Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
20 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики ультразвукового импульса. Положение отраженных сигналов на экране позволяет судить о взаимном расположении структур головного мозга. На эхоэнцефалограмме различают три основных комплекса сигналов. Начальный и конечный комплексы — отражение ультразвуковых импульсов от кожи и костей черепа на стороне располо- жения датчика и на противоположной стороне головы соответственно. В этих же комплексах можно различить низкоамплитудные сигналы, отраженные от границ между серым и белым веществом головного мозга. Высокоамплитудный срединный комплекс (сигнал М-эхо) при помещении зонда на височную область соответствует отражению ультразвуковых импульсов от срединных мозговых структур (третьего желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки). В норме положение сигнала М-эхо должно совпадать с так называемой средней линией головы, которую определяют в начале исследования. Смещение срединных структур головного мозга больного (диагностически значимым считают смещение на 2 мм и более) определяют по асим- метричному сдвигу сигнала М-эхо относительно средней линии, а наличие внутри- черепной гипертензии — по величине пульсации его амплитуды (более 30–50%). Наличие отека головного мозга, субдуральных гематом, крупных опухолей или рас- ширение желудочков определяют по появлению дополнительных сигналов и уточ- няют путем смещения положения датчика. Метод ЭхоЭГ применяли ранее очень широко из-за его простоты и возможности легкой интерпретации результатов, не- высокой стоимости оборудования, а также отсутствия (практически) противопока- заний. В настоящее время его все чаще заменяют более информативные нейровизу- ализирующие методы диагностики. Существуют многие другие инструментальные методы оценки функциональ- ного состояния центральной и вегетативной нервной системы, которые сравни- тельно редко применяют в обычной параклинической диагностике психических расстройств, но прочно входят в арсенал методов биологической психиатрии и ней- ропсихофармакологии. Наиболее широко эти методы используют при изучении аф- фективных и тревожных расстройств, шизофрении, а также для оценки действия антидепрессантов, анксиолитиков и антипсихотиков. Некоторые из них позволяют оценивать снижение функционального состояния сенсомоторной сферы в результа- те утомления, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), психических расстройств, приема психотропных препаратов. Это измерение параметров критической частоты слития мельканий, теппинг-реакции, латентного периода простой сенсомоторной реакции и реакции выбора из двух или нескольких альтернатив. Другие методы прицельно направлены на оценку тонуса, баланса и реактивности симпатического и парасим- патического отделов вегетативной нервной системы. К ним относят вариационную кардиоинтервалометрию, регистрацию частоты дыхания, АД, сосудистого тонуса, кожно-гальванических реакций, ЭМГ, физиологического тремора, диаметра зрачка. Измерение порогов тактильной и болевой электрокожной чувствительности и их соотношения позволяет косвенно оценивать состояние системы эндогенных опиа- тов, модулирующей проведение болевой импульсации. В частности, для депрессив- ных расстройств и абстинентных состояний характерно снижение болевого поро- га. В последнее время при изучении шизофрении стали широко применять методы изучения глазодвигательной активности: плавных следящих, саккадических и ис- следовательских движений глаз. Регистрацию движений глаз осуществляют ЭОГ- методом или с помощью специальной видеоаппаратуры и компьютерных систем Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 20 30.10.2015 11:21:33 1.3. Лабораторные методы диагностики в психиатрии 21 анализа изображения. У больных шизофренией независимо от состояния (обостре- ние, ремиссия, проводимой терапии) и у их родственников первой степени родства повышена окуломоторная активность при закрытых глазах, специфически нарушены плавные прослеживающие движения глаз, снижена точность саккад и резко умень- шен объем исследовательских движений глаз. Многие из этих глазодвигательных на- рушений коррелируют с негативной симптоматикой, что позволяет рассматривать их как отражение дисфункции лобных глазных полей и префронтальных областей коры головного мозга. Исследование латеральных движений глаз в ответ на задава- емые вопросы или при выполнении заданий позволяет оценить преимущественное участие в деятельности того или другого полушария головного мозга и нарушения межполушарного баланса, свойственные определенным психическим расстрой- ствам. Более частые правосторонние движения глаз указывают на активацию левого полушария, а левосторонние — на активацию правого полушария головного мозга. Комплексное использование различных методов исследования и визуализации прижизненной структуры и функционального состояния головного мозга повы- шает качество диагностики и способствует лучшему и более точному пониманию мозговых механизмов психической патологии с целью разработки патогенетически обоснованных методов терапии. 1.3. Лабораторные методы диагностики в психиатрии Т.П. Клюшник Диагностические лабораторные исследования в психиатрии входят в комплекс методов общего соматического (терапевтического, неврологического и т.п.) обсле- дования больного. Эти исследования включают определение как стандартных ге- матологических, биохимических показателей и гормонального фона, которые про- водятся методами, аналогичными применяемым в других областях медицины, так и определение некоторых других показателей, отражающих течение патофизиологи- ческих процессов, вовлеченных в развитие психических заболеваний или связанных с их терапией. Лабораторные исследования в психиатрии проводятся по правилам, принятым в клинической медицине. В задачи лабораторных исследований входит: i оценка соматического состояния больного и контроль этого состояния в процессе лечения с целью профилактики соответствующих осложнений; i выявление соматических заболеваний, сопровождающих и/или обусловли- вающих психозы; i лекарственный мониторинг; i анализ состояния моноаминовых нейромедиаторных систем; i определение биомаркеров, характеризующих остроту и тяжесть патологиче- ских процессов в нервной ткани, а также предикторов эффективности пси- хотропной терапии. Объектом исследования служит кровь, моча, в определенных случаях — спин- номозговая жидкость. В соответствии с Госстандартом Минздрава России 2007 г. клинический анализ крови и мочи у больных с психическими расстройствами, на- ходящихся в стационаре, должен проводиться каждые 10 дней. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 21 30.10.2015 11:21:33 22 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики Стандартные гематологические показатели — количество эритроцитов, лей- коцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов, лейкоцитарную формулу, концентрацию гемоглобина, цветовой показатель, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — опре- деляют регулярно для выявления инфекционных процессов, интоксикаций и свое- временного обнаружения соматических заболеваний и сдвигов, вызываемых при- менением лечебных препаратов, у пациентов с психическими заболеваниями. Для определения стандартных гематологических показателей используют ге- матологические автоматические анализаторы. Следует учитывать, что независимо от сопутствующих соматических процессов острые психозы могут сопровождать- ся лимфоцитозом, моноцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом. Для наиболее остро протекающей приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также для фебрильной шизофрении характерны лейкоцитоз (преимущественно нейтрофилез в сочетании с лимфопенией) и повышенная СОЭ. У пациентов с фебрильной ши- зофренией при развитии тяжелейшего соматического состояния, соответствующего стадии истощения по H. Selye, наблюдаются лейкопения в сочетании с лимфоцито- зом и дальнейшее повышение СОЭ. У больных, длительно принимающих некото- рые психотропные препараты (карбамазепин, этацизин, фенотиазины, клозапин), может отмечаться снижение уровня гемоглобина, лейкопения, агранулоцитоз. Лей- коцитоз может быть обусловлен приемом карбоната лития или связан со злокаче- ственным нейролептическим синдромом (ЗНС). При приеме этих препаратов также может снижаться количество тромбоцитов. Биохимические исследования крови и мочи используют для оценки функцио- нального состояния отдельных органов и систем организма и изучения различных видов обмена веществ. Для оценки функционального состояния печени опреде- ляют концентрацию альбумина, фибриногена, общего холестерина, билирубина, а также активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лак- татдегидрогеназы (ЛДГ), холинэстеразы. Для уточнения функционального состоя- ния поджелудочной железы применяют определение активности панкреатических ферментов — α-амилазы, липазы и трипсина. Для определения функционального состояния почек исследуют концентрацию белка, глюкозы, кетоновых тел, желчных пигментов, гемоглобина в моче, а также мочевины и креатинина и мочевой кисло- ты в плазме крови. Повышение уровня перечисленных выше веществ и ферментов свидетельствует о нарушении того или иного органа, что может быть обусловлено токсичностью некоторых психотропных препаратов. Исследование углеводного об- мена осуществляют путем постановки тестов толерантности к глюкозе и определе- ния медьсодержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови. Оценка состояния углеводного обмена приобретает первостепенную важность в случае применения для лечения психических заболеваний инсулиновой терапии. При биохимическом анализе крови в психиатрической практике определяют также белки плазмы крови, остаточный азот и его компоненты, гормоны, актив- ность креатинкиназы, содержание глюкозы и электролитов, исследование системы гемостаза. Определение биохимических показателей крови и мочи проводят с ис- пользованием автоматических биохимических анализаторов и ионоселективных анализаторов. Следует подчеркнуть, что значимость обнаруженных изменений по биохимическим тестам можно оценить лишь при тщательном сопоставлении сома- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 22 30.10.2015 11:21:33 1.3. Лабораторные методы диагностики в психиатрии 23 тического, неврологического и психического статуса пациента: изменение активно- сти отдельных ферментов может быть следствием не только нарушения функции органов и систем, но и непосредственно патологического процесса в центральной нервной системе (ЦНС). Для шизофрении в целом характерны нарушение детоксицирующей функции пе- чени с соответствующими изменениями активности печеночных ферментов в кро- ви, снижение толерантности к глюкозе, повышение активности КК и гиперцеруло- плазминемия. К психозам с наиболее выраженными биохимическими изменениями крови и мочи относят фебрильную шизофрению. Для нее характерны изменения по типу стрессорных сдвигов: у пациентов наблюдается повышение уровня обще- го белка и остаточного азота, колебания уровня глюкозы, повышение содержания 17-кортикостероидов, свободных жирных кислот и триглицеридов, холестерина в крови, увеличение липолиза и уменьшение фибринолиза, гиперхлоремия и гипер- калиемия, а также появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. При аффективных расстройствах заметен отрицательный белковый баланс, гипергли- кемия. При мании гормональный уровень повышается, а при депрессии снижается. При изу чении содержания электролитов при аффективных расстройствах выявлены внутриклеточная задержка натрия, изменения натрий-калиевой АТФазы. При алко- голизме отмечают изменения функций печени, белковые и ферментативные сдвиги. Специ фическими биохимическими изменениями сопровождаются олигофрении. Для диаг ностики олигофрений особенно важны исследования ряда аминокислот. При фенилкетонурии (ФКУ) отмечается повышение содержания фенилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты. При лейцинозе (болезнь кленового сиропа) определяется значительное увеличение в плазме лейцина, изолейцина, вали- на, кетокислот и соответствующее повышение их в моче. Определение содержания аминокислот в биологических жидкостях проводят методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. При некоторых олигофрениях изменяются показатели углеводного обмена — увеличивается экскреция галактозы и снижается активность фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы эритроцитов. Гормональные исследования часто обнаруживают у пациентов с психически- ми расстройствами гиперсекрецию кортизола в сочетании с понижением концен- трации соматотропного гормона (гормона роста) и дигидроэпиандростерона. Сни- жение уровня дигидроэпиандростерона коррелирует с выраженностью агрессии, а соотношение кортизол/дигидроэпиандростерон характеризует устойчивость ор- ганизма к различным нарушениям — изменение этого соотношения ассоциируется с расстройством памяти, неустойчивостью настроения, деменцией. При длительном приеме препаратов лития может нарушиться функция щитовидной железы. Литий ингибирует активность тиреотропного гормона (ТТГ) и влияет на последующие ста- дии синтеза тиреоидных гормонов, снижает усвоение йода, йодирование тирозина и изменяет метаболизм этих гормонов. При приеме лития необходим контроль кон- центрации в крови следующих гормонов: ТТГ, Т 3 общий, Т 3 -связанный, тироксин об- щий, Т 4 -связанный, антитела к тиреоглобулину, антитела к тиреоидной пероксидазе. Метаболический синдром включает комплекс метаболических, гормональ- ных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. При психических расстройствах, а также вследствие длительной медикаментозной нагрузки отмечается высокая частота Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 23 30.10.2015 11:21:33 24 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики метаболического синдрома. Особое внимание к эндокринологическим исследова- ниям в психиатрической практике в настоящее время обусловлено не только не- обходимостью лечения психопатологических нарушений, но и для обеспечения высокого уровня социальной адаптации и качества жизни психических больных. Наиболее значимым для лабораторной диагностики метаболического синдрома является определение липидного спектра плазмы крови (уровень триглицеридов, холестерина, липопротеинов низкой плотности — ЛПНП, липопротеинов высокой плотности — ЛПВП), а также тест толерантности к глюкозе и уровень гормона леп- тина. При развитии метаболического синдрома уровень триглицеридов превыша- ет 2,15 ммоль/л, уровень холестерина — более 6,5 ммол/л, уровень ЛПВП — более 1,03 ммоль/л. Гормональные нарушения, ассоциированные с метаболическим синд- ромом, сопровождаются повышением уровня кортизола, тестостерона и андростен- диона у женщин, снижением уровня тестостерона у мужчин, а также снижением уровня прогестерона и соматотропного гормона. Гиперпролактинемия (ГПЛ) — повышение уровня пролактина в крови, отно- сится к побочным эффектам терапии нейролептиками. Секреция пролактина ре- гулируется дофамином в туберо-инфундибулярном тракте и гипоталамо-гипофи- зарных путях мозга. Дофамин ингибирует выработку пролактина гипофизом, тогда как серотонин стимулирует секрецию пролактина. Антипсихотические препараты посредством блокады D 2 -рецепторов увеличивают секрецию пролактина и тем са- мым способствуют развитию синдрома ГПЛ. Синдром ГПЛ — это сочетание повы- шенного уровня пролактина с бесплодием, нарушениями менструального цикла, галактореей у женщин, снижением либидо, потенции и бесплодием у мужчин. При длительном существовании ГПЛ развиваются остеопороз, сердечно-сосудистые расстройства, а в некоторых случаях возможно развитие рака молочной железы, макропролактиномы и эмоциональных расстройств (враждебность, депрессия, тревога). Серьезность клинических последствий ГПЛ определяет необходимость регулярного контроля уровня пролактина в плазме крови пациентов. Показанием для исследования пролактина в крови считают нарушение менструального цикла у женщин, потенции у мужчин, задержку полового развития у мальчиков и девочек. В психиатрической практике важно дифференцировать случаи ГПЛ, обусловленные приемом нейролептиков, от ГПЛ, возникающей вследствии опухолей гипофиза или гипоталамуса. Нормальный уровень пролактина в крови для женщин — 1–25 мкг/л, для мужчин — 1–20 мкг/л. Наряду с ГПЛ, назначение антипсихотиков может со- провождаться снижением концентрации эстрадиола, прогестерона и повышением секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Для опреде- ления уровня пролактина используются методы иммуноферментного анализа. Серологические реакции крови — в настоящее время в качестве особенностей проявления сифилитических поражений нервной системы отмечают преоблада- ние стертых, атипичных, малосимптомных и серонегативных форм. Это связывают с измененной реактивностью организма человека и эволюцией патогенных свойств самого возбудителя, частично утратившего свою нейротропность. В связи с этим сейчас наряду с проведением распространенных серологических реакций (реакций Вассермана, Закса–Витебского, глобулиновых реакций) и коллоидной реакции Лан- ге, большое значение придают реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакции иммунофлюоресценции (РИФ) при исследовании цереброспинальной жидкости. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 24 30.10.2015 11:21:33 1.3. Лабораторные методы диагностики в психиатрии 25 Исследование спинномозговой жидкости, ликвородиагностика, занимает определенное место в клинической психиатрии и используется преимущественно при психических заболеваниях, обусловленных органическим поражением моз- га, — травматическом, инфекционном, сосудистом, а также при состояниях, сопро- вождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (сома- тогенные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, симптоматические психозы). При хронических эндогенных психозах, а также при приобретенном слабоумии изменения в спинномозговой жидкости могут отсут- ствовать или быть маловыраженными. Относительная плотность ликвора в норме 1,006–1,008. Она повышается при воспалении мозговых оболочек и снижается при гиперпродукции ликвора (гидро- цефалия). В норме pH спинномозговой жидкости составляет 7,35–7,4. При психиче- ских заболеваниях этот показатель практически не меняется, но повышается при си- филисе мозга, эпилепсии. В норме цитоз при люмбальной пункции равен 0–5 × 10 6 /л, при этом лимфоциты преобладают. Общее содержание белка в жидкости, получен- ной при люмбальной пункции, составляет до 0,22–0,33 г/л. Диагностическое значе- ние имеет также белковый коэффициент (соотношение глобулинов и альбуминов), в норме он варьирует от 1,2 до 1,8. Помимо стандартных методов лабораторной диагностики, в психиатрической практике используют также уникальные лабораторные методы, направленные на определение ряда биомаркеров, отражающих некоторые патофизиологические осо- бенности течения психических заболеваний. |