Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Техники: генеалогический анализ, выявление семейных трансактных паттер- нов взаимодействия, циркулярный опрос, домашние задания, парадоксальная ин- тенция, тренинг родительской компетентности и др. Единственное ограничение для применения семейного вмешательства в клинике — острое психотическое со- стояние пациента, но это касается только участия самого пациента, не затрагивая остальных членов семьи. Терапия средой подразумевает использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением. Теоретическая основа — концепция о про- тиводействии болезненному процессу, а также восстановлении и развитии способ- ностей пациента к адаптивному поведению путем организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, кото- рые обеспечивают оптимальное использование их терапевтических способностей, тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных групп паци- ентов. Потребности пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим определяются типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, поддерживающая — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной психотерапии, заботящаяся — в лечении хрони- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 537 30.10.2015 11:21:43 538 Глава 4. Лечение психических заболеваний ческих больных. Технически модель основана на дифференцированном примене- нии групповых методов (участие, коммуникация, социальное научение и др.). Использование психотерапевтических вмешательств в психиатрии отличает дифференцированный подход, основанный на клинических особенностях и зако- номерностях течения заболеваний. Так, комплексное лечение больных с расстрой- ствами невротического уровня предполагает более раннее начало интервенций и больший объем психотерапевтического вмешательства по сравнению с терапией больных с психотическим уровнем расстройств. Наиболее широко применяют методы когнитивно-поведенческой терапии: это направление психотерапии обладает наибольшей доказательной базой в отношении эффективности. Методы двух других направлений психотерапии, психодинамиче- ского и экзистенциально-гуманистического, имеют свои ограничения. Так, интегра- тивная системная семейная терапия, широко применяющаяся в работе с семьями больных, имеющих нарушения невротического уровня, в целом малоэффективна при работе с семьями психотических пациентов; оправданным считается исполь- зование лишь некоторых техник семейного вмешательства. Суггестивные формы терапии, а также телесно-ориентированная терапия, психодрама и трансактный анализ показаны в основном у пациентов с невротическим уровнем расстройств. Существуют методы, противопоказанные к применению у психотических боль- ных, — это методы, предполагающие работу в измененном состоянии сознания — гипноз (как классический, так и эриксоновский, хотя по поводу последнего мнения специалистов расходятся), холотропное дыхание, кататимно-имажинативная тера- пия, отдельные техники гештальт-терапии. Основная тенденция современного этапа развития психотерапии состоит в уве- личении удельного веса интегративных моделей психотерапии, а также появлении междисциплинарных моделей вмешательств (например, психообразование пред- ставляет собой работу на стыке педагогики и психотерапии, а тренинг когнитивных навыков объединяет усилия нейропсихологии и психотерапии). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 538 30.10.2015 11:21:44 Глава 5 ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В.С. Ястребов Современная система психиатрической помощи ориентирована на поддержа- ние психического здоровья населения, которое, согласно определению, принятому в ФГБНУ НЦПЗ, представляет собой интеллектуальный, творческий, производ- ственный, культурный и обороноспособный потенциал нации. В круг задач этой системы помощи входят меры профилактического, диагностического, лечебного и ресоциализирующего плана. Политика ВОЗ в области психического здоровья предусматривает полный объем и высокое качество перечисленных видов помощи, что может быть достигнуто в результате эффективной работы не только самой пси- хиатрической службы, но и смежных с психиатрией медицинских дисциплин, про- фильных ведомств, а также государственных и общественных структур. Наряду с лечебно-диагностической работой важным аспектом деятельности современной психиатрической службы является определение масштаба проблемы, связанной с уровнем психического здоровья населения, показателями распростра- ненности психической патологии, с потребностью населения в различных видах по- мощи, объемом и структурой соответствующих затрат, а также с размером социаль- но-экономических потерь, вызванных различными психическими расстройствами. Существенной особенностью современной психиатрической помощи служит ее общественно ориентированный характер. Это означает оказание максимально воз- можного объема психиатрической помощи в условиях социального окружения па- циента и его семьи с привлечением различных медицинских и социальных служб, образовательных, производственных и других государственных и общественных структур, институтов социального, гуманитарного, правового профиля, неправи- тельственных, некоммерческих общественных объединений, волонтерских и других организаций. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 539 30.10.2015 11:21:44 540 Глава 5. Вопросы социальной психиатрии и организации психиатрической помощи 5.1. Социальные и организационные аспекты психиатрической помощи Современные тенденции и проблемы.В большинстве стран мира формирование традиционных звеньев психиатрической помощи было завершено к 50-м — 60-м гг. прошлого столетия. Социально-экономические и иные изменения последней чет- верти ХХ в. способствовали активной деятельности общественных движений, их борьбе за права психически больных, содействовали развитию общественных форм поддержки и защиты пациентов и членов их семей, обусловили введение законо- дательного регулирования деятельности психиатрических служб. Эти изменения привели к необходимости их реформирования, которое в различных странах про- исходило по-разному в зависимости от уровня развития этих служб, социально- экономических, политических условий и других факторов. Последовавшая за этими событиями волна деинституционализации — сокращения числа психиатрических коек и закрытия многих психиатрических больниц — предусматривала существен- ное сокращение госпитальных видов помощи и переход на амбулаторные формы ведения больных. Наряду с методами медикаментозного лечения, больные начали получать различные виды социальной помощи и поддержки, что позволяло отдель- ным их категориям сохранять социальный статус или же в условиях специально соз- данных учреждений приобретать новые профессии и трудовые навыки. В сложив- шихся условиях возникла необходимость решения многих социальных проблем, связанных с пребыванием больных в обществе, их социальным функционировани- ем, оказанием разнообразных видов медикосоциальной и психиатрической помо- щи. По этой причине период 60−70-х гг. прошлого века принято считать началом формирования нового направления — социальной психиатрии. Происходящие в психиатрии события активно обсуждались международным сообществом, общественными организациями (ООН, ВОЗ, ВПА и др.), которые принимали соответствующие решения, разрабатывали международные правовые, медицинские и иные документы, служившие основой для дальнейшего совершен- ствования системы помощи в рамках национальных психиатрических служб. Мно- гие из названных документов носили рекомендательный характер, что, согласно действующему в нашей стране законодательству, обязывало различные государ- ственные органы проводить соответствующие изменения в системе психиатриче- ской помощи с учетом имеющихся финансовых и иных ресурсных возможностей. Документы ООН, которые были разработаны во второй половине прошлого столе- тия применительно к сфере психического здоровья, в основном посвящены право- вым и этическим аспектам деятельности психиатрических служб, работающих в них специалистов, вопросам защиты законных интересов и прав лиц с психическими расстройствами. Многие постулаты этих документов были положены в основу дей- ствующего в нашей стране с 1 января 1993 г. закона о психиатрической помощи, а также Кодекса профессиональной этики психиатра (1993). В докладе ВОЗ о состоянии психического здоровья (2001) отмечена необхо- димость междисциплинарного подхода к разработке современных форм помощи, интеграции психиатрических служб в систему общего здравоохранения, переноса акцента с госпитальной модели помощи к амбулаторным ее видам. Подчеркнуто, что одной из основных задач современных психиатрических служб является при- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 540 30.10.2015 11:21:44 5.1. Социальные и организационные аспекты психиатрической помощи 541 влечение внимания широких кругов населения, общественности, властных струк- тур к проблеме психического здоровья населения. Приводятся новые данные о масштабе урона и потерь от психической патологии, сопоставимых с таковыми при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях, что стало основой для отнесения психиатрии к приоритетным медицинским дисциплинам. В другом до- кументе ВОЗ (2005) странами — участницами Европейского региона рекомендовано относить к числу первоочередных задач государственных и общественных структур на ближайшее десятилетие следующее: признание важности проблемы психическо- го здоровья и благополучия населения, разработку совместных действий по борьбе со стигматизаций, дискриминацией, неравенством психически больных, разработ- ку и внедрение комплексных, интегрированных и эффективных программ охраны психического здоровья, обеспечение психиатрических учреждений квалифициро- ванным персоналом, признание важности участия пользователей психиатрической помощи в решении текущих и перспективных проблем в психиатрии. Правовые и этические основы психиатрической помощи. До конца 1980-х гг. правовое обеспечение работы психиатрических учреждений, защита интересов психически больных осуществлялось на основе ведомственных инструкций. В связи с требованиями международного сообщества о разработке более развитой системы защиты прав психически больных 5 января 1988 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР было утверждено «Положение об условиях и порядке оказания пси- хиатрической помощи в СССР», в соответствии с которым были гарантированы со- циальная и правовая помощь психически больным, судебная защита, прокурорский надзор, предусмотрена уголовная ответственность за помещение в психиатриче- скую больницу заведомо психически здорового лица. Однако некоторые принци- пиальные аспекты этого положения не соответствовали международным стандар- там. Работа над проектом закона о психиатрической помощи была начата в 1989 г., в состав специальной рабочей группы входили психиатры, юристы, представители различных ведомств (МЗ, Минюста, Верховного суда, прокуратуры, МВД и др.), общественных психиатрических организаций 1 . После широкого публичного обсуж- дения этого проекта он был утвержден Верховным Советом РФ и введен в действие с 1 января 1993 г. под названием Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Закон включает преамбулу, 6 специальных разделов, содержащих 50 статей. В преамбуле обозначена необходимость законодательного регулирования психиа- трической помощи и соблюдения прав человека в соответствии с международными стандартами. В ст. 1−15 первого раздела рассматриваются вопросы оказания психи- атрической помощи, определен перечень законодательных актов РФ о психиатриче- ской помощи и порядок применения закона, приведены принципы добровольности обращения за психиатрической помощью, права лиц, страдающих психическими 1 На разных этапах подготовки проекта закона о психиатрической помощи в состав ра- бочей группы входили: В.В. Блажеев, проф. С.В. Бородин, проф. И.Я. Гурович, д.м.н. Б.А. Ка- заковцев, проф. В.П. Котов, М.Е. Петросян, к.ю.н. С.В. Полубинская, д.м.н. В.А Тихоненко, к.ю.н. С.Н. Шишков, д.м.н. В.С. Ястребов, представители Независимой психиатрической ассоциации. Руководителями рабочих групп были народный депутат СССР А.Е. Себенцов, народный депутат РФ Л.И. Коган. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 541 30.10.2015 11:21:44 542 Глава 5. Вопросы социальной психиатрии и организации психиатрической помощи расстройствами, необходимость сохранения врачебной тайны. В ст. 16−17 второго раздела освящены основные виды психиатрической помощи и меры по социальной защите лиц с психическими расстройствами, порядок финансирования психиатри- ческой помощи. Третий раздел (ст. 18−22) включает характеристику учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, прав и обязанностей работников психиатрических служб. В четвертом разделе (ст. 23−44) рассмотрены виды психи- атрической помощи и порядок ее оказания, вопросы психиатрического освидетель- ствования, принципы оказания помощи в условиях психиатрических учреждений. Регламентируется порядок недобровольной госпитализации, приведены права па- циентов психиатрических стационаров. В пятом (ст. 45−46) и шестом (ст. 47−50) разделах определен контроль и прокурорский надзор за порядком оказания психи- атрической помощи, а также порядок и сроки обжалования действий работников психиатрических служб. Все положения статей закона подробно разъяснены в по- статейных комментариях к закону, которые были изданы в 1993, 1997 и 2002 гг. (см. Приложение 2). Новый Уголовный кодекс РФ, который был принят 1.01.1997 г., включает статьи об уголовной ответственности лиц с психическими расстройствами и применения к ним принудительных мер медицинского характера. В соответствии с новым кодек- сом (ч. 1 ст. 21), лица, которые во время совершения общественно опасного деяния находятся в состоянии невменяемости, освобождаются от уголовной ответственно- сти. В ч. 2 той же статьи указано, что лицу, которое совершило предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, су- дом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера. В соот- ветствии со ст. 22 УК вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в связи с психическим расстройством не могло в полной мере осознавать фактиче- ский характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо ру- ководить ими, подлежит уголовной ответственности (ч. 1 ст. 22). Психическое рас- стройство, которое не исключает вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер меди- цинского характера (ч. 2 ст. 22). Иными словами, в ст. 22 УК РФ речь идет об огра- ниченной вменяемости, которую с позиции юридических критериев следует рассма- тривать не как промежуточное состояние между вменяемостью и невменяемостью, а как состояние вменяемости, при котором лицо не в полной мере осознает факти- ческий характер и общественную опасность своих действий либо не в полный мере обладает способностью руководить своими действиями вследствие психического расстройства. Причем если это лицо заболело после совершения преступления, то его состояние следует рассматривать как вменяемость, но применять к нему наказа- ние в соответствии со ст. 81 УК РФ нельзя, поскольку такое лицо не осознает фак- тического характера и общественной опасности своего поведения либо не может руководить своими действиями. Таким лицам суд может назначить принудитель- ные меры медицинского характера. В отношении всей перечисленной категории лиц кодексом регламентированы принудительные меры медицинского характера. В со- ответствии со ст. 100 УК РФ амбулаторное принудительное наблюдение и лечение в условиях ПНД может быть назначено по решению суда, если нет необходимости помещения лица в психиатрический стационар. Ст. 101 УК РФ предусматривает принудительное лечение в психиатрическом стационаре, если характер психическо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 542 30.10.2015 11:21:44 5.1. Социальные и организационные аспекты психиатрической помощи 543 го расстройства лица требует условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре (ч. 1 этой статьи). В соответствии с ч. 2 ст. 101, лицу, которое по своему психическому состо- янию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивно- го наблюдения, может быть назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. Часть 3 этой же статьи предусматривает принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа лица, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения, а ч. 4 этой же статьи определяет порядок назначения принудительного лечения в психиатри- ческом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения. Порядок действия указанных статей и их реализация приведены в постатейном коммента- рии к УК РФ. Психиатрическая этика и модель отношений в психиатрии. Характер взаимо- отношений психиатра с пациентом, в ходе которого возникают различные мораль- ные проблемы, обусловливают необходимость правильного этического поведения, которое определено «Кодексом профессиональной этики психиатра» 1 Основные положения кодекса следующие. i Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказа- ние психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содей- ствие укреплению психического здоровья населения. i Профессиональная компетентность врача-психиатра, его специальные зна- ния и искусство врачевания — необходимое условие психиатрической дея- тельности. i Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего, не вредить». i Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой. i Моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов. i Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества, основанного на взаимном согласии и взаимной ответствен- ности. i Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации. i Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациен- та и составляющие врачебную тайну. i При проведении научных исследований или испытания новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения. 1 Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — № 3. — С. 147−150. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 543 30.10.2015 11:21:44 |