Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
74 Глава 3. Основные психические заболевания аффективного психоза формирование манифестных депрессивных и маниакальных фаз происходит аутохтонно. В происхождении аффективных расстройств патогенетическая роль отводит- ся особенностям преморбидного личностного склада. В качестве характерных для него выделяли шизоидные свойства с ригидностью психических функций (Паниче- ва Е.Д., 1982) и эмоциональной дефицитарностью (Беляев Б.С., 1989), которые зна- чительно чаще (до 70,8%) встречаются при монополярных разновидностях аффек- тивного психоза, чем при биполярных. Акцентируется внимание на повышенной упорядоченности, постоянстве проявлений, повышенной ответственности, добро- совестности, обозначенных как «статитимический» (Schimoda M., 1950) и «мелан- холический» (Tellenbach H., 1969) типы преморбидных особенностей личности. Бо- лее перспективен комплексный анализ личностных свойств, включая качественную оценку и глубину личностных аномалий, их динамику в период возрастных кризов с учетом целостной клинической характеристики проявлений доманифестного пе- риода. Это позволяет говорить об акцентуированном и психопатическом уровне личностного склада, что чаще наблюдается при последующем развитии биполярных форм аффективного психоза. При его монополярных разновидностях описывают- ся псевдопсихопатические доманифестные состояния, которые по совокупности личностных особенностей и их динамики отличаются от психопатических и имеют большее сходство с аномалиями личности по типу дефицитарных шизоидов, опи- сываемых у больных шизофренией или их родственников (Борисова О.А., 1989). В последние десятилетия в описании преморбидных состояний при аффективных психозах значение придают так называемому «показателю коморбидности», т.е. со- ответствию расстройств личности (РЛ) и нарушений темперамента проявлениям собственно аффективных расстройств и степени их совпадения. Развивая эту кон- цепцию, J. Angst (2007) предложил теоретическую модель четкой взаимосвязи тя- жести нарушений темперамента и расстройств личности с отдельными звеньями расстройств аффективного спектра по DSM-IV-TR: депрессивный темперамент мо- жет определять дальнейшее депрессивное РЛ в преморбиде, а затем и монополярное депрессивное расстройство; циклоидный темперамент обусловливает циклоидное личностное расстройство и биполярное расстройство I типа (с преобладанием ма- ний); гипертимный темперамент ведет к формированию гипертимного личностно- го расстройства и монополярной мании. Данная концепция близко перекликается с позицией Э. Кречмера в трактовке становления МДП как непрерывного количе- ственного перехода от нормы к патологии. Установлена определенная роль пола и возраста больных в развитии аффектив- ного психоза. Доказано, что аффективный психоз в 1,5–2 раза чаще диагностирует- ся у женщин, причем биполярными формами чаще заболевают мужчины (Angst J., 1966), а монополярной формой в 3 раза чаще болеют женщины. Около половины всех больных аффективным психозом (46,5%) заболевают в зрелом возрасте от 25 до 44 лет (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988), однако манифестация биполярных форм предпочтительна для молодого (юношеского) возраста, до 25 лет (преимуще- ственно в возрасте 15–20 лет) (Беляев Б.С., 1989; Мосолов С.Н. и соавт., 2000), а мо- нополярные формы манифестируют в более зрелом возрасте, после 30 лет. Классификация аффективного психоза, исторически сложившаяся с середины ХХ столетия с разделением на биполярные и монополярные формы, до настоящего Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 74 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 75 времени не вызывает возражений исследователей и нашла отражение в современ- ных международных классификациях — американской DSM-V и построенной по ее диагностическим принципам международной классификации МКБ-10. Обе они предназначены для статистических целей и явно игнорируют нозологическую оцен- ку сборной группы аффективных расстройств. С учетом позиций известных аффектологов нашего времени (H. Akiskal, J. Angst, D.L. Danner, G. Winokur и др.) в DSM-V аффективные расстройства представлены двумя самостоятельными диагностическими классами («Биполярные и родствен- ные расстройства» и «Депрессивные расстройства»), которые нозологически разно- родны и дифференцируются по различным сочетаниям в их картине маниакальных/ гипоманиакальных, депрессивных эпизодов, или же тех и других «со смешанными чертами». «Биполярные и родственные расстройства» рассматриваются как пере- ходное звено («мост») между разделами «Шизофренический спектр и другие пси- хотические расстройства» и «Депрессивные расстройства». Критерии «Биполярных и родственных расстройств» соответствуют современным представлениям о клас- сическом маниакально-депрессивном заболевании или аффективном психозе, опи- санном в XIX в. Как и в DSM-IV, биполярные расстройства в DSM-V подразделены на I и II типы и характеризуются рекуррентной динамикой. Диагноз «Биполярное расстройство I» предполагает наличие хотя бы одного развернутого маниакально- го эпизода, который может предшествовать или следовать за гипоманиакальным и/или большим депрессивным эпизодом. Критериями выделения «Биполярное рас- стройство II» являются обязательное развитие одного или нескольких больших де- прессивных эпизодов, которые могут предшествовать или следовать за по крайней мере одним гипоманиакальным эпизодом, исключается наличие маниакальных эпизодов. В разделе «Депрессивные расстройства» выделяют единичный и рекур- рентный эпизоды большого депрессивного расстройства, при котором маниакаль- ных/гипоманиакальных эпизодов обычно не встречается. Все аффективные эпизоды дифференцируют по степени тяжести, наличию конгруэнтных и неконгруэнтных аффекту психотических черт, особенностям последующей ремиссии (полной/непол- ной), также придают значение сезонности депрессивного расстройства и детальной оценке его специфичности в детском и в подростково-юношеском возрасте. В МКБ-10 аффективный психоз как нозологическая единица также не выде- лен. Систематика аффективных расстройств представлена здесь более схематично и включает только группы БАР (F31.) и рекуррентного депрессивного расстройства (F33.) без дифференциации их на подтипы. Только в диагностических указаниях содержатся ссылки на соответствие отдельных рубрик диагнозам биполярного рас- стройства I типа (F31.), биполярного расстройства II типа и монополярной мании (F31.8, «Другие биполярные аффективные расстройства»). Кроме того, согласно диагностическим указаниям к рубрике F31., в МКБ-10 термин МДП в основном ис- пользуется как «синоним биполярного расстройства», но диагностика маниакально- депрессивного заболевания (психоза) включена в рубрики не только F31, но и F33. Тем не менее в DSM-V некоторые авторы в отношении диагностики аффективных расстройств возвращаются к нозологической оценке части из них и предлагают и биполярные, и монополярные формы аффективных расстройств, объединяемые параметром рекуррентности в течении, рассматривать как маниакально-депрессив- ную болезнь E. Kraepelin (Goodwin F.K., Jamison R.K., 2007). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 75 30.10.2015 11:21:34 76 Глава 3. Основные психические заболевания Наиболее приемлемым и адекватным с клинической и прогностической точек зрения является деление аффективного психоза на разновидности в зависимости от соотношения и преобладания в картине заболевания разных полюсов аффектив- ных фазовых расстройств — маниакальных или депрессивных. По этому принципу в ФГБНУ НЦПЗ описано пять разновидностей аффективного психоза — две моно- полярные (монополярный депрессивный и монополярный маниакальный психозы) и три биполярные (биполярный психоз с преобладанием по числу и выраженности депрессивных фаз, биполярный психоз с преобладанием маниакальных фаз и отчет- ливо биполярный психоз с примерно равным соотношением депрессивных и маниа- кальных фаз по их количеству и тяжести проявлений) (Беляев Б.С., 1989). Аффективный психоз диагностируется как самостоятельное заболевание в нозо- логической систематике эндогенных психозов, исходя из установления эндогенной природы аффективных расстройств разной полярности (депрессивных, маниакаль- ных, смешанных аффективных), их фазовой динамики, периодичности (циркуляр- ности) возникновения, полной обратимости аффективных состояний и отсутствии признаков прогредиентности. Определение аффективного синдрома как эндоген- ного предполагает наличие обязательной аффективной триады расстройств (в ее эмоциональном, двигательном, ассоциативном компонентах), признаков витально- сти проявлений (особенно при депрессиях), суточного ритма в интенсивности рас- стройств настроения и сезонности их возникновения. В качестве дополнительных составляющих в картине аффективных фаз разной полярности выступают харак- терные соматовегетативные нарушения и идеи нарушенной самооценки значимо- сти своей персоны, самоуничижения или переоценки (в зависимости от полюса аффекта). К важным диагностическим параметрам следует отнести доминирующую полярность аффекта и соотношение ее типов в динамике заболевания, определя- ющую деление аффективного психоза на монополярные (две) и биполярные (три) разновидности. Каждой из них присущи качественные клинико-патогенетические отличия. Основными клиническими проявлениями аффективного психоза считаются аффективные состояния в виде депрессивных, маниакальных или смешанных аф- фективных фаз, которые в динамике заболевания развиваются периодически (цик- лично, рекуррентно), могут иметь предпочтительный сезонный характер возник- новения (осенне-зимний или весенне-летний), протекают амбулаторно (чаще) или требуют стационарного лечения (соответственно 0,32 и 0,13 на 1000 населения; Па- ничева Е.Д., 1982). Аффективные фазы могут возникать как аутохтонно, так и после экзогенной провокации и по своим параметрам могут быть отчетливо эндогенными (в 36,5% случаев) или же иметь близкую к реактивной или эндореактивную струк- туру; по психопатологическим признакам фазы могут иметь как типичную (в 37,8% случаев), так и атипичную синдромальную картину. При описании аффективного психоза пользуются понятиями «фаза», «интермиссия» (в современной литературе также обозначается как ремиссия) и «цикл». По МКБ-10 критерием диагностики аффективных фаз служит их длительность от 5–7 дней (для мании) до 2 нед. (для депрессии) с «полным нарушением обычной работоспособности и социальной дея- тельности» больного и необходимостью его обращения к врачу и лечения. Период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии (ремиссии) составляет понятие цикла аффективного психоза. Фазы, как и интермиссии, могут быть раз- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 76 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 77 ной продолжительности, средняя длительность фаз колеблется от 2–4 до 6–12 мес., а ремиссий — от 1,5–2,5 мес. до 4–6 лет, средняя частота фаз в год варьирует от 0,33 до 0,7. Эти различия тесным образом связаны с типами течения и разновидностями аффективного психоза. По типу течения аффективного психоза выделяют: 1) периодический (интермит- тирующий, классический) тип течения с регулярным циклическим чередованием аффективных фаз и интермиссий. Различают течение медленными циклами (не бо- лее 2 в год) и быстрыми циклами (более 2–4 циклов в год), описано течение сверх- быстрыми циклами (смена циклов наблюдается в течение 1–2 сут); 2) течение умно- женными — сдвоенными, строенными и т.п. (до 4) фазами в пределах одного цикла аффективного психоза; 3) альтернирующий (континуальный) тип течения с непре- рывной сменой фаз разной полярности без светлых промежутков (интермиссии); 4) одноприступный тип течения с длительной многолетней интермиссией после пер- вой аффективной фазы, выделяется эмпирически и не всегда подтверждается дли- тельным катамнестическим наблюдением за больным; 5) течение затяжными (про- трагированными) фазами, длящимися не менее 2 лет с последующей интермиссией, имеет место в рамках депрессивных фаз. В динамике заболевания у одного больного данный тип течения может повторяться, а может сочетаться с другими типами те- чения. Разновидности аффективного психоза определяются преобладающим полю- сом аффективных фаз и их соотношением на протяжении болезни. Монополярный депрессивный психоз — характеризуется периодическим воз- никновением только депрессивных фаз в динамике заболевания (по МКБ-10 со- ответствует частично рубрике F33 — «Рекуррентное депрессивное расстройство» и F33.9 — «Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное»). Развивается у лиц шизоидного склада с чертами эмоциональной дефицитарности и признаками реактивной и аффективной лабильности на доманифестном этапе. Манифестирует впервые в зрелом возрасте, после 30 лет, в подавляющем большинстве случаев по- сле экзогенной провокации (психогении и соматогении), эта тенденция сохраняет- ся и при развитии последующих фаз; характерна осенне-зимняя сезонность. Кар- тина первых манифестных фаз атипична по отношению к классической депрессии, часто реактивная по структуре, она характеризуется как тревожно-фобическая, астеноадинамическая, соматовегетативная, сенесто-ипохондрическая, истероде- прессия. Начало и окончание депрессивных фаз литическое. Фазы с самого начала носят затяжной характер, длятся 6–9 мес., перемежаются длительными ремиссиями, в среднем до 4,5 лет и более. Лишь на отдаленных этапах динамики заболевания реактивный радикал в структуре депрессий утрачивается, они возникают все более аутохтонно, картина фаз все более эндогенизируется, становится эндореактивной, а затем сближается с картиной типичной эндогенной депрессии. В ремиссиях сохра- няется свойственный больным преморбидный личностный склад, явления реактив- ной лабильности с годами нивелируются, и начинает превалировать аутохтонная аффективная лабильность. Больные длительно сохраняют преморбидный уровень социально-трудового и профессионального статуса, но в связи с затяжным много- месячным характером депрессивных фаз, особенно на поздних этапах заболевания, возможна длительная временная утрата трудоспособности. Монополярный маниакальный психоз — характеризуется периодическим раз- витием только маниакальных фаз на всем протяжении аффективного психоза, со- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 77 30.10.2015 11:21:34 78 Глава 3. Основные психические заболевания гласно диагностическим указаниям в МКБ-10 кодируется рубрикой F31.8 — «Другие биполярные аффективные расстройства». В DSM-IV отдельно не выделяется, отно- сится к биполярному расстройству I типа. Манифестирует в зрелом возрасте, после 35 лет, у лиц стеничного шизоидного склада с явлениями эмоционального дефицита и монотонной активности. Манифестные маниакальные фазы развиваются толь- ко аутохтонно, предпочтительна весенне-летняя сезонность формирования пер- вых фаз. Маниакальные фазы повторяются относительно редко (в среднем 1 фаза в 2 года) с литическим началом и окончанием и носят стабильно затяжной характер. Они длятся 7–12 мес. и перемежаются длительными ремиссиями до 4–6 лет. Картина маниакальных синдромов с первой манифестной фазы атипична, характеризуется как «мания без мании» и «непродуктивная мания». В ходе динамики заболевания в проявлениях маниакального аффекта нарастает атипия, начинает преобладать повышенная раздражительность вплоть до дисфории, взбудораженность, психомо- торное возбуждение, укорочение ночного сна. В картине маниакального аффекта иногда наблюдаются гетерономные симптомы ониризма, нестойкие идеи отношения, ипохондрические или астенические жалобы больных, картина фаз часто сближается с атипичными смешанными аффективны- ми состояниями. В ремиссиях и на отдаленных этапах заболевания преморбидный склад личности сохраняется с заострением свойств ригидности психических функ- ций и некоторым сужением круга интересов и деятельности, активность больных становится все более монотонной и непродуктивной, но остается изначально свой- ственный этим больным высокий образовательный и профессиональный уровень. Биполярный аффективный психоз с преобладанием депрессий — в своей дина- мике отличается явным преобладанием депрессивных фаз над маниакальными как по интенсивности проявлений, так и по числу, характерна инверсия депрессивно- го аффекта в гипоманиакальный под влиянием трициклических антидепрессивных средств. В МКБ-10 диагностируется в общих рамках «биполярного аффективного расстройства» (F31.3–4) «рекуррентные депрессии» (F33) но, поскольку соответству- ет биполярному расстройству II типа в DSM-V, рекомендуется также к включению в рубрику F31.8 («Другие биполярные аффективные расстройства»). Манифестиру- ет впервые в молодом возрасте, до 25 лет, развивается как аутохтонно, так и после экзогенной провокации (в половине случаев) у лиц стеничного шизоидного склада с признаками гипертимности и аутохтонной аффективной лабильностью на домани- фестном этапе заболевания. Первые манифестные депрессии протекают с картиной как эндореактивных, так и эндогенных по структуре фаз. Связь признаков депрес- сии с предшествующей психогенией в дальнейшей динамике заболевания быстро утрачивается, депрессии становятся все более эндогенными. Преобладают тоскли- во-заторможенные, анестетические депрессии вплоть до классических меланхоличе- ских. Синдромальная картина повторных депрессивных фаз не меняется (по типу «клише»). Обнаруживается отчетливая сезонность возникновения депрессивных фаз как осенняя, так и весенняя. В динамике биполярного психоза с преобладани- ем депрессий отмечается укорочение депрессивных фаз (в среднем с 4,5 до 3,5 мес.) и ремиссий (почти вдвое — в среднем до 2 лет) с одновременным учащением повтор- ных манифестных депрессий более чем в полтора раза. Эти показатели, особенно на отдаленных этапах заболевания, сопровождаются астенизацией личности и нередко негативно отражаются на профессиональной деятельности больных и устойчивости Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 78 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 79 их трудоспособности. В ремиссиях признаков прогредиентности заболевания нет, но наблюдается некоторое заострение прежних шизоидных особенностей и особен- но черт гипертимности, в результате чего состояние больных нередко напоминает хроническую гипоманию, при этом происходит усиление аффективной лабильности. |