Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
480 Глава 3. Основные психические заболевания техник можно считать их высокую пластичность, приспособляемость под различ- ные условия работы. Роль отдельных, изолированных методов терапии со време- нем уменьшилась, наблюдается тенденция их интеграции, если они принципиально не противоречат друг другу. Реализуемые в лечении аутизма вмешательства мож- но разделить на три группы: предшествующие вмешательства (применяются пре- вентивно, т.е. до ожидаемого поведения); последующие вмешательства, применяе- мые после возникновения желательного поведения; вмешательства, направленные на развитие способностей. Организация ранней психоневрологической помощи требует совершенствования старых и создания новых форм. В настоящее время созданы обширные педагогические программы, интегрирующие педагогические мероприятия и меры поведенческой терапии с целью стимуляции развития ком- муникативных способностей пациентов. Одна из лучших — терапия и обучение аутичных и имеющих схожие коммуникативные нарушения детей (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children — TEACCH) (Schopler E., Mesibov, Hearsey G.В., 1995; 2001), адаптированная во многих странах мира и в ряде учреждений в России. Еще одна поведенческая программа анало- гична по значимости и признана во всем мире — Applied Behavior Analysis (ABA) (Lovaas, 1987). Дальнейшее ведение предполагает амбулаторный этап помощи вслед за госпи- тализацией, или является самостоятельным, включая, наряду с медикаментозной те- рапией, более расширенную педагогическую коррекцию. Она проводится командой специалистов в ПНД, в амбулаторно-поликлинических отделениях научных центров (ФГБНУ НЦПЗ, НИИ психиатрии и др.), центрах психолого-медико-социального сопровождения, логопедических, сурдологических, коррекционных детских садах с введением государственных и адаптированных разноуровневых программ восста- новительного типа. Абилитационные усилия, начатые в первичном и стационарном звене здравоохранения, должны быть продолжены в санаториях психоневрологиче- ского профиля. Санаторно-курортное лечение способствует улучшению социально- го взаимодействия, дальнейшему преодолению социальной дезадаптации больных РАС, профилактике инвалидизации. Одним из основных направлений реоргани- зации психиатрической службы в России считается перенос акцента оказания по- мощи из стационарных во внебольничные условия, в условия естественного соци- ального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента. Правильно организованная абилитация позволяет снизить нуждаемость в дорогостоящей госпитальной помощи детям с аутистическими расстройствами с 75 (1984) до 10% (2012). Особого внимания требует работа с родителями и други- ми лицами из ближайшего окружения. После точной психиатрической диагности- ки РАС следует объяснить родителям характер и природу расстройства, с помощью оценочных шкал определить нарушение развития у конкретного больного. Исходя из уровня развития и глубины аутизма следует совместно с родителями и командой специалистов сформулировать лечебно-профилактическую концепцию. Состояние детей-аутистов улучшается, если профилактические мероприятия начинаются рано (в возрасте 2–4 лет), являются интенсивными (не менее 15 ч в неделю) и продолжи- тельными (более 2 лет). Прогноз при разных формах РАС отличается, но в целом своевременно уста- новленный клинический диагноз, раннее введение фармакотерапии специально Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 480 30.10.2015 11:21:42 3.7. Психическая патология детского возраста 481 подготовленными врачами, применение методов реабилитации вполне эффектив- ны и способствуют благоприятному исходу. В 10% случаев больные РАС полно- стью восстанавливаются, в состоянии 60% аутичных детей отмечается стабиль- ное улучшение (ГА ООН, 2012; ФГБНУ НЦПЗ, 2010, 2012). В целом 80% пациентов с РАС обучаемы. Около 30% больных с тяжелыми формами АДП эндогенного (злокачественная шизофрения), синдромального генеза (АДП при УМО, УМО с аутистическими чертами), СК имеют неблагоприятный прогноз, не поддаются аби литации. 3.7.3. Детская шизофрения Н.В. Симашкова Детская шизофрения —вариант прогредиентного эндогенного психического заболевания с утратой единства психических функций, неспецифическими продук- тивными симптомами, стойкими негативными проявлениями в форме нарушений мышления, обеднения эмоциональной сферы, аутизации, снижения познавательной активности, приводящее к нарушению психического развития, формированию ти- пичного для ДШ дефекта. ДШ развивается на фоне формирования мозговых струк- тур, физиологических и психических функций ребенка, что определяет возрастной патоморфоз симптоматики, структуру типичного для ДШ дефекта, дизонтогенеза. Син.: шизофрения в детстве, шизофренический психоз, шизофрения детского воз- раста, подростковая шизофрения. В МКБ-10 (1994) детская форма шизофрении не выделяется. В процессе адаптации МКБ-10 в РФ был введен специальный раз- дел — «шизофрения (детский тип)» — F20.8хх3. Эта рубрика не включает в себя все формы детской шизофрении. К ней отнесены: кататоническая (F20.2), гебефренная (F20.1), параноидная шизофрения (F20.0). Вялотекущая шизофрения рассматрива- ется в разделе F21. В нее вошли неврозоподобная (F21.3), психопатоподобная ши- зофрения (F21.4), простая шизофрения (F21.5). Рекуррентная форма шизофрении в детском возрасте соотнесена с рубрикой «шизофрения, эпизодический ремитти- рующий тип течения» — F20.х3. Эпидемиологический показатель общей распространенности шизофрении со- ставляет около 0,5−1% в популяции. Примерно в 4% всех случаев шизофрения начи- нается до 15-летнего возраста, лишь у 1% больных — до 10 лет. Распространенность детской шизофрении в России от 0 до 14 лет составляет 1,66 на 10 тыс. детского населения (0,017%). В психиатрических стационарах частота шизофренических рас- стройств у детей составляет 1−2%, среди подростков — около 5%. Гендерные раз- личия обнаруживаются в соотношении заболевших мальчиков и девочек в пределах 2:1–3,2:1 в возрасте до 10 лет и 1,5:1 в возрасте от 11 до 17 лет. Этиопатогенез точно неизвестен, предполагаются мультифакториальные причины заболевания: биологические (генетические, дизнейроонтогенетические, нейрохимические, иммунологические), психосоциальные. Генетическая основа заболевания подтверждена семейными исследованиями близнецов и усыновлен- ных детей. У сестер и братьев больных шизофренией риск заболевания составляет 10−12%; у детей, один из родителей которых болен шизофренией, — 10−14%, если оба родителя больны — 40%. У однояйцевых близнецов риск ДШ в 4 раза выше, чем у двуяйцевых, и составляет 50%. Генетическая диспозиция интерпретируется как полигенная наследственная предрасположенность (участие 2 или более пар генов). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 481 30.10.2015 11:21:42 482 Глава 3. Основные психические заболевания Наследуется предрасположенность к болезни, которая может проявляться в том числе особой уязвимостью,которая, свою очередь, определяет значительное влия- ние средовых факторов. Дизнейроонтогенетические гипотезы основаны на: 1) на- рушениях развития головного мозга на ранних онтогенетических этапах (осложне- ния беременности, родов); 2) увеличении желудочков мозга и уменьшении размера мозжечка в ходе ДШ; 3) снижении интеллектуальных функций в процессе развития болезни. Специфичным для шизофрении считается прогрессирующее снижение объема серого вещества к подростковому возрасту. Нейрохимические гипотезы обсуждают нарушение обмена нейромедиаторов: избыточную активность дофами- новых центральных нервных структур в мезолимбической, ниграстриальной, тубе- роинфундибулярной системах; гипотезу недостатка глутаматов (преимущественно в подростковом возрасте) и др. Аутоиммунные теории возникновения ДШрассма- тривают иммунный воспалительный процесс в качестве одного из звеньев патоге- неза. Актуальны нейропсихологические теории, в содержание которых включены такие когнитивные нарушения, как снижение обработки информации, слабость се- лективного внимания, задержка или остановка развития речи. Снижение IQ у детей в возрасте от 4 до 7 лет считается предвестником психотических симптомов, разви- вающихся в юности. Психосоциальные (перистатические) факторы являются, ско- рее, дополнительными, не влияют на развитие ДШ, однако связь во времени между конфликтом или стрессом и манифестацией болезни достоверно прослеживается. Клинические проявления и течение ДШ отвечают диагностическим крите- риям МКБ-10. Первичный осмотр врача-психиатра проводится с целью уточнения диагноза ДШ, определения ее формы, типа течения, необходимости стационарного лечения и надзора. При диагностике шизофрении основным считается клиниче- ский метод. Для диагностики шизофрении необходимо наличие как минимум одного четко- го симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечислен- ным ниже признакам 1–4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5−9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца: 1) эхо-мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость); 2) бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое вос- приятие; 3) галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуж- дающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходя- щих из какой-либо части тела; 4) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны данной соци- альной культуре и не имеют рационального объяснения по своему содер- жанию; 5) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестой- кими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, либо постоянные сверхценные идеи, которые могут возникать ежедневно в течение нескольких недель; 6) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, кото- рые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; либо нео логизмы; Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 482 30.10.2015 11:21:42 3.7. Психическая патология детского возраста 483 7) кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или воско- вая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манер- ность, гримасничанье; 8) негативные симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сгла- женность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приво- дит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией; 9) значительное последовательное качественное изменение поведения, что ха- рактеризуется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельно- стью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Объективный анамнез собирается путем изучения медицинской документации, бесед с родственниками пациента. В нем главное место принадлежит расспросу (кли- ническому интервью) и объективному наблюдению за поведением больного. Целью сбора анамнеза служит получение данных о наследственной отягощенности психи- ческими заболеваниями; данных акушерско-гинекологического анамнеза матери; сведений о патогенных биологических воздействиях в периоде внутриутробного и перинатального развития пациента; перенесенных заболеваниях и экзогенных вредностей постнатального периода; доманифестном этапе, продромальных при- знаках, возрасте манифестации, особенностях динамики заболевания; переносимо- сти проводимой лекарственной терапии. Субъективный анамнез собирается у боль- ного, если позволяет его хронологический и психический возраст. Особое внимание обращают на наличие суицидальных высказываний. Физикальное исследование(со- матическое и неврологическое) должно включать клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, ЭКГ. В случае поступления пациента в стационар в до- полнение к вышеуказанным обследованиям обязательно проводятся мазок из зева и носа на дифтерийную палочку; бактериологический анализ на ВИЧ, гепатиты. При наличии показаний осуществляют консультации терапевта-педиатра, невропатоло- га, окулиста, гинеколога (для девочек-подростков), патопсихолога, нейропсихолога, другие лабораторные и инструментальные исследования, токсикологические тесты. К использованию можно рекомендовать опросники, шкалы и другие инструмен- тальные методы обследования при ДШ: i опросник Clinical Interviews K-SADS-E (Orvaschel H., Puig-Antich J.S., 1987) (в возрасте 6−17 лет); i шкала аффективного расстройства и шизофрении для школьников (Schedule for Aff ective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children) (Orvaschel H., Puig-Antich J.S., 1987) — ICDS (6–18 лет); i опросник Interview for Childhood Disorders and Shizophrenia (Russell et al., 1989) — CAPA (8–18 лет); i опросник Психиатрическая оценка детей и подростков (Сhild and Adolescent Psychatric Assessment) (Angold et al., 1995) — DICA (6–17 лет); i шкала KIDDIE-PANSS (Fields et al., 1994) — в возрасте 6–16 лет; i шкала оценки детской психики (Children’s Psychiatatric Rating Scale) (Fish, 1985) — IDS (5–13 лет); i шкала нарушений мышления (Trought Disorder Scales) (Caplan et al., 1989) — возраст 5−13 лет. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 483 30.10.2015 11:21:42 484 Глава 3. Основные психические заболевания Экспериментально-психологическое обследование включает оценку интеллекта, внимания, памяти, речи, двигательных функций. Необходимо оценить эмоциональ- ное состояние больного. Из инструментальных параклинических методов при ис- следовании больных ДШ используют ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, КТ и МРТ головного мозга. В диагностике ДШ постоянно осуществляются попытки сблизить подходы пси- хиатров разных стран, особенно европейских и американских. В США считается, что шизофрения крайне редко возникает до 14-летнего возраста, в Европе — ранее 9 лет. В практике российских детских психиатров используют варианты отечествен- ной классификации, сопоставление которой с МКБ-10 (см. Приложение 5) показало, что систематика форм течения шизофрении, разработанная применительно к боль- ным зрелого возраста, может использоваться и для диагностики ДШ с учетом воз- растных особенностей (по данным ФГБНУ НЦПЗ). В классификация ДШ выделяют те же формы течения заболевания, что и в зре- лом возрасте. Непрерывно текущую ДШ подразделяют на злокачественную, близкую к па- раноидной и вялотекущую шизофрению. Злокачественная детская шизофрения на доманифестном этапе характеризу- ется аутистическим дизонтогенезом. Манифестация болезни происходит на 2−5-м году жизни. В клинической картине преобладают негативные нарушения: регресс, остановка психического развития, аутизм. Продуктивная симптоматика преимуще- ственно кататоническая в форме двигательного возбуждения со стереотипиями. Те- чение болезни непрерывно-прогредиентное. В первые 1,5 года от манифестации бо- лезни формируется стойкий олигофреноподобный дефект, который на отдаленном этапе близок к псевдоорганическому. Познавательная активность резко ограничена, экспрессивная речь отсутствует, понимание обращенной речи нарушено, внимание можно привлечь только на очень короткое время, крупная и мелкая моторика дис- социированно незрела. На протяжении жизни сохраняются вычурные моторные стереотипии регрессивного типа, тяжелый аутизм. Близкаяк параноидной шизофрения крайне редко встречается в детском воз- расте. Позитивная и негативная симптоматика при параноидной шизофрении отмечается как на доманифестном этапе (изменения личности, эмоциональное обеднение, психическая ригидность, неотчетливые неврозоподобные и психопато- подобные проявления), так и в процессе развития болезни. В возрасте 7−9 лет харак- терно бредоподобное фантазирование, которое в последующем трансформируется в бред воображения, иногда с псевдогаллюцинозом и психическими автоматизма- ми. В 10−14 лет возникают бредовые идеи отношения, преследования, бедные по структуре и словесному оформлению, без логической разработки и систематизации. Бредовые синдромы даже у подростков не достигают полной завершенности и всег- да связаны с доминирующим аффектом. Галлюцинации, как правило, рудиментарны и нестойки с расчлененностью галлюцинаторных образов. Они сочетаются с чув- ством враждебности и чуждости, приближаясь к псевдогаллюцинациям, что дает основание считать их компонентом синдрома Кандинского–Клерамбо. Течение бо- лезни непрерывно-прогредиентное. У большинства пациентов в процессе развития заболевания позитивная симптоматика дополняется или замещается негативной, формируется олигофреноподобный дефект. В детском возрасте вялотекущая ши- зофрения неоднородна по симптоматике, характеру и глубине формирующегося де- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 484 30.10.2015 11:21:42 3.7. Психическая патология детского возраста 485 фекта. Истинное начало заболевания установить сложно. Ретроспективно выделяют доманифестный этап в форме эволютивного шизотипического дизонтогенеза, кото- рый исчерпывается отдельными нарушениями в инстинктивной и моторной сфере, сопровождается дефицитом психической активности, нарушением межличност- ных отношений. Аффективные нарушения можно проследить на всем протяжении болезни. По ведущей манифестной позитивной симптоматике (непсихотического уровня) вялотекущая шизофрения подразделяется на вялотекущую неврозоподоб- ную и психопатоподобную. Неврозоподобная вялотекущая шизофрения, в свою очередь, может протекать с преобладанием в клинической картине тревожно-фоби- ческих или же обсессивно-компульсивных расстройств. Течение болезни непрерыв- ное малопрогредиентное. Заостряется акцентуация личности, формируется изме- нение личности шизоидного круга, с искажением и незрелостью, но без признаков задержки. Сохраняется способность к дальнейшему психическому развитию, обуче- нию, социализации. |