Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
532 Глава 4. Лечение психических заболеваний Наиболее часто суицидальное поведение обусловлено депрессивными пережи- ваниями различной природы, суицидальные действия при депрессии указывают на ее тяжесть. Несколько реже по частоте возникновения суицидальное поведение может быть связано с бредовыми или галлюцинаторными расстройствами. Суици- дальные действия также могут наблюдаться при РЛ в период декомпенсации или в ответ на тяжелые психотравмирующие обстоятельства. В группе высокого риска по суицидальному и аутоагрессивному поведению оказываются пациенты с алко- гольной и наркотической зависимостью, особенно велик риск совершения суици- дальной попытки в состоянии абстиненции. Наиболее опасными с точки зрения суицидального и парасуицидального поведения считаются следующие психопато- логические синдромы: депрессивный, ипохондрический, дисморфоманический, вер- бального галлюциноза, паранойяльный и параноидный. Терапевтический алгоритм: i все пациенты после суицидной попытки и оказания им неотложной помощи должны быть осмотрены психиатром для установления диагноза и опреде- ления тактики дальнейшего ведения пациента; при отказе пациента от на- блюдения и лечения необходимо провести психиатрическое освидетель- ствование в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; i вне зависимости от способа суицида следует обеспечить проходимость ды- хательных путей, при необходимости проведение непрямого массажа сердца и вентиляцию легких, устранить признаки острой дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности при их наличии; i при возникновении судорог купировать судорожный синдром; i при психомоторном возбуждении (при отсутствии нарушений дыхания) ре- комендуется натрия оксибутират — 40–50 мг/кг массы тела в/в, седуксен — по 1 мл 0,5% раствора 2–3 р./сут внутривенно; i при травме остановить наружное кровотечение, обеспечить иммобилиза- цию для возможной дальнейшей транспортировки больного. Дальнейшая терапевтическая тактика выстраивается в зависимости от вида и причины суицида после устранения угрозы для жизни. 4.3. Основные направления психотерапии М.А. Маричева 1. Динамическое направление объединяет множество методов, основанных на психоаналитическом представлении о детерминированности функционирования личности бессознательными психическими процессами. Классический психоанализ рассматривает психическую болезнь как проявление конфликта бессознательного с сознанием, возникшего в результате нарушения психосексуального развития, об- условленного конфликтами/травмами раннего детства и ведущего к подавлению сексуальных импульсов. Цель психодинамического вмешательства: выявление и способствование осоз- нанию бессознательных тенденций, влечений и конфликтов; разрешение конфлик- тов посредством укрепления Эго. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 532 30.10.2015 11:21:43 4.3. Основные направления психотерапии 533 Методы: классический психоанализ, аналитическая психотерапия Юнга, гума- нистический психоанализ Фромма, индивидуальная психотерапия Адлера, характе- рологический анализ Хорни, Эго-анализ Кляйн. Техники: анализ и интерпретация психических феноменов, отражающих бес- сознательные процессы (свободных ассоциаций, сновидений, символических про- явлений бессознательного, переноса и сопротивления), конфронтация, прояснение (кларификация), интерпретация и прорабатывание. Несмотря на тенденцию к интегрированию психодинамического метода во мно- гие техники психотерапевтического вмешательства, при лечении психиатрических больных его используют ограниченно, эффективность его применения считается недостаточно подтвержденной. 2. Когнитивно-поведенческое направление объединяет психотерапевтические подходы, соединившие техники поведенческой терапии с методами, основанными на представлении об обусловленности психических расстройств дисфункциональ- ными когнитивными убеждениями и установками. Симптомы психических рас- стройств рассматривают как результат дефицита и/или отсутствия адаптивных пове- денческих навыков, а также усвоенных неадаптивных реакций, сформировавшихся в результате неправильного научения (поведенческий аспект), либо как результат влияния ошибочной субъективной оценки ситуации (когнитивный аспект). Когни- тивно-поведенческая терапия основана на положении о детерминированности по- ведения и чувств пациента его интерпретацией внешних событий, которая реали- зуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → → интерпретация (мысли) → аффект/поведенческая реакция. Цель когнитивно-поведенческой терапии: выявление и коррекция дисфункцио- нальных паттернов поведения и иррациональных когнитивных установок. Мишени: субъективные искажения восприятия, основанные на ошибочных умозаключениях, среди которых наиболее часто выделяют: произвольные умоза- ключения(извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов/при наличии фактов, противоречащих заключению), сверхобобщения (умозаключения, осно- ванные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией), избирательное абстрагирование (фокусирование внимания на отдельных деталях ситуации с игно- рированием остальных ее особенностей), преувеличение/преуменьшение (противо- положные оценки самого себя, ситуаций и событий; преувеличение сложности си- туации, с одновременным преуменьшением своих возможностей с ней справиться), персонализация (отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение при несоответствии этого действительности), максимализм («черно-бе- лое» мышление), предсказывание (убежденность в возможности точного предска- зания последствий определенных событий, без достаточных оснований), и другие неадаптивные поведенческие паттерны, дефицит необходимых навыков. Методы: рационально-эмотивная психотерапия Эллиса, когнитивная психоте- рапия Бека, систематическая десенсибилизация Вольпе, краткосрочная проблемно- ориентированная терапия, методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера, с использованием различных видов подкрепления (например, жетонной системы). Тренинги (коммуникативных навыков, уверенного поведения, независимого про- живания, и др.), терапия средой. Техники: моделирование поведения, ролевая игра, позитивное и негативное подкрепление, реактивная ингибиция, исследование автоматических негативных Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 533 30.10.2015 11:21:43 534 Глава 4. Лечение психических заболеваний мыслей, обучение навыку их выявления, интроспекции; замена ошибочных умо- представлений на рациональные (эмпирическая проверка, децентрализация, со- кратический диалог, исследование реального уровня угрозы — декатастрофизация). Когнитивное научение (обучение рациональным, альтернативным способам вос- приятия действительности и решения проблем). Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону). Также используют систему обучающих домашних заданий, ведение записей и днев- ников. Методы когнитивно -поведенческой терапии наиболее широко используются при работе с психически больными, их эффективность доказана многочисленными исследованиями. 3. Экзистенциально-гуманистическое направление развивалось как альтерна- тива психоанализу и бихевиоризму. В рамках данного подхода в качестве основной потребности, детерминанты поведения и развития рассматривается потребность в самоактуализации, стремление к развитию и осуществлению своих потенци- альных возможностей. Принципиальным отличием этого направления следует считать отказ от каких бы то ни было типологий, универсальных интерпретаций, а основным положением — уникальность каждого человека, холистический подход к оценке расстройств и значимость субъективных переживаний текущего момента. В данном подходе патология рассматривается как результат невозможности самоак- туализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, ощущение бессмыслен- ности собственного существования. Иными словами, базовый конфликт заключа- ется в конфронтации человека с конечными данностями существования: смертью, свободой, изоляцией, бессмысленностью. Основные мишени психотерапевтического вмешательства — процесс непосред- ственного проживания экзистенциальных проблем свободы выбора и ответствен- ности, изолированности и взаимосвязанности с другими людьми, поиска смысла жизни и т.п. Цель терапевтического вмешательства: развитие способности к самосознанию, принятию решений, ответственности за последствия этих решений; понимание воз- можности своего несуществования (смерти), осознавание паттернов защит и сопро- тивлений, а также анализ модели решения пациентом экзистенциальных вопросов и их коррекции. Методы: дазайн-анализ, логотерапия, клиентцентрированная психотерапия, гештальт-терапия, нарративная психотерапия. Направление отличается разнообразием используемых техник. К наиболее ши- роко используемым относят эмпатическое слушание, безусловное принятие, верба- лизацию, перефразирование, «отражение» эмоций, интерпретацию телесных, мо- торных и вербальных проявлений чувств, инсценировки. В психотерапии психически больных нашли применение отдельные техники ме- тодов экзистенциально-гуманистического направления. Другие направления в психотерапии Арт-терапия — это вид лечения, который использует искусство (любые формы творчества) в целях терапии. Основан на возможностях невербального выражения переживаний, анализ отражения которых в рисунке/продукте творчества позволяет осознать и интегрировать бессознательные конфликты. Цель: активизация общения с психотерапевтом/группой, обучение более ясно- му, тонкому осознанию своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 534 30.10.2015 11:21:43 4.3. Основные направления психотерапии 535 снижение уровня психоэмоционального напряжения посредством отреагирования переживаний в символической форме. Методы: психодрама, терапия творческим самовыражением, музыкотерапия, драматерапия, терапия танцем, библиотерапия, сказкотерапия, песочная терапия, терапия изобразительным искусством и т.д. Техники: занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мо- заика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), а также использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации. Арт-терапия является универсальным методом, не имеющим противопоказаний для использования в работе с психически больными, а также единственной формой вмешательства, применяющейся в остром периоде психотических состояний и вы- раженной степени негативных расстройств. Метод позволяет работать с пережи- ваниями любой интенсивности, позволяя пациенту самостоятельно регулировать степень своей вовлеченности в процесс. Однако арт-терапия в настоящее время не имеет достаточной доказательной базы ее эффективности. Кататимно-имажинативная психотерапия (символодрама) — психотерапевти- ческое вмешательство, использующее особый метод работы активного воображения. В основе метода лежит теоретическая база психоанализа, а основная цель заключа- ется в анализе бессознательной динамики актуально действующих конфликтов. Мишени: бессознательные желания человека, его фантазии, конфликты и меха- низмы защиты, а также отношения переноса и сопротивления. Техники: фантазирование в форме образов на свободную или заданную пси- хотерапевтом тему (мотив). В техническом плане символодраме близки элементы ведения психотерапевтической беседы по К. Роджерсу и некоторые стратегии пове- денческой терапии по Й. Вольпе, а также техника, близкая к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й. Шульцу. Символодрама эффективна при лечении неврозов и психосоматических заболе- ваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развити- ем личности; психотические состояния являются противопоказанием к использова- нию этого метода. Суггестивная психотерапия (от лат. suggestio — внушение) объединяет груп- пу методов, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение или самовнушение. Внушение реализуется в состоянии бодрствования, гипнотического сна (гипнотерапия), наркотического сна (наркопсихотерапия) и определяется как подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения психотерапевт вызывает ощущения, представления, эмоциональ- ные состояния и действия, а также оказывает влияние на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Аутогенная тренировка (от греч. autos — сам, genos — происхождение) — метод психотерапевтического вмешательства, направленный на восстановление механиз- мов саморегуляции организма человека, нарушенного в результате стрессового воз- действия. К основным элементам методики относят тренировку мышечной релакса- ции, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 535 30.10.2015 11:21:43 536 Глава 4. Лечение психических заболеваний Гипноз (от греч. hypnos — сон) — метод психотерапевтического воздействия, предполагающий внушение в измененном состоянии сознания, характеризующееся сужением его объема с фокусировкой на содержании внушения, а также отсутствием критической оценки содержания внушения пациентом. Эриксоновский гипноз отличается от классического гипноза недирективно- стью воздействия, сохранением пациентом контроля на протяжении сеанса, боль- шей поверхностью трансового состояния. Холотропное дыхание — метод, при котором измененное состояние сознания достигается за счет учащенного дыхания, приводящего к гипервентиляции. Метод противопоказан к использованию в работе с психически больными. Телесно-ориентированная психотерапия основывается на положении о нали- чии связи между физическими параметрами человека и его характерологическими особенностями, а также предполагает зависимость деятельности человека от его способности управлять своим телом. В качестве причины психических расстройств рассматривается подавление чувств, которое сопровождается хроническими мы- шечными напряжениями и приводит к изменению личностного функционирования. Считается, что игнорирование и непонимание собственных чувств способствует развитию заболеваний и что ощущения, которые испытывает человек от собствен- ного тела, служат ключом к пониманию эмоционального состояния, а также то, что способ функционирования организма, приводящий к болезням, вызывается непра- вильным (неэффективным) использованием мышц тела, требующим преодоления мышечного напряжения. Цель психотерапевтического вмешательства: изменение психического функцио- нирования человека с помощью ориентированных на тело методических приемов; более эффективное использование тела в процессе жизнедеятельности. Мишени: мышечные зажимы, напряжения, проявления физического диском- форта. Методы: характерологический анализ Райха, биоэнергетический анализ Лоуэ- на, концепция телесного осознавания Фельденкрайза, метод интеграции движений Александера, метод чувственного сознавания (Селвер и Брукс), структурная инте- грация (Рольф), танатотерапия (Баскаков) и др. Техники: методика дыхания Райха, техники эмоционального раскрепощения Райха, анализ жестов, постуральных особенностей, упражнения, направленные на взаимодействие различных частей тела, дифференцирование ощущений, преодоле- ние стандартных паттернов движения, обучение более точному управлению движе- ниями посредством совершенствования чувствительности. Трансактный анализ основной задачей ставит реконструкцию личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознание непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, фор- мирование новой системы ценностей исходя из собственных потребностей и воз- можностей. Цель: осознание паттернов поведения, механизмов конфликтов и расстройств посредством обучения выявления ведущего «Я»-состояния («родитель», «взрос- лый», «ребенок»). Пересмотр ранних решений, сценария. Техники: анализ трансакций — вербальных и невербальных взаимодействий между людьми; анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 536 30.10.2015 11:21:43 4.3. Основные направления психотерапии 537 к желаемому исходу (выигрышу); анализ сценария (скрипт-анализ) — индивидуаль- ного жизненного сценария, которому человек невольно следует. Основные формы психотерапии: индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, групповая психотерапия, психотерапевтическая среда и психотера- певтическое сообщество. Семейная терапия —вмешательство, направленное на коррекцию межлич- ностных отношений и устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Как самостоятельный метод психотерапев- тического вмешательства семейная психотерапия начала свое становление в конце 1940-х — начале 1950-х гг. на основе наблюдений врачей-психиатров, в основном аналитиков по образованию, за влиянием дисфункционального семейного окруже- ния на эффективность лечения и коррекцию индивидуальных дисфункций психиче- ски больных. В рамках семейной терапии болезнь рассматривается как дисфункцио- нальный способ стабилизации семейной системы. Дезадаптивные симптомы одного из членов оцениваются с точки зрения их приспособительного значения и его роли в системе, т.е. семья считается саморегулирующейся системой, а симптом — меха- низмом регуляции. Центральный вопрос семейной психотерапии заключается не в поиске способа избавления от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Цель семейного вмешательства: изменение патологических интеракций. Основные мишени: стиль эмоциональной коммуникации, степень близости в семейных отношениях (а именно, симбиоз [слияние] и разобщенность в качестве крайних вариантов), степень дифференцированности семьи (т.е. степени автоном- ности каждого из ее членов), иерархические искажения, семейные границы, пра- вила, убеждения и ценности. Разделение на диагностическую и терапевтическую части при проведении семейной психотерапии достаточно условно, однако выделя- ют следующие ее этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. |