Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Электрофизиологические исследования сна (полисомнография) — один из разделов количественной ЭЭГ. Цель метода заключается в объективной оцен- ке длительности и качества ночного сна, исследовании нарушений его структуры, в частности определении длительности и латентного периода разных фаз сна, в ос- обенности фазы сна с быстрыми движениями глаз (Rapid Eye Movement — REM), сердечно-сосудистых (нарушения ритма сердца и проводимости) и дыхательных (апноэ) нарушений во время сна. При исследовании регистрируют: ЭЭГ в одном- двух отведениях (чаще всего в центральных С3 или С4), электроокулограмму (ЭОГ), электромиограмму (ЭМГ) шейных или мимических мышц, частоту и глубину ды- хания, общую двигательную активность пациента. Эти показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым стандартным критериям. Медленно- волновые стадии сна определяют по наличию в ЭЭГ сонных веретен и δ-активности, а REM-фазу — по десинхронизации ЭЭГ, появлению быстрых движений глаз и глу- бокому снижению мышечного тонуса. Кроме того, часто регистрируют электрокар- диограмму (ЭКГ), артериальное давление (АД), температуру кожи и насыщение кро- ви кислородом (с помощью ушного фотооксигемометра). Эти показатели позволяют оценить вегетативные расстройства во время сна. Сокращение латентности REM- фазы сна (менее 70 мин) и раннее (в 4–5 ч) утреннее пробуждение — установленные биологические маркеры депрессивных и маниакальных состояний. В связи с этим Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 14 30.10.2015 11:21:33 1.2. Инструментальные методы исследования в психиатрии 15 полисомнография дает возможность дифференцировать депрессию и депрессивную псевдодеменцию у пожилых больных. Кроме того, данный метод объективно выяв- ляет бессонницу, нарколепсию, сомнамбулизм, а также ночные кошмары, паниче- ские атаки (ПА), апноэ и эпилептические приступы, возникающие во время сна. Компьютерная томография головного мозга (КТ), или рентгеновская КТ, — первый метод прижизненной визуализации структуры головного мозга. Метод ос- нован на рентгенологическом исследовании с компьютерным анализом результатов, что дает возможность уловить тонкие различия поглощения рентгеновского излу- чения в разных (нормальных и измененных) тканях головного мозга. С помощью компьютерной графики получают послойные изображения срезов головного мозга (толщиной 3–10 мм). Задача КТ головного мозга — выделить и определить формы, размеры и лока- лизацию различных поражений головного мозга — посттравматических, атрофи- ческих, очагов ишемического (через сутки) и геморрагического (с первых часов) инсульта, менингиом и глиальных опухолей, смещения мозговых структур, выра- женности отека головного мозга, состояния ликворосодержащих пространств для исключения возможных органических причин психопатологической симптоматики. При выполнении КТ больного укладывают лежа на точно позиционирующем сто- ле. Затем с помощью вращающихся расположенных по окружности напротив друг друга источника (рентгеновская трубка) и детектора рентгеновских лучей и путем последовательного пошагового смещения тела больного выполняют серию рентге- новских снимков-срезов. Для улучшения визуализации поражений головного мозга, связанных с нарушением гематоэнцефалического барьера (недавний инсульт, расту- щие опухоли, инфекционные и воспалительные процессы), при КТ применяют вво- димые внутривенно йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты. В психиатрической клинике наряду с визуализацией атрофических поражений головного мозга при органических психических расстройствах метод КТ позво- лил установить некоторые особенности структурных нарушений при шизофрении и других функциональных расстройствах. Например, у больных шизофренией часто выявляется расширение боковых и третьего мозговых желудочков (что сочетается с наличием негативной симптоматики и более низкой эффективностью терапии антипсихотиками), наличие атрофии мозжечка, увеличение объема или частичная атрофия мозолистого тела, морфологическая асимметрия головного мозга. К огра- ничениям метода КТ относят воздействие рентгеновского излучения (сравнимое с дозами при флюорографии), слабое разграничение серого и белого вещества голов- ного мозга вследствие близких коэффициентов поглощения рентгеновских лучей, а также проблемы, связанные с использованием рентгеноконтрастных препаратов (необходимость внутривенных инъекций и риск развития аллергических реакций на йодсодержащие препараты). Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), или ядерно-маг- нитно-резонансная (ЯМР) томография, в настоящее время считается ведущим не- инвазивным методом прижизненной визуализации структуры головного мозга с ис- пользованием физического явления ядерного магнитного резонанса. Метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер ряда атомов на их возбуждение опре- деленной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле. Ядра многих атомов, в частности ядро атома водорода (протон), обладают магнитным Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 15 30.10.2015 11:21:33 16 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики свойством — спином, который связан с их вращением. В постоянном магнитном поле спин может быть расположен по направлению или против магнитных сило- вых линий, при этом энергия ядра будет различна. При воздействии внешнего ра- диочастотного импульсного магнитного поля с определенными параметрами, вы- зывающими магнитный резонанс, суммарное магнитное поле объекта, создаваемое элементарными магнитами — протонами, изменяется, а затем затухает вследствие переориентации спинов за время продольной релаксации (Т1), а также за счет на- рушения когерентности отдельных спинов за время поперечной релаксации (Т2). Эти изменения регистрируются специальными датчиками, величина получаемого магнитного сигнала соответствует локальной концентрации ядер, а по значениям Т1 и Т2 можно судить о том, в какие химические структуры они включены. С помощью компьютерной обработки воспроизводят картину распределения соответствующих ядер на «срезах» или в объеме (3D) головного мозга. Так как наибольшая концен- трация протонов связана с водой (межклеточной жидкостью) и с липидами, образу- ющими миелиновые оболочки нервных волокон, метод МРТ четко разграничивает серое и белое вещество головного мозга, визуализирует пространства, заполненные жидкостью (желудочки головного мозга, отеки, кистозные образования), позволяет диагностировать атрофические и демиелинизирующие процессы, новообразования. Пространственное разрешение метода МРТ составляет 1–2 мм, его можно повысить путем контрастирования внутривенным введением препаратов гадолиния. Показа- нием к проведению МРТ-исследования в психиатрической клинике является подо- зрение на наличие атрофического, нейродегенеративного или демиелинизирующего процесса, эпилептического очага, инсульта, опухоли головного мозга, противопо- казанием —наличие на теле или в теле больного инородных металлических, и осо- бенно ферромагнитных, предметов, а также электронных приборов (в частности, часов, украшений, металлических скобок на сосудах, осколков), так как воздействие сильного магнитного поля может вызвать их смещение, нагрев или выход из строя (так, категорически противопоказано проведение МРТ больным с кардиостимуля- тором). Отсутствие ионизирующего излучения делает метод МРТ высокобезопас- ным, что определило его широкое использование. С появлением ЯМР-томографов с высокой (более 0,3 Т) напряженностью магнитного поля возникли новые разно- видности метода МРТ. Магнитно-резонансная ангиография —метод получения изображения сосу- дов головного мозга при помощи МРТ. Метод основан на отличии сигнала от крови (как подвижной ткани) от сигналов окружающих неподвижных тканей, что позво- ляет получать изображения сосудов, а также оценивать как анатомические особен- ности системы кровоснабжения мозга, так и функциональные параметры (объем, скорость) локального мозгового кровотока. Магнитно-резонансная спектроскопия —при использовании магнитов, созда- ющих высокие уровни напряженности магнитного поля, ответный сигнал можно подвергнуть спектральному анализу с выделением составляющих, связанных с ато- мами не только водорода, но и фосфора (например, для изучения распределения метаболизма АТФ), углерода и фтора. Такая модификация метода позволяет визуа- лизировать не только морфологическую структуру, но и получать картину распреде- ления ряда биологически активных соединений (холина, лактата, глутамата, гамма- аминомасляной кислоты — ГАМК) в объеме мозга. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 16 30.10.2015 11:21:33 1.2. Инструментальные методы исследования в психиатрии 17 Диффузионная тензорная визуализация (ДТВ) позволяет оценить методом ЯМР ориентацию и диффузию молекул воды вдоль миелиновой оболочки аксонов нервных клеток и, таким образом, получить информацию о состоянии структуры белого вещества. Как трехмерная волоконная трактография, ДТВ представляет со- бой новую перспективную методику, с помощью которой можно визуализировать пучки нервных волокон, соединяющие различные зоны мозга, более точно локали- зовать поражения функционально значимых проводящих путей и улучшить каче- ство диагностики многих демиелинизующих заболеваний головного мозга. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) дает возмож- ность исследовать некоторые функции головного мозга, в частности изучать изме- нения локального мозгового кровотока и метаболизма, связанных с нейрональной активностью, при различных видах перцептивно-когнитивной деятельности, по- скольку при высокой напряженности магнитного поля время экспозиции (разре- шение по времени) также сокращается (от 10–15 мин до нескольких секунд и даже 100 мс). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) —радиологический метод структурно-функциональной нейровизуализации, оценивающий локальный ме- таболизм головного мозга. Физическая сущность ПЭТ заключается в регистрации парных гамма-квантов, которые идут в двух противоположных направлениях от точки столкновения позитронов, излучаемых некоторыми радиоактивными изо- топами, с электронами атомов ткани головного мозга, что приведет к взаимному уничтожению (аннигиляции) этих элементарных частиц. Радиоизотопы, испу- скающие чаще всего C 11 , N 13 , O 15 или F 18 , производят на лабораторном циклотро- не и присоединяют к различным биологически активным молекулам (вода, СО 2 , фтордезоксиглюкоза, лиганды некоторых нейротрансмиттерных систем). Высоко- чувствительные датчики измеряют излучение радиоиндикаторов, введенных вну- тривенно в кровеносное русло и накапливающихся в головном мозге. Эта инфор- мация обрабатывается компьютером и преобразуется в двумерные или трехмерные изображения распределения данных химических веществ в объеме головного мозга. Основное преимущество метода ПЭТ состоит в том, что разные радиоиндикаторы могут визуализировать кровообращение, оксигенацию и метаболизм глюкозы в раз- ных участках работающего мозга. ПЭТ превосходит остальные методики, визуали- зирующие метаболизм, в отношении пространственного разрешения и скорости (сканирование занимает около 30 с), что позволяет изучать изменения активности разных отделов головного мозга при выполнении пациентом определенных задач. Вследствие очень высокой стоимости оборудования и материалов метод ПЭТ ис- пользуют главным образом в исследовательских целях. В частности, методом ПЭТ установлены такие феномены, как снижение функциональной активности лобных долей головного мозга (гипофронтальность) при шизофрении с преобладанием не- гативной симптоматики; гиперактивация области правого полушария, аналогичной зоне Брока, при слуховом галлюцинозе; снижение локального мозгового кровотока и метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре левого полушария и их усиление в ядрах миндалины при депрессии. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) —менее дорогостоящий вариант радиоизотопного исследования прижизненной структу- ры головного мозга. Этот метод основан на регистрации квантового излучения, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 17 30.10.2015 11:21:33 18 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики испускаемого радиоактивными изотопами. В отличие от метода ПЭТ при ОФЭКТ используют элементы, не участвующие в обмене веществ (Te 99 , Tl 201 ), и с помощью гамма-камеры, вращающейся вокруг объекта, регистрируют не парные, а одиноч- ные кванты (фотоны). Для визуализации методом ОФЭКТ локального мозгового кровотока при цереброваскулярных заболеваниях и при разных типах деменции пациенту дают вдыхать газовую смесь, содержащую ксенон-133, растворяющийся в крови, и с помощью компьютерного анализа строят трехмерную картину распре- деления источников излучения фотонов в головном мозге с пространственным раз- решением порядка 1,5 см. Магнитоэнцефалография (МЭГ) — регистрация магнитной составляющей электромагнитного поля головного мозга. Этот метод возник в связи с успехами фи- зики низких температур и сверхчувствительной магнитометрии. МЭГ — не только неинвазивный, но даже бесконтактный метод исследования функционального со- стояния мозга. Его физическая сущность заключается в регистрации сверхслабых магнитных полей, возникающих в результате протекания в головном мозге электри- ческих токов. Основной датчик — индукционная катушка, помещенная в сосуд с жидким ге- лием для придания ей сверхпроводящих свойств. Ее располагают параллельно по- верхности черепа на расстоянии до 1 см. Датчик регистрирует слабые индукционные токи, возникающие в катушке под влиянием магнитных полей, силовые линии ко- торых выходят радиально (перпендикулярно поверхности черепа), обусловленных протеканием внеклеточных токов параллельно поверхности черепа. Принципиаль- ное отличие магнитного поля головного мозга от электрического поля состоит в том, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину. Это позволяет регистрировать активность не только наиболее поверхностно распо- ложенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов головного мозга с достаточно высоким отношением сигнал/шум. По этой причине МЭГ осо- бенно информативна для точного определения внутримозговой локализации эпи- лептических очагов и генераторов различных компонентов ВП и ритмов ЭЭГ, тем более что к настоящему времени созданы многоканальные МЭГ-установки. Именно для МЭГ впервые был разработан математический аппарат и созданы программные средства определения локализации эквивалентного дипольного источника в объеме головного мозга, которые затем модифицировали для аналогичного анализа ЭЭГ. МЭГ и ЭЭГ — взаимодополняющие методы исследования головного мозга. МЭГ регистрирует в основном активность тангенциально расположенных диполей (предположительно, нейронов, лежащих в бороздах), тогда как ЭЭГ отражает актив- ность большей части корковых нейронов как в глубине борозд, так и на поверхности извилин головного мозга. Реоэнцефалография (РЭГ) предназначена для выявления нарушений крово- снабжения головного мозга (особенно кровотока в бассейнах крупных и средних мозговых сосудов), а также внутричерепной гипертензии для исключения или оценки вклада сосудистого фактора в психопатологическую и неврологическую симптоматику. Метод РЭГ основан на измерении изменений полного электриче- ского сопротивления (импеданса) головы, связанных с пульсовой волной. Период волны РЭГ зависит от частоты сердечного ритма, ее амплитуда преимущественно (на 90%) обусловлена изменениями интракраниального кровенаполнения, а фор- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 18 30.10.2015 11:21:33 1.2. Инструментальные методы исследования в психиатрии 19 ма волны отражает состояние внутримозговых сосудов. При регистрации РЭГ на кожу головы накладывают 2–6 электродов, закрепленных с помощью резиновых тя- жей, полос или клеящими составами. Для профилактики поляризации электроды покрывают специальным неполяризующимся покрытием (Ag-AgCl) и используют слабый (1–10 мА) переменный ток с частотой 30–150 кГц. Электроды помещают на лобную, затылочную область и на сосцевидный отросток с каждой стороны. Лоб- но-мастоидальные отведения отражают кровенаполнение преимущественно в бас- сейне средней мозговой артерии, а мастоидо-затылочные — в интракраниальном отделе бассейна позвоночной артерии. Современное устройство для регистрации РЭГ (реограф) включает генератор тока высокой частоты, измерительный мост, мультиплексорный усилитель для унификации усиления по нескольким каналам и компьютер для автоматических расчетов количественных параметров и нагляд- ной визуализации результатов (в том числе в виде схематических карт кровенапол- нения). Реограмма по форме напоминает пульсограмму. В единичной волне РЭГ вы- деляют начало, вершину (систолическую волну) и конец. Участок кривой от начала до вершины называют восходящей (анакротической) частью, участок от вершины до конца волны — нисходящей (катакротической) частью. В норме восходящая часть — короче и круче, а нисходящая часть — длиннее и более пологая. На нисхо- дящей части, как правило, регистрируют одну дополнительную волну (дикротиче- ский зубец), состоящую из впадины и вершины, которую называют диастолической волной. Поскольку конфигурация компонентов волны РЭГ в значительной степени обусловлена отражением пульсовой волны от точек ветвления артерий, а также эла- стичностью и тонусом сосудистой стенки, по изменению формы РЭГ можно судить о тех или иных нарушениях мозгового кровотока. При повышении тонуса сосудов снижается амплитуда и уплощается вершина систолической волны, дополнительная (диастолическая) волна смещается к вершине, а выраженность впадины уменьшает- ся. При понижении сосудистого тонуса, напротив, происходит увеличение ампли- туды и заострение систолической волны, усиление выраженности дополнительной волны и ее смещение к концу волны РЭГ. При затруднении венозного оттока кривая РЭГ уплощается, становится куполообразной, а при венозной гипотонии перед на- чалом систолической волны возникает небольшая пресистолическая волна. Ультразвуковая эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) основана на принципе эхолока- ции и направлена на выявление грубых морфологических нарушений структуры головного мозга (субдуральные гематомы, отек головного мозга, гидроцефалия, крупные опухоли, смещение срединных структур), а также внутричерепной ги- пертензии. Эхоэнцефалограф посылает в головной мозг короткие ультразвуковые импульсы, которые генерирует специальный пьезоэлектрический излучатель. Они частично отражаются от границ сред и тканей с разным акустическим сопротив- лением (кости черепа и оболочки головного мозга, мозговая ткань и ликвор в же- лудочках головного мозга). Для передачи ультразвуковых импульсов от излучателя к коже головы без отражения кожу и поверхность зонда (излучателя-датчика) по- крывают слоем проводящей жидкости (вазелиновое масло или специальный гель). Отраженные от структур головного мозга сигналы улавливает специальный датчик, а их интенсивность и временнýю задержку относительно момента выхода лоцирую- щего импульса анализируют электронные устройства и в виде эхоэнцефалограммы выводят на монитор. Горизонтальная развертка монитора запускается при посылке Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 19 30.10.2015 11:21:33 |