Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Психомоторное возбуждение Состояние внезапного, резкого повышения двигательной и/или речевой актив- ности, связанное с изменением психического статуса больного. Наблюдается при периодической или приступообразно-прогредиентной шизофрении, шизоаффек- тивном психозе, при разных видах мании в рамках БАР, при экзогенных (интокси- кационных, инфекционных) психозах, психозах позднего возраста, при эпилепсии, органическом и сосудистом поражении ЦНС. Состояние психомоторного возбуж- Таблица 4.1 Дифференциальная диагностика эпилептического и истерического припадка Эпилептический припадок Истерический (психогенный) припадок Возникает в положении сидя или лежа. Может возникать во сне. Предвестники: аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации). Возможна очаговая неврологическая симптоматика. Тонико-клонические движения возникают менее чем через 30 с после начала приступа. Гиперемия или цианоз кожных покровов (особен- но лица) в начале приступа. Прикусывание языка, непроизвольное мочеиспу- скание. Возможны повреждения при падении. Спутанность сознания после приступа (несколько минут). Амнезия всего периода припадка Возможно возникновение в положении сидя или лежа. Во сне не возникает. Предвестники редки. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Тонико-клонические движения асинхронные, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движе- ниям. Цвет кожи не меняется или покраснение лица. Прикусывания языка нет, непроизвольного мочеиспу- скания нет, повреждения при падении отсутствуют. Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер. Амнезия отсутствует Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 526 30.10.2015 11:21:43 4.2. Ургентная терапия в психиатрии 527 дения может возникнуть при соматических, неврологических и других заболевани- ях. По клинической картине выделяют: i аментивное возбуждение развивается на фоне аментивного помрачения со- знания (см. Психопатологические синдромы), психомоторное беспокойство чаще ограничивается пределами постели, проявляется стереотипными дви- гательными актами, суетливостью, аффектом растерянности, отрывочными высказываниями, разорванностью; i аффективно-шоковое возбуждение протекает с выраженным психомотор- ным возбуждением, сужением сознания, развивается в рамках реактивных психозов, в ответ на воздействие острой, тяжелой, субъективно значимой психической травмы; i бредовое возбуждение с гетероагрессивным поведением возникает при острых актуальных бредовых идеях преследования, отравления, воздействия, со- провождается аффектом тревоги, страха, ощущением витальной угрозы, ге- тероагрессивными тенденциями; i галлюцинаторное возбуждение обусловлено тематикой галлюцинаторных переживаний, чаще угрожающего характера; может быть сопряжено со зри- тельными галлюцинациями в рамках синдромов помрачения сознания (де- лирий, сумеречное помрачение сознания), со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы; i гебефренное возбуждение проявляется дурашливостью, нелепостью поведе- ния, элементарными двигательными расстройствами (кривлянье, манер- ность), возможны отрывочные слуховые обманы, малосистематизирован- ные бредовые идеи; i делириозное возбуждение возникает преимущественно в вечернее и ночное время, сопровождается периодами наплывов угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, преимущественно импера- тивных, сопровождается резким аффектом страха, больные пытаются бе- жать, защищаться, спасаться; i депрессивное (меланхолическое) двигательное беспокойство обусловлено острым аффектом тоски, сочетается с тенденцией к самоистязанию, идеями самообвинения и греховности; возможны варианты: дисфорическое возбуж- дениевозникает на фоне злобно-тоскливого аффекта при эпилепсии и орга- нических заболеваниях головного мозга; тревожное возбуждение (депрессив- ный раптус)развиваетсяпри ажитированной и тревожной депрессии; i кататоническое возбуждение — двигательное беспокойство с нецелесо- образными стереотипными вычурными движениями, гримасничаньем, негативизмом и бессвязной речью; возможны внезапные импульсивные моторные разряды, сопровождающиеся агрессией, разрушительными дей- ствиями, бессмысленной яростью, самоповреждениями; i маниакальное возбуждение сопровождается аффектом веселья, повышенным настроением, постоянным стремлением к деятельности, речевым возбужде- нием со «скачкой идей», упорной бессонницей; возможны варианты, ког- да в клинической картине преобладает дисфорический радикал с внешней агрессией; Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 527 30.10.2015 11:21:43 528 Глава 4. Лечение психических заболеваний i эпилептическое возбуждение чаще возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожным припадком или после него, при эпилептиче- ских психозах; сопровождается выраженным аффектом злобы, страха, гнев- ливыми вспышками, агрессивно-разрушительными действиями, в отдель- ных случаях может протекать с гетероагрессией с тяжелыми последствиями (убийство, увечья и т.д.). Терапевтический алгоритм: i обеспечить безопасность как больного, так и окружающих его лиц; i удерживать физически (временная фиксация пациента); i использовать инъекционные формы атипичных антипсихотиков — оланза- пин (зипрексу) в дозе 10 мг или зуклопентиксол (клопиксола акуфаз) в дозе 50–100 мг или перорально раствор рисполепта в дозе 4–6 мг; i применить конвенциональные нейролептики: галоперидол 5–10 мг, хлор- промазин (аминазин) 100–150 мг (4–6 мл 2,5% раствора) или левомепрома- зин (тизерцин) в/м под контролем АД (для профилактики коллаптоидного состояния с кордиамином 2,0–4,0 мл 25% раствора в/м), как правило, в со- четании с корректором — тригексифенидилом (циклодолом) в дозе 2 мг; i при состоянии возбуждения, генез которых неизвестен (или непсихотиче- ский), можно применить транквилизаторы бензодиазепинового ряда — диа- зепам в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5% раствора) или лоразепам в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25% раствора); транквилизаторы (в виде разового назначения) считаются препаратами выбора у пожилых, при наличии у пациента тяже- лых соматических заболеваний, выраженной гипотонии; i при меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение анти- депрессантов с седативным действием (амитриптилина в дозе 40–80 мг, т.е. 2–4 мл 2% раствора); i ЭСТ. Синдромы помрачения сознания(обнубуляция, аменция, сумеречные состоя- ния, делирий алкогольный и соматогенный) — см. Психопатологические синдромы. Терапевтический алгоритм: i обеспечить безопасность как больного, так и окружающих его лиц; i осуществить постоянное усиленное наблюдение; i дальнейшая терапевтическая тактика зависит от основного заболевания; i можно назначить конвенциональные нейролептики — хлорпромазин (ами- назин) 50–100 мг (4–6 мл 2,5% раствора) или левомепромазин (тизерцин), галоперидол 5–10 мг внутримышечно под контролем АД (для профилактики коллаптоидного состояния с кордиамином 2,0–4,0 мл 25% раствора в/м), как правило, сочетают с корректором — тригексифенидилом (циклодол) в дозе 2 мг; i помрачение сознания, вызванное психогенными факторами,купируется внутримышечным введением транквилизаторов (диазепама в дозе 10–30 мг [2–6 мл 0,5% раствора], сибазон 10–20 мг или лоразепам 2–8 мл 0,25% рас- твора). Делирий алкогольный и соматогенный Делирий —см. Психопат ологические синдромы. Алкогольный делирий —см. раздел Алкоголизм. Неалкогольный (соматогенный) делирий (см. раздел Симптоматические пси- хозы) развивается вторично по отношению к острому соматическому заболеванию Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 528 30.10.2015 11:21:43 4.2. Ургентная терапия в психиатрии 529 или обострению хронического соматического заболевания. К развитию делирия приводят терапевтические или хирургические заболевания: послеоперационные (гипоксия) и посткоммоционные состояния, заболевания, протекающие с гипертер- мией (пневмония, брюшной тиф, малярия, стрептококковая септицемия, ревматизм), тиреотоксикоз, неврологические заболевания, вызывающие очаговые симптомы или изменения в спинномозговой жидкости, сосудистые, опухолевые или травматиче- ские поражения, особенно височных долей и верхних отделов ствола мозга, острый бактериальный или туберкулезный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, вирусный энцефалит или менингоэнцефалит, а также лекарственные интоксикации (фенамином, кофеином, димедролом, атропином, платифиллином, тиоридазином, аминазином, алкалоидами спорыньи, атропином и т.д.) и делирий, возникающий после судорожного припадка. Чаще наблюдается у пожилых больных и пациентов с исходным органическим поражением головного мозга (сосудистого, травматиче- ского, воспалительного, токсического или сочетанного генеза). В клинической кар- тине психомоторное возбуждение выражено менее ярко, характерна относительная бедность и блеклость галлюцинаторных расстройств, отсутствие четкой стадийно- сти развития (по К. Либермайстеру), фрагментарный или ундулирующий характер течения (делириозные эпизоды), основное место в клинической картине занимает дезориентировка. Соматогенный делирий часто протекает с высокой лихорадкой, ухудшением показателей системной гемодинамики, дыхательной недостаточностью и др. Развитие делирия указывает на неблагоприятное течение основного заболева- ния и повышает высокий риск неблагоприятного исхода. При отсутствии лечения соматогенный делирий может приобрести черты профессионального или муссити- рующего делирия с дальнейшим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания. Терапевтический алгоритм: i стационирование больного в острое/реанимационное отделение психиатри- ческого стационара; i в случае невозможности выполнения данного требования необходимо обе- спечить постоянное наблюдение за больным и удержание его в пределах од- ного помещения; i седация больного проводится перед началом инфузионной дезинтоксика- ционной терапии; во избежание усиления тревоги и возбуждения вводится 3,0–4,0 мг 0,1% раствора феназепама в/м, при необходимости возможно по- вторное введение (но не более 10 мл/сут) или 4,0–6,0 0,5% раствора диазепа- ма в/м, при необходимости можно повторно ввести (но не более 12 мл/сут); внутривенное введение транквилизаторов нежелательно (не имеет преиму- ществ перед внутримышечным, выше риск осложнений); i дезинтоксикационная инфузионная терапия под контролем почасового диу- реза. Применяют любые растворы коллоидов, кристаллоидов, низкомолеку- лярных декстранов, поляризующую смесь, физиологический раствор с элек- тролитами (хлорид калия 4% — 10–20 мл и сульфат магния 25% — 5–10 мл) или аспаркам (панангин) — 10 мл, введение раствора глюкозы обязательно должно сопровождаться применением тиамина (витамина В 1 ) в/м или в/в; i при дегидратации растворы вводят без последующего применения фуросе- мида при нормальном диурезе; Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 529 30.10.2015 11:21:43 530 Глава 4. Лечение психических заболеваний i гемодез не применяют (!); i симптоматическая терапия, направленная на коррекцию гемодинамических, кислотно-электролитных, соматических нарушений. Ступор (от лат. stupor — оцепенение). Это психопатологическое расстройство, проявляющееся резким обеднением двигательной активности, мутизмом, сниже- нием всех видов чувствительности в результате угнетения психической активности (см. Психопатологические синдромы). Состояние развивается при различных фор- мах шизо френии, при шизоаффективном психозе, в рамках тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами, БАР, текущего эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами, рекуррентного депрессивного расстройства, теку- щего эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами, при органических поражениях ЦНС, в случаях отравлений. Клиническая картина зависит от психо- патологических проявлений или нозологической принадлежности психической болезни. Выделяют следующие виды ступорозных состояний: кататонический, де- прессивный (меланхолический), галлюцинаторный, апатический, психогенный, ис- терический ступор (последние два варианта иногда рассматривают как идентичные). Кататонический ступор — состояние резко выраженного психомоторного обеднения, могут наблюдаться застывание в приданных пациентам позах (восковая гибкость), реакции активного и пассивного негативизма, мутизма, симптом «воз- душной подушки» (Dupré Е., 1900), «симптом капюшона». Варианты ступора с уче- том выраженности отдельных его компонентов могут быть различными. Выделяют ступор с «восковой гибкостью», негативистический ступор с полной обездвижен- ностью. Больные могут быть неопрятны мочой и калом, отказываются от пищи. Депрессивный ступор (син.: меланхолическое оцепенение) — развивается в рамках тяжелых депрессивных эпизодов. Отмечается двигательная заторможен- ность, сохраняется способность реагировать на обращения; мимические реакции, как правило, резко обеднены. Мимика скорбная, речь замедленная, больные мало- словны, говорят тихо, часто отвечают только кивком головы или движением глаз. При депрессивном ступоре больные нередко обнаруживают бредовые идеи самооб- винения, самоуничижения, виновности, греховности. Наряду с обездвиженностью можно наблюдать признаки витально пониженного настроения (страдальческое вы- ражение лица, депрессивные высказывания и другие симптомы депрессии). Опас- ность этого вида ступора заключается в возможной попытке совершить самоубий- ство, а также в длительном отказе с этой же целью от пищи. Галлюцинаторный ступор отмечается при галлюцинациях, обездвиженность сочетается с мимическими реакциями (гримасами), возникающими в ответ на со- держание галлюцинаций, — страхом, удивлением, радостью. Апатический ступор — вялость и равнодушие ко всему, мышечный тонус снижен, больные пассивны в отношении внешнего воздействия и чаще фиксируют внешние раздражители, но достаточной и адекватной ответной реакции не возни- кает. Истерический (диссоциативный) ступор возникает обычно у личностей ис- терического склада. Больной может днями лежать неподвижно и не реагировать на обращения, сопротивляется приему пищи, при попытках воздействовать может оказать сопротивление, как правило, отмечается резкое падение мышечного тонуса. Характерна живость мимики, которая меняется, выражение лица при этом от траги- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 530 30.10.2015 11:21:43 4.2. Ургентная терапия в психиатрии 531 чески-беспомощного, подавленного до тревожно-напряженного. Часто отмечается мутизм, не сопровождающийся негативизмом, сознание больного при этом аффек- тивно сужено. В поведении больного можно наблюдать черты демонстративности. Характерно обилие вегетативных реакций. Психогенный ступор — реакция организма на острую, субъективно значимую для пациента психическую травму; выражение лица чаще страдальческое, на глазах слезы, особенно при упоминании о психотравмирующей ситуации, двигательная неподвижность сочетается с выраженными нарушениями со стороны сосудистой и вегетативной нервной системы. Контакт с больным в ступоре невозможен или за- труднен, дифференциальная диагностика ступора часто сложна, а без неврологиче- ского обследования и анамнеза невозможна. Терапевтический алгоритм: i госпитализация больного в острое/реанимационное отделение психиатри- ческого стационара; i предупреждение опасных действий и обеспечение мер безопасности боль- ного; i необходимость неотложных мероприятий также связана с отказом больных от приема пищи и нарушениями соматических и физиологических функций (задержка стула, мочеиспускания); i прикататоническом, галлюцинаторном ступоререкомендуют применять нейролептики, обладающие энергезирующим (при кататоническом) или се- дативным (при галлюцинаторном) действием; i придепрессивном, апатическом ступоре основные препарататы — анти- депрессанты стимулирующего или сбалансированного действия, которые авторы рекомендуют сочетать с малыми (энергезирующими) дозами нейро- лептиков (френолона, трифтазина) или с ЭСТ; i при диссоциативном, психогенном ступоре рекомендуют назначение транк- вилизаторов — 2 мл 0,5% раствора реланиума внутримышечно или внутри- венно струйно в 20 мл физраствора, феназепам 1–2 мг/сут внутрь; i при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется ЭСТ. Суиц идальное и аутоагрессивное поведение Суицид —акт сознательного причинения вреда себе вплоть до намерения лишить себя жизни. Под суицидальным поведением понимают намеренное стремление чело- века к смерти, обусловленное психопатологическими расстройствами, вызывающи- ми стремление к лишению себя жизни без реального воздействия внешних ситуа- ционных факторов или вследствие формирования конфликта под их воздействием. Аутоагрессивное поведение направлено на причинение себе вреда, целью кото- рого необязательно является смерть, чаще это реакция самоуничижения или само- осуждения. Аутоагрессивное поведение представлено двумя формами: суицидаль- ным и парасуицидальным поведением (самовреждением), различия между ними заключены в конечной цели и вероятности ее достижения. Выделяют демонстратив- ное суицидальное поведение (без реального намерения покончить собой), аффек- тивное суицидальное поведение (суицидальные попытки, совершенные на высоте аффекта) и истинное суицидальное поведение (обдуманное намерение покончить с собой). Наиболее частые варианты реализации суицидального поведения — само- убийство с помощью огнестрельного оружия, самоповешение или самоудушение, отравление токсичными и сильнодействующими препаратами, падение с высоты. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 531 30.10.2015 11:21:43 |