивается, больные ощущают себя участниками фантастиче- ских событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид) или в окружающей их обстановке, где возникает причудливая смесь фрагментов реаль- ного мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений (фантастический иллюзорный онейроид). Пациенты выступают в роли исторических личностей, космонавтов, героев книг, фильмов, спектаклей; они воспринимают себя находящимися на других материках, планетах, летающими в космосе, участвующими в атомных войнах, присутствующими при гибели вселен- ной. В зависимости от содержания и аффекта различают экспансивный и депрессив- ный онейроид. При фантастически иллюзорном онейроиде пациенты растеряны, имеет место сверхизменчивость внимания (синдром гиперметаморфоза), аффект недоумения, при грезоподобном онейроиде они загружены, окружающее не привле- кает их внимания. Онейроидное помрачение сознания чаще всего сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Амнезия при онейроидном помрачении сознания отсутствует. В одних случаях содержание оней- роида воспроизводится достаточно подробно, в других — воспоминания касаются фрагментов фантастических переживаний и окружающей обстановки. Иногда боль- ные обнаруживают полную амнезию периода помрачения сознания, однако позже у них возникают воспоминания о происходившем в период психоза. Паралитический синдром — состояние тотального слабоумия, проявляется эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстрой- ствами, нелепым бредом величия и богатства, нивелировкой характерологических черт личности. Бредовые идеи величия и богатства отличаются нестойкостью, не- лепостью, гротескностью: больные называют себя президентами, командующими армиями, говорят о несметных богатствах, одеваются ярко, нелепо, украшают ко- стюм самодельными орденами. Утрачивается чувство такта, поведение неадекватно окружающей обстановке. Они склонны к совершению легкомысленных, нелепых поступков, отличаются крайней неряшливостью. Наряду с благодушием и эйфори- ей периодически возникает раздражительность, недержание аффекта, злобность. Мнестические нарушения выражаются в расстройствах памяти на события про- шлого и настоящего. Отмечаются речевые нарушения в виде дизартрии, медленной или излишне торопливой речи. Наблюдаются неврологические знаки, анизокория, ослабление реакции зрачков на свет при сохранности ее на аккомодацию, симптом Аргайлла Робертсона. Нередки эпилептиформные припадки, апоплектиформные состояния с развитием в последующем парезов, параличей, расстройств речи, име- ющих тенденицию к обратимости. Паралитическое слабоумие характерно для про- грессивного паралича. Псевдопаралитический синдром сходен с картиной паралитического синдро- ма, однако причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические инток- сикации, в том числе токсическая энцефалопатия Гайе–Вернике, последствия ЧМТ, прогредиентные органические заболевания головного мозга (сосудистые болезни, болезнь Пика). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 63 30.10.2015 11:21:34 64 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний Паранойяльный синдром (синдром интерпретативного бреда) — систематизи- рованный бред толкования строится на цепи доказательств, имеющих субъектив- ную логику, а факты, приводимые в доказательство бредовой системы, трактуются крайне односторонне, игнорируются доказательства, находящиеся в противоре- чии с данной концепцией. Возникновению бреда предшествует бредовое настро- ение с тревогой, чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Формирование бреда завершается ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной. Возможно иное, постепенное развитие ин- терпретативного (паранойяльного) бреда через этапы сверхценных образований и сверхценного бреда: сверхценная концепция, возникающая в качестве первого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований (сверхценный бред по K. Birnbaum). Паранойяльный бред расценивается как вариант интерпретативного бреда, при котором отсутствуют ка- кие-либо психопатологические симптомы, за исключением систематизированного бреда, в то время как синдром интерпретативного бреда допускает наличие в струк- туре состояния отдельных психопатологических расстройств, выходящих за рамки бредовой системы. Интерпретативный (паранойяльный) бред крайне разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения и индифферент- ные факты связываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах со стороны какого-либо лица, нередко занимающего высокое положение; ипохондрический бред, проявляющийся убежденностью паци- ентов, что они страдают неизлечимым заболеванием, а также бред реформаторства, бред дисморфофобии и т.д. Если паранойяльный бред исчерпывается какой-либо одной фабулой, эти состояния определяются как монотематический бред, если бред различного содержания возникает у больного последовательно или одновре- менно, эти состояния расцениваются как политематический бред. Степень систе- матизации бреда имеет прогностическое значение: высокая степень свидетельству- ет о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимо связи между отдельными фабулами бреда в картине синдрома говорит о нестойкости состояния и возможности его трансформации в более тяжелые и сложные синдро- мы. Развитие описанных состояний сопровождается высокой активностью пациен- тов, которые борются с преследователями или, напротив, мигрируют, спасаясь от мнимых врагов, следят за партнером с целью обнаружения мнимого соперника, до- биваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз, и т.д. Синдром интерпретативного (паранойяльного) бреда в одних случаях явля- ется хроническим состоянием, в других развивается остро. Хроническая форма от- личается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и система- тизацией содержания, фантастическим преобразованием его, а также развитием на отдаленных этапах монотонности, нарушением мышления, нарастанием изменений личности. Для острой формы типичны внезапное и быстрое формирование бредо- вой системы, возможность развития эпизодов острого чувственного бреда, яркость аффекта, очерченность состояния во времени с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств. Парафренный синдром — сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, симптомов психического автоматизма и аффектив- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 64 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 65 ных расстройств. Больные воспринимают себя властителями Земли и Вселенной, убеждены, что в их власти настоящее и будущее человечества, от их желаний за- висят судьбы мира. Содержание фантастического бреда более или менее постоянно, однако отмечается склонность к расширению и некоторым вариациям, обогащению новыми фактами, нередко крайне меняющимися по содержанию. Бредовые идеи обычно носят антагонистический характер: наряду с преследователями существу- ют силы, стоящие на стороне больного. Психические автоматизмы имеют фантасти- ческое содержание: мысленное общение с выдающимися представителями челове- чества или других планет. Обращает на себя внимание доброжелательный характер воздействия, а также утверждение больных, что они способны воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, управлять их поступками. Нередко присоединя- ется синдром положительного или отрицательного двойника (синдром Капгра). В картине состояния значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабуляции, а также ретроспективный бред, при котором соответствующим образом пересматривается прошлое. Настроение пациентов от несколько припод- нятого до маниакального, реже аффект носит депрессивный характер. Выделяют различные виды парафренных состояний. При систематизированных парафре- ниях фантастическая концепция носит достаточно последовательный и стойкий характер, что относится как к содержанию бреда величия, так и к характеристике антагонистических групп и другим психопатологическим расстройствам. При пре- обладании в картине состояния острого чувственного бреда речь идет о двух или нескольких группировках, отстаивающих интересы больного или противостоящих им. Группировки носят мегаломанический характер, идеи величия могут меняться на протяжении картины психоза. При формировании галлюцинаторных парафре- ний преобладают псевдогаллюцинации антагонистического содержания. В основе конфабуляторных парафрений лежат обильные фантастические конфабуляции, раз- витию которых предшествуют симптом разматывания воспоминаний и псевдогал- люцинаторные воспоминания. Конфабуляторная парафрения возникает на высоте описанных видов парафренных состояний. В структуре различных видов парафре- ний значительное место занимает острый чувственный бред преимущественно ан- тагонистически-фантастического содержания. Парафренный синдром может раз- виваться при хроническом течении заболевания или в картине острых приступов. Хронические парафрении отличаются стабильностью бреда, известной монотонно- стью аффекта, небольшим удельным весом чувственного бреда. Острые парафрен- ные состояния сопровождаются фантастическим антагонистическим бредом, бред величия характеризуется нестойкостью, изменчивостью. Наряду с аффективными расстройствами, занимающими значительное место в картине состояния, могут присутствовать мигрирующие кататонические расстройства. Синдромы помрачения сознания —это состояния, при которых нарушается процесс познания окружающей действительности, правильное восприятие и по- нимание окружающего, потеря способности к абстрактному мышлению. K. Jaspers были описаны общие признаки синдромов помрачения сознания, при этом лишь совокупность этих признаков дает основание квалифицировать состояние как син- дром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут служить ком- понентами других психопатологических синдромов. Первый признак помрачения сознания — отрешенность от окружающей действительности, характеризующаяся Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 65 30.10.2015 11:21:34 66 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний затруднением или невозможностью ее восприятия. Психопатологические призна- ки отрешенности различны. В одних случаях окружающее не воспринимается и не определяет психическую деятельность больного, при этом отсутствует какая-либо позитивная психопатологическая симптоматика. В других случаях отрешенность стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций, развитием бреда и других рас- стройств (состояние загруженности); отрешенность может проявляться аффектом недоумения, симптомом гиперметаморфоза (сверхизменчивостью внимания) с по- вышенной отвлекаемостью на внешние раздражители. Второй признак — дезориен- тировка в окружающем месте, во времени, в лицах, собственной личности. Наличие или отсутствие дезориентировки в собственной личности — признак, по-разному реализующийся при различных видах синдрома помрачения сознания. Третий признак — нарушение мышления, заключающееся в слабости или невозможности формирования суждений, бессвязности мышления: больные произносят фразы, не содержащие смысла, при этом слова не имеют связи друг с другом, нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков. Наблюдается олигофазия — использование в речи ограниченного числа слов, речь становится крайне бедной и маловыра- зительной. Четвертый признак — полная или частичная амнезия периода помра- ченного сознания. Наряду со случаями полной амнезии наблюдаются и такие, где сохраняются фрагментарные воспоминания о психопатологических расстройствах и окружающей действительности. Иногда больные отчетливо помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амнезируют как происходящее во- круг, так и свое поведение. Различают следующие виды синдромов помрачения со- знания: оглушение, делирий, аменцию, онейроидное помрачение сознания, сумереч- ное помрачение сознания, ауру сознания. Психоорганический (органический энцефалопатический) синдром —состоя- ние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях наблюдаются психопатоподобные состояния, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний ор- ганического происхождения. Выделяют четыре основных варианта психоорганиче- ского синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический. При астеническом варианте преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Иногда наблюдаются легкие дисмнестические расстройства. Степень тяжести астенического (как и других вариантов) психоорга- нического синдрома оценивают с помощью симптома Пирогова (метеопатический симптом), который проявляется изменением состояния в зависимости от бароме- трического давления. Для эксплозивного варианта характерно сочетание аффек- тивной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характер- на также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям, а также алкого- лизация больных, которые, отмечая релаксирующее влияние алкоголя, прибегают к приему спиртных напитков. Регулярное употребление алкоголя неизбежно ухуд- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 66 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 67 шает общее состояние и усиливает признаки органической недостаточности, что, в свою очередь, сопровождается увеличением дозы алкоголя, необходимой для ку- пирования состояния напряжения и раздражительности. Типично и формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение кото- рых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. Возможно развитие различных видов истерических форм реакций, воз- никающих, как правило, в случаях преград на пути осуществления планов больного. Картина эйфорического варианта соровождается повышенным настроением с от- тенком эйфории и благодушием, бестолковостью, резким снижением критики к свое - му состоянию, дисмнестическими расстройствами, усилением влечений. Нередко возникает гневливость и агрессивность, сменяющаяся беспомощностью, слезливо- стью, недержанием аффекта, значительно снижена работоспособность. Признаком особой тяжести состояния следует полагать развитие симптомов насильственного смеха и плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, амнезируется, а гримаса смеха или плача сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической ре- акции. Апатический вариант характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, к собственной судьбе, судьбе близ- ких и значительными дисмнестическими расстройствами. Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте наблюдают выраженную декомпенсацию состоя- ния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психически- ми травмами. Варианты психоорганического синдрома часто представляют собой стадии его развития; каждый из вариантов отражает различную глубину и объем поражения психической деятельности. Эйфорический и апатический варианты пси- хоорганического синдрома практически идентичны понятию тотального органиче- ского слабоумия. Синдром психосенсорных расстройств —это состояния, при которых на- блюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение увеличения или уменьшения тела больного или отдельных его частей. Различают метаморфопсии , порропсии и дисмегалопсии. К метаморфопсиям относят макропсии и микропсии. При макропсии предметы представляются в увеличенном виде, при микропсии предметы кажутся резко умень- шенными. При порропсиях больные указывают на происходящее у них изменение величины окружающего пространства, причем предметы воспринимаются чрез- мерно удаленными или приближенными. Дисмегалопсии — нарушения восприятия предметов, которые кажутся перекрученными вокруг вертикальной или горизон- тальной оси. Расстройства схемы тела обозначают как аутометаморфопсии; если речь идет об ощущении больными увеличения собственного тела или его частей, говорят об аутомегаломорфопсии. Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсонализации и дереализации. |