Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
544 Глава 5. Вопросы социальной психиатрии и организации психиатрической помощи i Моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость. i Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями слу- жат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опы- ту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт. Ответственность за нарушение кодекса профессиональной этики психиатра определяется уставом Российского общества психиатров. В психиатрии до настоящего времени преобладает патерналистская модель от- ношений между психиатром и его пациентом. При оказании отдельных видов пси- хиатрической помощи в последние десятилетия разработана и внедрена в практику партнерскаямодель, в соответствии с которой между врачом и пациентом установ- лены сотрудничество и доверительные отношения. Эта практика широко применя- ется реабилитологами, психотерапевтами, представителями общественных органи- заций в психиатрии. В клинической психиатрии в последнее время ставится вопрос об отказе от «тотального» патернализма, о необходимости введения принципа «пра- вового» парт нерства. Тем не менее до сих пор центральное место в дискуссии, ор- ганизованной представителями научной и практической психиатрии, социологами, философами, членами общественных организаций в психиатрии, самими пациента- ми и их родственниками, по вопросу оптимальной модели отношений в психиатрии занимает дилемма «патернализм-партнерство». С учетом всего многообразия форм помощи в современной психиатрии и сложившихся в связи с этим особенностей отношений между «поставщиками» и «получателями» этой помощи (терминология ВОЗ), по-видимому, речь идет о такой оптимальной модели взаимоотношений вра- ча-психиатра, других специалистов психиатрической службы и их пациентов, ко- торая для всех сторон представляется наиболее адекватной и приемлемой, способ- ствует защите прав и интересов больных, содействует их социальной интеграции, и вместе с тем учитывает клинические особенности каждого конкретного случая. Проблемы качества психиатрической помощи. Основные аспекты проблемы качества психиатрической помощи нашли отражение в работах сотрудников ФГБНУ НЦПЗ (Солохина Т.А., 2003), согласно которым в высоком качестве психиатрической помощи заинтересованы не только непосредственные ее исполнители (медицинские работники), но и другие участники — пациенты и члены их семей, специалисты не- медицинского профиля, вовлеченные в процесс оказания психиатрической помо- щи, отдельные организации, например страховые компании, а также государство и общество в целом. Указанные участники формируют функционально связанную систему, в которой при обеспечении и оценке качества должны быть учтены интере- сы каждого ее участника. С учетом сказанного правомерным можно считать следу- ющее определение: качество психиатрической помощи — это мера соответствия ее характеристик потребностям всех заинтересованных в ней субъектов (участников). О высоком уровне качества помощи можно говорить при удовлетворенности ока- зываемой психиатрической помощи всех вовлеченных лиц. При этом необходимо учитывать иерархическую значимость потребностей в оказываемых видах помощи, в рамках которой первоочередное место должен занимать сам пациент и опекающие его близкие члены семьи, затем — оказывающие помощь работники психиатриче- ских служб, государство, общество, страховые компании. В соответствии с рекомен- дациями ВОЗ и современными международными тенденциями важным в процессе Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 544 30.10.2015 11:21:44 5.1. Социальные и организационные аспекты психиатрической помощи 545 оказания помощи является активное участие ее пользователей (совершенствование навыков самопомощи и взаимопомощи, регулирование собственной жизни, по- степенный отход от привычной для больного роли и др.). К основным оценочным критериям качества психиатрической помощи относят ее результативность и эф- фективность, адекватность и доступность, непрерывность, безопасность, удобство и комфорт, профессиональную компетенцию персонала, межличностные взаимоот- ношения персонала и пациентов. Обеспечение такого уровня помощи может быть достигнуто при наличии хорошо организованной системы управления качеством помощи, которая бы обеспечивала условия для повышения качества оказываемой помощи, возможность эффективного контроля и оценки ее качества, принятие научно обоснованных управленческих решений, а также разработку и совершен- ствование соответствующей нормативной и законодательной базы. При этом речь должна идти не только о совершенствовании системы сертификации медицинской деятельности, о разработке и принятии необходимых стандартов помощи, но и о за- конодательном закреплении объемов финансирования на здравоохранение в целом, включая психиатрическую помощь. В современных условиях должен быть разработан механизм выявления вну- тренних резервов и ресурсов, что требует применения ресурсосберегающих техно- логий — за счет сокращения объема затратных видов помощи, разработки и вне- дрения стандартов психиатрической помощи. Эти приемы могут способствовать рациональному использованию материальных и кадровых ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса, а также гарантировать защиту интересов па- циентов и работников психиатрической службы. Одной из основных задач управ- ления процессом совершенствования качества помощи служит разработка кри- териев, индикаторов и стандартов качества, которые должны отражать качество структуры, процесса и результата. Их учет и анализ должны вестись на различном уровне — региональном/федеральном, учрежденческом, индивидуальном, главным объектом и активным участником оценки качества выступает пациент и его семья. Характеристики учреждений, оказывающих помощь, и показатели их деятельности (качество структуры) должны включать нормативы финансового, кадрового, штат- ного, материально-технического, лекарственного обеспечения психиатрических служб, а также набор организационных форм в них. Индикаторами качественного обеспечения психиатрической помощью на разных уровнях могут быть: показате- ли обеспеченности населения психиатрическими койками, специалистами разного профиля (психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники, средний медицинский персонал и др.); различные показатели финансирования учреждений (прямые и косвенные показатели расходов, показатель бюджета службы психиче- ского здоровья в консолидированном бюджете здравоохранения, объем средств, поступающих из системы ОМС, расходы на стационарную и внебольничную пси- хиатрическую помощь и др.); количество психиатрических коек в общей сети, на- личие сети социальной помощи и поддержки для них, обеспеченность лекарствен- ными средствами и др. Сам процесс оказания психиатрической помощи (качества процесса) должен осуществляться на основе стандартов современных лечебно-диа- гностических и реабилитационных технологий, правовых и этических норм. Речь идет о необходимости создания такой системы помощи в конкретном учреждении или в психиатрической службе, которая бы исключала необоснованное направление Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 545 30.10.2015 11:21:44 546 Глава 5. Вопросы социальной психиатрии и организации психиатрической помощи в стационар, неадекватное назначение лечебно-диагностических процедур, чрез- мерно продолжительного пребывания больных на койке, отказ в различных видах социальной, реабилитационной, правовой помощи в амбулаторных условиях и т.п. Определение эффективности оказываемой помощи (качество результата) до се- годняшнего дня остается нерешенной проблемой психиатрической помощи в связи с методологическими трудностями ее разработки. Применяемые до сих пор оценки результата помощи на основе медико-статистических показателей либо по степени достигнутого клинического эффекта на больших контингентах больных оказыва- ются недостаточными. Ведущая роль в оценке результатов оказываемой помощи должна отводиться самому больному, его окружению, обществу в целом. Для оценки результата помощи могут быть успешно использованы удовлетворенность пациен- та и его родственников помощью, качество их жизни, тяжесть бремени, связанного с уходом за психически больным. Более конкретным выражением этих критериев на различном уровне могут служить такие показатели, как стоимость лечения, ха- рактеризующая доступность помощи в современных условиях; удовлетворение потребностей больного, способствующее его интеграции в общество; показатели профессионального, социального и иного функционирования больных на обслужи- ваемой психиатрическим учреждением территории; эффективность работы самих учреждений (показатели смертности, в том числе от суицидов, самоповреждений, осложнений от проводимой терапии, и др.). Для психиатрических служб региональ- ного/федерального уровня показателями качества помощи могут стать эпидемиоло- гические данные на территории, данные о глобальном бремени болезни. Очевидно, что выполнение всей этой сложной работы невозможно без создания на федераль- ном и региональном уровнях специальных научно-методических центров по про- блемам качества помощи, в состав которых должны входить специалисты в области психиатрии и представители общественных организаций. Подобная модель обе- спечения качества психиатрической помощи должна базироваться на системном подходе, а реализация этой модели управления качеством оказываемой помощи осуществляться на основе соответствующих решений властных структур федераль- ного и регионального уровня, администрации самих психиатрических учреждений и принятых ими документов. Экономика психического здоровья, вопросы финансовой политики. Специ- альные исследования, проведенные в развитых странах в начале 90-х гг. прошлого столетия, позволили установить, что правительство практически всех стран вы- деляет недостаточно средств на обеспечение системы психиатрической помощи. Было показано, что наличие данных о потерях государства и общества, связанных с психической патологией, может служить важной доказательной базой в диалоге представителей психиатрических служб, государственных и общественных струк- тур о размерах необходимого финансирования психиатрии как одной из основных медицинских дисциплин. Последующей практикой многих национальных психи- атрических служб и специальными материалами ВОЗ было выявлено, что приме- нение экономических подходов при оценке деятельности психиатрических служб может способствовать более рациональному, ресурсосберегающему использованию финансовых средств и иных ресурсов службы, а разработка и внедрение в деятель- ность отдельных психиатрических учреждений и службы в целом научно обосно- ванных данных о реальных потребностях в кадровых, материальных, финансовых Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 546 30.10.2015 11:21:44 5.1. Социальные и организационные аспекты психиатрической помощи 547 и иных ресурсах позволяют наиболее эффективно проводить преобразования в от- расли, выбирать самые перспективные направления ее дальнейшего развития. Изучение экономических аспектов психического здоровья населения, деятель- ности психиатрических служб и их финансирования в России было вызвано от- сутствием официальных данных об объеме затрат на систему психиатрической помощи в условиях проведения в начале 90-х гг. прошлого столетия масштабных социально-экономических преобразований и последующих реформ в здравоохра- нении и в психиатрии. Получены данные о росте психических расстройств разного генеза и уровня в условиях научно-технического прогресса, урбанизации, воен- ных, природных и иных катастроф, стрессовой ситуации экономического кризиса, спада производства, резкой инфляции и роста безработицы (Корчагин В.П., Шев- ченко Л.С., 1997). Комплексная программа исследований экономики психического здоровья населения России и системы психиатрической помощи, проводимая со- трудниками ФГБНУ НЦПЗ на протяжении последних двух десятилетий, построе- на на базисных категориях теории экономики здравоохранения и психиатрии, на определении масштаба проблемы (распространенность психических расстройств) и социально-экономических последствий (показатели смертности, инвалидности, резкое снижение качества жизни больного и его семьи), на национальных и ре- гиональных особенностях деятельности психиатрических служб с учетом социо- и медико-демографических, эпидемиологических характеристик населения, осо- бенностей экономической политики и системы финансирования, действующего законодательства и других факторов. В этой новой области знаний в психиатрии можно условно выделить два основных направления — экономику отдельных пси- хических заболеваний или их групп и экономику оказываемой при них психиатри- ческой помощи. Установлено, что в 2005 г. общий урон, наносимый психическим нездоровьем населения России, в относительных величинах составлял 1,3% ВВП (Ястребов В.С. и соавт., 2008) 1 . Приведенный показатель складывается из двух компонент: 1) пря- мых расходов на лечебно-диагностические и социореабилитационные мероприя- тия, социальное страхование и социальное обеспечение больных и др. (0,3% ВВП); 2) непрямых, косвенных потерь, учитывающих недовоспроизводство ВВП в свя- зи с преждевременной смертью, стойкой и временной нетрудоспособностью и др. (1,4% ВВП). Соотношение между прямыми и косвенными расходами составляет 1:3. При этом обращает на себя внимание тот факт, что первый показатель прямых рас- ходов резко занижен по сравнению с таковым в развитых странах. Анализ работ по проблеме экономики психического здоровья показывает, что дополнительные вложения в ресурсную базу психиатрической службы (уве- личение прямых расходов) неизбежно влекут за собой улучшение психического здоровья общества, повышение социального функционирования больных, чле- нов их семей, а также сокращение других косвенных потерь, что подтверждает оправданность и целесообразность вложения средств в систему психиатриче- ской помощи и в конечном итоге приводит к последующей экономии ресурсов 1 Согласно данным зарубежных исследований, по масштабу расходов, связанных с пси- хической патологией и обусловленных ею потерь, психические заболевания занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний (Рапп А., 1997). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 547 30.10.2015 11:21:44 548 Глава 5. Вопросы социальной психиатрии и организации психиатрической помощи в социальной и иных сферах народного хозяйства. Признавая особую социаль- ную значимость психиатрической службы, в общей модели экономического обе- спечения здравоохранения следует выделить отдельное от других медицинских служб финансирование психиатрической помощи, закрепив его законодательно на уровне не менее 7−10% бюджета здравоохранения, что будет соответствовать 0,2−0,3% ВВП. Это может быть осуществлено лишь при условии финансирова- ния здравоохранения в целом на уровне 5−8% ВВП. На основании приведенных данных можно говорить о том, что масштаб проблем, связанных с психическими заболеваниями в России, требует более серьезного внимания со стороны лиц, обеспечивающих политику охраны психического здоровья, и выделения психи- атрии в число приоритетных медицинских дисциплин с обеспечением ее соот- ветствующим финансированием. Одной из основных составляющих экономического направления в психиатрии является финансовая политика. В последнее время ведется активная дискуссия о соотношении внебольничного и стационарного звеньев в общей системе пси- хиатрической помощи. Известно, что подавляющее большинство национальных психиатрических служб отдают приоритет первому, ссылаясь на многочисленные данные о преимуществах клинического, социального и экономического плана пси- хиатрической помощи во внебольничных условиях. Ведется активное обсуждение проблемы структуры расходов на внебольничное и стационарное звено психиатри- ческой помощи. Сторонники приоритета внебольничных видов психиатрической помощи указывают на слишком высокую стоимость ведения больных в условиях стационара и высокую затратоемкость психиатрических госпиталей и больниц, на непозволительную роскошь государства, выделяющего деньги на оказание госпи- тальных видов помощи многочисленным контингентам больных, которые могли бы получать равноценные ее виды в амбулаторных условиях. Иными словами, сто- ронники социального и экономического подхода в оценке эффективности психи- атрической помощи ставят вопрос об изменении инфраструктуры оказания пси- хиатрической помощи, которая, с их точки зрения, может быть осуществлена за счет приоритетного развития полустационарных и других стационарзамещающих видов внебольничной помощи, расширения арсенала социотерапевтических воз- действий в условиях сообщества (community), совершенствования и интенсифи- кации лечебно-диагностического процесса, внедрения современных медицинских технологий и т.п. Для специалистов, занимающихся организацией психиатрической помощи, ее планированием и финансовым обеспечением, крайне важно определить инфра- структуру современной психиатрической помощи, решить вопрос о соотношении объемов, видов и форм помощи, оказываемой стационарной и внебольничной службой. Оставляя в стороне дискуссионные положения преимуществ стационар- ной и внебольничной системы психиатрической помощи, отметим, что, по данным ФГБНУ НЦПЗ, их соотношение в структуре финансирования в 1999−2003 гг. со- ставляло 90 и 10% соответственно. В то же время в отечественном здравоохранении в целом наиболее эффективным признается соотношение 45 и 55%. Добавим к этому замечанию, что, согласно многим зарубежным данным, доля финансовых средств, выделяемых на внебольничные формы психиатрической помощи, может достигать 40% без ущемления интересов больных. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 548 30.10.2015 11:21:44 5.1. Социальные и организационные аспекты психиатрической помощи 549 Важным аспектом финансовой политики в сфере психического здоровья являет- ся установление источников финансирования, которые в значительной мере опреде- ляются характером социальной политики государства, состоянием его экономики, уровнем приоритета психиатрии среди других медицинских дисциплин и др. (Шев- ченко Л.С., 2004). Введенный в стране в 1993 г. «Закон об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» изменил базу формирования, рас- пределения и использования ресурсов здравоохранения. Наряду с государственным источником формирования ресурсов здравоохранения в новой системе финансо- вого обеспечения появилась возможность привлечения дополнительных, внебюд- жетных ресурсов, что соответствует ст. 17 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В современных условиях действует бюд- жетно-страховая модель финансирования здравоохранения. Для внедрения в жизнь указанной модели финансирования для психиатрической службы требуется спе- циальная разработка соответствующей нормативной и законодательной базы и ее утверждение на правительственном и законодательном уровнях. Дополнительным источником финансового обеспечения психиатрической службы могло бы стать ак- тивно обсуждаемое в последнее время участие населения в ее софинансировании в виде так называемого соплатежа — фиксированной суммы, которую потребитель помощи оплачивает учреждению при каждом обращении. Вместе с тем как показали результаты специального опроса, треть потребителей психиатрической помощи не готовы к такой форме ее оплаты. Из практического опыта хорошо известно, что изменение системы планирова- ния представляет собой весьма длительный процесс. В связи с этим руководителям психиатрических служб и учреждений необходимо лоббировать интересы психи- атрии на всех уровнях государственных и общественных структур, используя для этого полученные недавно доказательные данные о приоритетной социально-эконо- мической значимости системы психиатрической помощи. |