Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Острые осложнения при применении психотропных препаратов 1. Экстрапирамидные нейролептические расстройства Акатизия острая возникает на фоне однократного или длительного приема нейролептиков и метоклопрамида, сертралина. Клиническая картина проявляется Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 520 30.10.2015 11:21:43 4.2. Ургентная терапия в психиатрии 521 двигательным беспокойством, суетливостью, неусидчивостью с мучительным чув- ством невозможности находиться без движения. Лечение: состояние купируется введением акинетона (биперидена лактат) 1 мл 5 мг в/м; диазепама 0,5% — 2,0 в/м или феназепама 0,1% — 2,0 мл в/м, кофеина 20% — 2,0 п/к; при умеренных симпто- мах возможно применение таблетированных форм акинетона 2 мг; циклодола (три- гексифенидила); анаприлина (пропранолола) 20 мг. Дистония острая развивается при приеме нейролептиков и метоклопрамида, характеризуется непроизвольными сокращениями различных групп мышц (мышцы шеи и лица, грудной клетки — торсионный спазм), возможны нарушения дыхания. Лечение: акинетон (биперидена лактат) 1 мл 5 мг в/м; диазепам 0,5% — 2,0 в/м или феназепам 0,1% — 2,0 мл в/м. 2. ЗНС — острое осложнение, с высоким риском летального исхода, возникает при терапии нейролептиками и метоклопрамидом, наблюдается у 0,1% стационар- ных пациентов, получающих терапию нейролептиками (Gurrera R.J., 2002). Отмече- но значительное снижение смертности в последнее время, но ЗНС остается крайне тяжелым и опасным осложнением. Патогенез ЗНС не вполне ясен, распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегули- рующих центрах таламуса. Факторами риска, в порядке убывания их значимости, принято считать: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой воз- раст (от 20 до 40 лет), а также перенесенными заболеваниями ЦНС (острый энце- фалит, менингит). Клинические проявления включают прогрессирующее угнетение сознания, развитие выраженной мышечной ригидности, повышение температуры тела, гипергидроз, расстройства глотания, тремор, задержку мочеиспускания, му- тизм, тахикардию, повышение или лабильность АД, изменения в крови: лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы. Степень выраженности симптомов может варьировать. Терапевтический алгоритм: i немедленная отмена всех психотропных препаратов; i госпитализация в реанимационное отделение; i назначение антипиретиков; i коррекция водно-электролитных расстройств; i ИВЛ при нарушениях дыхания (профилактика аспирационных осложнений); i введение назогастрального зонда для обеспечения питания и введения жид- кости. Категорический отказ от мер физического стеснения! Лечение: назначение небольших доз транквилизаторов (реланиум — 5–10 мг 2–3 р./сут [до 20 мг/сут]); бромкриптин в дозе 2,5–5 мг внутрь или через назога- стральный зонд 3 раза в день (не превышать дозу 30 мг/сут) или циклодол в дозе 2–5 мг 3 р./день (не превышать дозу 20 мг/сут); акинетон в дозе 2–5 мг в/м или в/в (не превышать разовую дозу 10 мг); ПК-Мерц в/в капельно 500 мл (200 мг) со скоростью 50 кап./мин × 2 р./сут на протяжении 10 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 300–600 мг/сут; при отсутствии лечебного эффекта проведение ЭСТ курсом от 6 до 10 билатеральных сеансов. 3. Серотониновый синдром — острое осложнение с высоким риском летально- сти, развивается при приеме серотонинергических средств (серотонинергических антидепрессантов) или при их сочетанном применении в комбинации с другими Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 521 30.10.2015 11:21:43 522 Глава 4. Лечение психических заболеваний лекарственными препаратами (наркотическими). В клинической картине симптомы тревоги и ажитации, делирий, атаксия, миоклонии, лихорадка, тошнота и рвота (не менее 4 симптомов, одномоментно возникших после назначения серотонинергиче- ского лекарственного препарата), соматовегетативные нарушения. Степень выра- женности симптомов может быть различной. Терапевтический алгоритм: i отмена серотонинергических средств; i госпитализация в реанимационное отделение; i интенсивная дезинтоксикационная, симптоматическая и патогенетическая терапия; i ИВЛ при нарушениях дыхания; i назначение антипиретиков; i коррекция водно-электролитных расстройств. Специфического антидота не существует. 4. Острые токсико-аллергические реакции—остро возникающие дерматиты на фоне нейролептической терапии, применения антидепрессантов, нормотимиков, реже транквилизаторов. К данному типу реакции относят различные острые аллер- гические поражения кожных покровов, эритематозное поражение кожи, синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла. Синдром Стивенса–Джонсона (лекарственный дерматоз)начинается остро с высокой лихорадки, интоксикации (вялость, мышечные боли, артралгии) с после- дующей прогрессирующей отслойкой эпидермиса и поражением слизистых оболо- чек. Макулезно-папулезные, экзантематозные высыпания, как правило, локализу- ются на открытых участках тела (лицо, шея, внутренние поверхности предплечий, кисти рук), в тяжелых случаях возможна генерализация. На коже появляются эрите- матозные элементы, с быстрым формированием пузырей и эрозий, могут поражать- ся слизистые оболочки глаз, мочеполовой и желудочно-кишечной систем. Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) —некроз всех слоев эпидермиса, дермы, поражение слизистых оболочек, начинается остро, с образова- нием эритематозных болезненных элементов на коже с быстрой трансформацией их в крупные пузыри, также быстро образуются обширные эрозивные поверхно- сти, затем формируются пузыри различной величины (от горошины до голубиного яйца) с прозрачным опалесцирующим содержимым. Содержимое пузырей поначалу серозное, затем серозно-геморрагическое, после разрешения пузырей участки по- раженной кожи подвергаются некрозу. Преимущественная локализация в области стоп и ягодиц. Общее состояние тяжелое: гипертермия, интоксикация, симптомы дегидратации и гиповолемии, нарушения микроциркуляции. При отсутствии адек- ватной помощи возможен летальный исход. Терапевтический алгоритм: i отмена нейролептического препарата; i местно назначают кортикостероидные и антибактериальные мази, проти- вовоспалительные смеси, средства, способствующие заживлению эрозий, остающихся после пузырей; при необходимости проводят вскрытие пузы- рей с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики; i симптоматическая терапия (назначение анальгетиков и антипиретиков); i профилактика вторичной инфекции. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 522 30.10.2015 11:21:43 4.2. Ургентная терапия в психиатрии 523 Гепатит — возникает при применении нейролептиков (производных фено- тиазина, преимущественно аминазина) и ТЦА (мелипрамин, амитриптилин), ги- дразиновых производных (ингибиторов МАО). Поражение печени представлено токсико-аллергической природой или возникает вследствие холестаза. Наиболее часто гепатиты развиваются в первый месяц проводимого лечения. В клинической картине характерно острое начало с явлениями диспепсии (потеря аппетита, боль в животе, тошнота, рвота), нарастающей слабостью, головной болью, упорным кож- ным зудом, повышением температуры, изменением цвета мочи, обесцвечиванием кала, желтушной окраской склер и кожи. В отличие от вирусного гепатита меньше выражена интоксикация, не изменены осадочные пробы, но повышены содержание холестерина в крови, активность ЩФ и трансаминаз. В тяжелых случаях наблюдает- ся желтая атрофия печени. Терапевтический алгоритм: i отмена или замена нейролептика (или антидепрессанта); i симптоматическая и патогенетическая терапия (введение растворов по- лиглюкина или реополиглюкина 400 мл в сочетании с преднизолоном [30–60 мг] или гидрокортизоном [100 мг]). Нарушения кроветворения проявляются достаточно распространенным и наи- более серьезным осложнением в виде агранулоцитоза (число лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл или число гранулоцитов менее 750 в 1 мкл крови). Чаще встречается иммун- ный агранулоцитоз, обусловленный образованием антител к гранулоцитам после приема медикаментов, оказавшихся гаптенами. Гаптеновый агранулоцитоз развива- ется под влиянием барбитуратов, бутадиона, клозапина (лепонекса) и др. Клиниче- ская картина обусловлена агранулоцитозом, для которого характерны септические осложнения (ангины, пневмонии, ОРВИ) в сопровождении общесоматических сим- птомов (выраженной слабости, головной боли, ремиттирующей лихорадки). При несвоевременном оказании помощи возможно тяжелое течение и летальный исход. Терапевтический алгоритм: i устранение причинных факторов; i создание стерильных условий для больного (отдельный бокс или палаты); i профилактика вторичной инфекции, назначение миелонетоксичных анти- биотиков, возможно, применение внутривенно иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг массы тела однократно; i назначение глюкокортикоидов (преднизолона в суточной дозе от 40 до 100 мг) до нормализации количества лейкоцитов с последующим постепен- ным снижением дозы. 5. Острые отравления при применении психофармакотерапии развиваются через 30–60 мин после поступления в организм токсического вещества или веществ, превышающих допустимую дозировку. Клиническая картина отравления зависит от принятой дозы и индивидуальных биологических особенностей пациента. По- являются сонливость, слабость, атаксия, заторможенность, в отдельных случаях — кратковременное возбуждение, ажитация, в последующем нарастает угнетение сознания, вплоть до развития коматозного состояния. Следует иметь в виду, что препараты, принятые перорально, медленно всасываясь, длительно поддерживают токсическую концентрацию. Тяжесть отравления существенно усиливается при со- четании различных препаратов однонаправленного действия (например, снотвор- ных и нейролептиков), а также при предшествующем отравлению приеме алкоголя. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 523 30.10.2015 11:21:43 524 Глава 4. Лечение психических заболеваний Терапевтический алгоритм: i лечениепроводится в общереанимационных отделениях; i срочные мероприятия направлены на прекращение поступления средства, вызвавшего отравление (промывание желудка, активная детоксикация, ге- модиализ, гемосорбция, введение энтеросорбентов); i при необходимости проводится ИВЛ, поддержание проходимости дыхатель- ных путей, гемодинамики, сердечной деятельности, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия; i назначение активной инфузионной терапии (внутривенно капельно поли- глюкина, реополиглюкина); i проведение форсированного диуреза — сочетание активной инфузионной терапии и мочегонных средств (мочевина, маннитол, лазикс); i коррекция водно-электролитных нарушений (в/в введение изотонического раствора хлорида натрия и полиионных растворов типа раствора Рингера– Локка); i симптоматическая терапия внутривенно 60–80 мг преднизолона с 20 мл 40% раствора глюкозы, 100–150 мл 30% раствора мочевины или 80–100 мг лазик- са, оксигенотерапия (кислородом), 2–4 мл кордиамина; мезатон — 1–2 мл 1% раствора; 1 мл 5% раствора эфедрина; при нарушении сердечного ритма — внутривенное введение 1–2 мл 0,1% раствора атропина. 6. Острые соматические осложнения психофармакотерапии Коллапс (от лат. collapsus — ослабевший, упавший) — резкое снижение артери- ального и венозного давления, уменьшение массы циркулирующей крови. В клини- ческой картине: сужение и на более поздних этапах утрата сознания, резкое сниже- ние мышечного тонуса, бледность кожных покровов, синюшность губ, гипергидроз, глухость сердечных тонов, учащенный пульс слабого наполнения, вплоть до ните- видного, ослабленное дыхание. Купируется подкожным введением 2 мл кордиамина; 1–2 мл 1% раствора мезатона. Острая задержка мочи возникает на фоне терапии средними и высокими до- зами нейролептических и антихолинергических препаратов. В клинической картине жалобы на трудности или невозможность опорожнения мочевого пузыря, диском- форт в нижней части живота. Диагноз устанавливают при физикальном обследова- нии: мочевой пузырь выступает над симфизом на 1–2 см и более. Для купирования острой задержки мочи применяют но-шпу 2,0 в/м, прозерин 0,005% 1 мл п/к, при отсутствии эффекта в течение часа осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. Отказ от еды в связи с психическими расстройствами — в качестве наиболее частых причин выступают дисморфомания и дисморфофобия (особенно у молодых девушек), депрессия тяжелая или средней тяжести, бред отравления, ипохондриче- ский бред, галлюцинации обонятельные и вкусовые, кататонический синдром, тя- желые формы задержки психического развития (см. Основные симптомы и синдро- мы психических заболеваний). Состояние, требующее экстренного вмешательства, возникает через 3 дня после полного отказа от пищи и спустя 5 дней, если больной отказывается от пищи, но пьет воду. Прогрессирующее снижение массы тела со- провождается выраженными соматовегетативными (в том числе электролитными расстройствами, приводящими к нарушению ритма сердца), трофическими нару- шениями (дистрофическими изменениями миокарда). Дифференциальный диагноз Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 524 30.10.2015 11:21:43 4.2. Ургентная терапия в психиатрии 525 проводится с иной (непсихической) соматической, неврологической, онкологиче- ской патологией. Терапевтический алгоритм: i препараты, усиливающие аппетит (инсулин 4–8 ЕД в день п/к, блокатор Н 1 -гистаминовых и серотониновых рецепторов ципрогептадин в дозе 12–32 мг/сут внутрь); i инфузионная терапия, направленная на коррекцию параметров гомеостаза и гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия; i зондовое питание аминокислотными смесями (аминосол, инфезол, амино- стерил, хаймикс и др.), 10–20% раствором альбумина, 5–20% раствором дек- строзы; i основная нейролептическая и/или антидепрессивная терапия; i в тяжелых случаях показано проведение ЭСТ. Припадки судорожные (эпилептические, симптоматические, истерические/ психогенные) Судорожный припадок (см. Основные симптомы и синдромы психических за- болеваний) возникает неожиданно, без видимых причин, зачастую припадку непо- средственно предшествует аура (зрительная, слуховая, обонятельная и др.). При- падки могут возникать при эпилепсии или носить симптоматический характер (при абстинентном синдроме, интоксикации, гипертермии, ЧМТ и др.). Развитие припад- ка может быть спровоцировано введением некоторых лекарственных препаратов, понижающих порог судорожной готовности. Истерический припадок часто возникает как реакция на неблагоприятные ус- ловия, аура отсутствует, сознание сохранено, но контакт с больным невозможен. Характерны хаотические движения со сгибанием туловища или выгибанием его в виде «моста»; кратковременные застывания во время припадка в вычурной позе или «буря эмоций» с разбросанными движениями рук и ног, сопровождающаяся плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, но обследование затруднено из-за со- противления больного; сухожильные рефлексы живые; функция тазовых органов сохранена; иногда отмечается закатывание глаз кверху или их закрывание. После за- вершения истерического припадка больные плачут или настроены негативистично; продолжительность припадков весьма различна, они могут быть длительными или внезапно прекращаются и повторяются вновь. Припадок обычно возникает днем в присутствии окружающих; во время припадка наблюдаются истерические реак- ции (табл. 4.1). Эпилептический статус (см. Психопатологические синдромы) — развернутый судорожный припадок длительностью более 30 мин или серия следующих один за другим судорожных припадков без полного восстановления сознания между ними. Летальность у взрослых составляет до 18% случаев. Развивается при эпилепсии, ЧМТ, опухолях и других объемных образованиях головного мозга, нейроинфек- циях, ОНМК, цереброваскулярных заболеваниях, метаболических расстройствах (почечная и печеночная недостаточности, гипогликемия, осложнения сахарного диабета, эклампсия и др.), отравлениях, синдроме отмены (абстинентный синдром), инфекционных заболеваниях, протекающих с тяжелым течением (гипертермия, ин- токсикация). Эпистатус часто возникает спонтанно или в результате быстрой отме- ны противосудорожных препаратов, судорожные припадки следуют друг за другом, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 525 30.10.2015 11:21:43 526 Глава 4. Лечение психических заболеваний сознание полностью не восстанавливается. У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стерты, но необходимо обращать вни- мание на подергивания конечностей, губ, век, глазных яблок. Эпилептический ста- тус нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов. Терапевтический алгоритм: i экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации; i санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содер- жимого глотки, гортани, трахеи; i придание больному положения на боку, предотвращающее самотравмати- зацию; i обеспечение венозного доступа (предпочтительна установка периферического или центрального венозного катетера) для постоянной инфузионной терапии; i болюсное (медленное струйное) введение в/в диазепама 10–20 мг; i внутривенное болюсное (медленное струйное) введение вальпроатов: депа- кина 400 мг, конвулекса 100 мг/мл с возможным повторным введением в те- чение суток; i болюсное (медленное струйное) введение тиопентала натрия в дозе 100– 300 мг с дальнейшим переходом на внутривенное капельное (или дробное струйное) введение со скоростью 3–5 мг/кг массы тела/ч; i вспомогательная вентиляция легких или ИВЛ; i поддержание гемодинамики, коррекция кислотно-щелочного состояния. |