Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
53 их эмоциональной измененности, что становится фабулой идей самообвинения. Адинамические депрессии характеризуются слабостью, вялостью, невозможностью или затруднением выполнения физической или умственной работы при сохране- нии побуждений, стремления к деятельности. При идеаторном варианте признаки адинамии преобладают над признаками собственно депрессии: больные высказы- вают идеи неполноценности, но основную фабулу переживаний составляют адина- мические расстройства, которые выражаются в жалобах на отсутствие «моральных сил» («умственное бессилие»). При моторном варианте преобладаниют чувства разбитости, мышечной расслабленности, бессилия, а также внутреннего беспокой- ства и напряжения. Для апатических депрессий типичны невозможность или за- труднение выполнения умственных или физических задач в результате отсутствия желания и стремления к деятельности, снижения силы побуждений и всех видов психической деятельности. Выделяют апатомеланхолические и апатодинамиче- ские депрессии. При апатомеланхолических депрессиях отмечаются чувство тоски, идеи самообвинения, суицидальные мысли, однако больные оценивают как одно из самых тяжелых расстройств собственно апатию. Апатодинамические депрессии характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Дисфорические депрессии — со- стояния с возникновением на фоне сниженного настроения раздражительности, гневливости, агрессивности. Источником раздражения становятся предметы и си- туации, ранее не привлекавшие внимания больного. Поведение больных различно: у одних преобладают агрессия, угрозы окружающим, разрушительные тенденции, у других — стремление к уединению, связанное с гиперестезией и «ненавистью ко всему миру». В существующих классификациях нередко фигурируют слезливая и ироническая депрессия, ступорозная депрессия. Отраженные в названиях этих депрессий характеристики подчеркивают те или иные особенности, которые могут наблюдаться при депрессиях различной структуры. К сложным депрессиям относят сенесто-ипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и ка- татоническими расстройствами. При сенесто-ипохондрических депрессиях основ- ными расстройствами становятся жалобы на крайне неприятные, тягостные ощу- щения в различных частях тела, порой весьма вычурного содержания, отмечаются сосредоточенность на соматическом неблагополучии и тревожные опасения в от- ношении своего здоровья. В структуре депрессивных состояний с бредом и галлю- цинациями наблюдаются картины с интерпретативным или острым чувственным бредом, а также депрессии с обильными вербальными галлюцинациями, осужда- ющего и обвиняющего характера. Значительное место в картине психоза занимают кататонические расстройства в виде повышения тонуса мускулатуры и негативизма, а также выраженных картин субступора и ступора. Достаточно часто встречаются затяжные и хронические депрессии. Затяжные (протрагированные) депрессии мо- гут быть мономорфными, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины, и полиморфными, если в течение бо- лезни картина депрессии меняется. Клиническая картина мономорфной депрессии отличается однообразием картины на всем протяжении болезни, незначительной динамикой отдельных проявлений. Такие депрессии характеризуются тревожными, адинамическими, анестетическими или сенесто-ипохондрическими расстройствами. Эти состояния без определенной последовательности сменяют друг друга. У больных с полиморфной картиной простые гипотимические расстройства трансформируют- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 53 30.10.2015 11:21:33 54 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний ся в сложные состояния с бредом, галлюцинациями, кататонией, причем установить закономерность в смене расстройств невозможно. Хронические депрессии отличаются от протрагированных не только более затяжным характером, но и признаками хро- низации, проявляющимися однообразием и монотонностью психопатологической картины депрессии. Возможно возникновение гипоманиакальных «окон», а также симптомов невротического регистра в виде сенестопатических, обсессивно-фоби- ческих пароксизмальноподобных состояний. При хронических депрессиях в кли- нической картине депрессии преобладают меланхолические, деперсонализацион- ные и ипохондрические расстройства, отмечается дисгармоничность депрессивной триады, характеризующаяся сочетанием сниженного настроения, моторного тор- можения с монотонной многоречивостью. Отмечается также диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне отно- сительно спокойным монотонным обликом и однообразным поведением больных. Деперсонализационный синдром — расстройство самосознания, чувство из- менения, утраты или отчуждения своего «Я». Сопровождается признаками дере- ализации, при которой отмечаются изменения восприятия окружающего мира. В более легких случаях больные констатируют ощущение внутренней изменен- ности, воспринимаемое крайне неопределенно, впоследствии возникает ощуще- ние изменения мыслей и чувств, которые становятся «иными». В тяжелых случаях возникает утрата чувств, больные утверждают, что не чувствуют ни радости, ни печали. Нередко это состояние сопровождается болезненным ощущением утра- ты (anaesthesia psychica dolorosa), иногда это мучительное ощущение отсутствует. Возможно появление отчуждения чувств, мыслей и действий, т.е. отчуждения соб- ственного «Я». В дальнейшем развивается феномен расщепления «Я» с ощущением раздвоения, утверждением, что каждое «Я» по-разному воспринимает окружаю- щее, мыслит и действует. В наиболее тяжелых случаях наблюдается чувство исчез- новения «Я», сопровождающееся сомнениями больного в своем существовании. В случаях развития дереализации окружающий мир и обстановка воспринимаются неотчетливо, как нечто призрачное, застывшее, безжизненное, декоративное и не- реальное. Утрачивается чувственное восприятие предметов и лиц, которые пред- ставляются отвлеченными, абстрактными, лишенными чувственного компонента. К дереализации относятся явления уже виденного (déjà vu), уже слышанного (déjà entendu), никогда не виденного (jamais vu), никогда не слышанного (jamais entendu) и никогда не пережитого (jamais vecu). Нередко нарушается восприятие времени, которое, как кажется пациенту, течет медленно или необычайно стремительно. При остром развитии деперсонализации возникают растерянность, чувство стра- ха, двигательное беспокойство. Импульсивных влечений синдром — внезапно возникающее стремление к со- вершению какого-либо действия, овладевающее сознанием, рассудком и подчиняю- щее себе поведение больного. Импульсивные влечения воспринимаются больными как чуждые их личности, нелепые, болезненные. Как правило, импульсивные по- ступки реализуются без внутренней борьбы, однако иногда их развитию предше- ствует борьба мотивов, продолжающаяся от нескольких секунд до нескольких часов. Вслед за реализацией влечения возникает кратковременное состояние облегчения, затем развиваются депрессия с идеями самообвинения или состояние апатии, или приподнятый фон настроения, сменяющийся впоследствии депрессией. Наибо- лее распространенные виды импульсивных влечений дромомания —непреодоли- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 54 30.10.2015 11:21:33 2.2. Психопатологические синдромы 55 мое стремление к перемене мест и к бродяжничеству, клептомания —стремление к воровству, дипсомания —влечение к злоупотреблению спиртными напитками, пиромания — стремление к поджогу, гомицидомания — влечение к убийству, па- тологическое влечение к собиранию хлама (синдром Плюшкина). Психопатологи- ческая сущность различных проявлений одного и того же вида влечений различна: при дромомании в одних случаях речь идет о бесцельном бродяжничестве, в других о появлении у больного неодолимого влечения оказаться в определенном геогра- фическом месте, при клептомании возникает желание взять первую попавшуюся на глаза вещь или же приобрести предмет, имеющий эстетическую и материальную ценность. У одних больных импульсивное влечение выглядит как элементарное рас- стройство, у других же обнаруживается связь со сверхценными образованиями. Ипохондрический синдром характеризуется утрированной озабоченностью своим здоровьем, интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в суще- ствовании того или иного заболевания вопреки аргументированным возражениям специалистов и результатам медицинских исследований. Больные регулярно посе- щают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и до- полнительных исследований, убеждены в низкой квалификации врачей, угрожают, а иногда проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать. Ипохондрический синдром может иметь характер на- вязчивости: больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным забо- леванием, при этом они обычно понимают абсурдность подобных предположений, однако избавиться от навязчивых мыслей не в состоянии. Ипохондрические рас- стройства нередко возникают в структуре депрессии: вследствие появления непри- ятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают неизлечимым заболеванием. Интенсивность ипохондрических рас- стройств, как правило, коррелирует с выраженностью депрессии. Ипохондрические расстройства нередко оказываются фабулой паранойяльного синдрома: пациенты твердо убеждены в наличии некоего заболевания, приводится необоснованная си- стема доказательств этому. Отказ в обследовании воспринимается как нежелание врачей разобраться в сущности болезни. «Вредительство» врачей дает повод для об- ращения в различные инстанции с требованием наказать специалистов, не поже- лавших оказать помощь или умышленно причинивших ему вред. Ипохондрия мо- жет быть основным содержанием синдрома Кандинского–Клерамбо. В этих случаях возникает убеждение, что болезнь развилась в результате воздействия на его орга- низм электрическим током, атомной энергией и т.д. Ипохондрический бред нередко характеризуется убежденностью, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными преследователями тем или иным способом. Возможно фантастическое преобразование бреда, сопровождающееся утверждением пациен- тов, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок, или же они подверглись необратимой деструкции. Иногда возникает отрицание физического «Я» (ипохондрический нигилистический бред), достигающий степени громадности (ипохондрический вариант синдрома Котара). Истерические синдромы представляютсостояния психогенные по происхож- дению, функциональные по механизмам развития и крайне разнообразные по про- явлениям. Истерический припадок возникает внезапно и выражается сложными театральными движениями с простиранием рук, разрыванием одежды, нанесением себе повреждений, тремором, рыданиями, криками. Больные выгибаются всем те- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 55 30.10.2015 11:21:33 56 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний лом, опираясь на затылок и пятки (истерическая дуга). Кроме истерических при- падков наблюдают другие истерические расстройства: гиперкинезы, тремор го- ловы, конечностей, тикообразные сокращения мышц лица. Во сне двигательные расстройства исчезают, при отвлечении внимания больного ослабевают, при вол- нении усиливаются. Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегий. Отмечаются также расстройства походки (астазия–абазия), заключающиеся в невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мы- шечного тонуса и сохранности активных и пассивных движений. Возможно разви- тие расстройств речи — заикание, афония (беззвучная речь), мутизм, сурдомутизм (глухонемота), нарушения зрения — частичная или полная слепота, а также вегета- тивные расстройства: рвота, икота, отрыжка, спазм мышц глотки и пищевода, тахи- кардия, полиурия. Возможно возникновение синдрома Мюнхгаузена — склонность к самовнушению и псевдологии по поводу мнимых заболеваний или повреждений с частыми обращениями в медицинские учреждения. Истерическое сумеречное состоя ние — расстройство с наплывом ярких галлюцинаций, полностью замеща- ющих реальную обстановку. Поведение больных чрезвычайно выразительно, они разыгрывают сцены, в которых травмирующая ситуация, предшествующая разви- тию этого состояния, занимает основное место. Продолжительность этих состоя- ний различна: от нескольких часов до нескольких дней, после выхода из состояния наступает полная амнезия. Истерические амбулаторные автоматизмы и фуги характеризуются нарушениями сознания различной глубины. При истерических амбулаторных автоматизмах совершаются сложные, но привычные поступки. Ис- терические фуги реализуются внешне целесообразными внезапными действиями, например в виде бегства. Синдром Ганзера — вариант истерического сумеречного помрачения сознания: больные не могут ответить на элементарные вопросы, про- извести то или иное действие, их ответы, несмотря на нелепость, соответствуют тематике вопросов. Отмечаются дезориентировка в окружающем, безразличие к происходящему вокруг, суетливость, непоседливость. Продолжительность состоя- ния — несколько дней, после его завершения наблюдается амнезия. Псевдодеменция отличается от синдрома Ганзера меньшей глубиной сумеречного помрачения созна- ния, больные растеряны, не понимают происходящего вокруг, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза, то смеются, то подавлены, не могут справиться с про- стейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания. Пуэрилизм —неле- пое, несоответствующее взрослому человеку ребячливое поведение, проявляющееся детскими манерами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, говорят с детскими интонациями, сюсюкают, решение элементарных задач сопро- вождается грубыми просчетами и ошибками. Настроение подавленное, несмотря на игривость и подвижность. Пуэрилизм по сравнению с псевдодеменцией имеет более затяжное течение. Истерический ступор — состояние с обездвиженностью и мутизмом, характеризуется аффективной неустойчивостью, отдельными чертами псевдодеменции и пуэрилизма. Как правило, развивается постепенно и приходит на смену состояниям псевдодеменции и пуэрилизма. Кататонический синдром — психическое расстройство, при котором преоб- ладают нарушения в двигательной сфере, характеризующиеся картиной затормо- женности, ступора или возбуждения. Кататонический ступор проявляется обез- движенностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 56 30.10.2015 11:21:33 2.2. Психопатологические синдромы 57 Различают ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор и ступор с оце- пенением. Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) —состояние, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Восковая гибкость возникает сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен «симптом воздушной подушки», при котором приподнятая голова сохраняет при- данное ей положение неопределенно долгое время. Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом, а последний предшествует ступору с оцепенением. Для негативистического ступора характерна полная обездвижен- ность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Возникают признаки пассивного и активного негати- визма: при пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При активном негативизме наблюдается не только сопротивление предлагаемому действию, но и стремление совершить противоположный двигательный акт. Ступор с оцепене- нием —состояние резчайшего мышечного напряжения, при котором больные по- стоянно пребывают в одной и той же позе, чаще внутриутробной, нередко наблю- дается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением характерен мутизм. Кататоническое возбуждение может быть экстатическим, импульсивным, гебефреническим и немым (безмолвным). Экс- татическое, или растерянно-патетическое, возбуждение проявляется экстазом, те- атральными позами, пением, декламированием стихов, непоследовательной речью. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора. Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных поступках, больные вскакива- ют, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние агрессии, застывают на непродолжительное время, затем вновь становятся возбужденными. Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым бессмысленным хохотом, кривляньем, неуместными шутками, агрессией. Немое (безмолвное возбуждение) — хаотическое нецеленаправленное, с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, которое может смениться гебефреническим и далее немым. Кататонические состояния в зависимо- сти от наличия или отсутствия помрачения сознания подразделяют на онейроидные и лишенные признаков помрачения сознания — люцидные. Маниакальный синдром характеризуется повышенным настроением, ускоре- нием ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности (мани- акальная триада). Отмечается веселость, отвлекаемость, изменчивость внимания, поверхностность суждений и оценок, оптимистическое отношение к своему на- стоящему и будущему. Пациенты находятся в превосходном настроении, ощущают прилив сил, принимаются за массу дел, не доведя ни одно из них до конца, тратят деньги бездумно и беспорядочно, вмешиваются в дела сослуживцев и начальства, предлагают различные формы реорганизации. Интеллектуальное возбуждение про- является ускорением темпа мышления, изменчивостью внимания, гипермнезией (обострение памяти), крайней многоречивостью. Развивается скачка идей — резкое ускорение мышления, при котором происходит непрерывная смена одной незакон- ченной мысли другой. Нередко отвлекаемость, изменчивость внимания настолько Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 57 30.10.2015 11:21:33 |