Справочник практического психолога Серия Справочник практического психолога
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В литературе (Меновщиков, 2000) обычно приводится «пятишаговая» модель процесса консультативного интервью, которой в той или иной степени придерживаются все психоте- рапевты: 1) установление контакта и ориентирование клиента на работу; 2) сбор информации о клиенте, решение вопроса «В чем состоит проблема?»; 3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос «Чего вы хотите добиться?»; 4) выработка альтернативных решений, которую можно обозначить как «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»; 5) обобщение психологом в форме резюме результатов взаимодействия с клиентом. Первый этап работы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отно- шений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия (Бурлачук и др., 1999). Здесь полезно перечислить типы мотивации клиента, пришедшего к психотерапевту. 1. Направленные пациенты обращаются под давлением родителей, партнеров и т. д., т. е. под давлением внешних об стоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы – по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с «жертвами». Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в комплексе взаимосвязей со множеством окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в пре- вращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать давать оценки его окру- жению, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию. 2. Жадные к терапии пациенты чаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбарди- руют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстри- ровать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, «разноцветной», со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика – быстрое согласие на терапию при одно- временной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и к злости. 3. Немотивированные пациенты противоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных соматических нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии. 4. Образованные пациенты (с психотерапевтическим образованием), – как правило, хорошо информированные и намеревающиеся работать с собой самостоятельно. Характер- ные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализа- ция. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости. Для исследования проблемы клиента нередко используются стандартизованные и нестандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным пове- дением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описа- И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 13 ния проблемы, например направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии. Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представ- лением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей. В качестве примера приведем одну из наиболее полных схем интервью, используемого для сбора информации о клиенте. 1. Демографические данные (пол, возраст, род занятий, семейное положение). 2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, что еще происходило в это время. Как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, насколько серьезно она его беспокоит, каково отношение к ней. В каком контексте она проявляется, влияют ли на ее проявления какие-либо события, связаны ли ее проявления с какими-либо людьми, чье вмешательство делает ее острее или слабее. Каковы ее положительные последствия, какие трудности она вызывает, как клиент пытался ее решить и с каким результатом. 3. Получал ли клиент психиатрическую или психологическую помощь в связи с данной или другими проблемами. 4. Образование и род занятий, в том числе и отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные фак- торы в этой сфере. 5. Здоровье (заболевания, наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящем, забота о здоровье со стороны родителей и в семье, нарушения сна, аппетита, использование лекарств и т. д.). 6. Социальное развитие (наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, работа, занятия, общение, хобби, ценности, верования). 7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс. Данные о родителях, отношениях с ними в прошлом и настоящем, родительские санкции по отношению к клиенту; какие качества, по мнению клиента, он получил от отца, матери; их совместные занятия. Данные о сестрах и братьях, их отношениях, кого из них клиент любил больше или меньше, кого из них больше любила мать (отец), с кем клиенту было лучше (хуже). Отношения с противоположным полом, причины, по которым они прерыва- лись. Отношения с супругом. Дети (количество, возраст). Кто еще живет вместе с клиентом. Сексуальный опыт, формы сексуальной активности. 8. Стереотипы реагирования. Последние исследуются на основании наблюдения за невербальным поведением. Интервью, построенное по данной схеме, позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные труд- ности, с которыми он сталкивается, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Не обязательно использовать все позиции данного интервью. Для дальнейшей работы особенно важно понять степень нарушения, рассмотреть возможность органиче- ского дефекта и переориентации клиента на получение психиатрической помощи. Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот хотел достичь в результате психо- терапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожи- дания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближай- шем будущем результат. Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить пер- спективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 14 четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситу- ация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует. Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основ- ным стратегиям их отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999): • изменить ситуацию; • изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации; • выйти из ситуации; • найти новые способы жить в этой ситуации. Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «я хочу, чтобы он (она, они, это) изменились, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации. По мнению В.В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом: 1. Локус жалобы, который делится на субъектный (на кого жалуется) и объектный (на что жалуется). По субъектному локусу встречаются пять основных видов жалоб (или их комбинаций): 1) на ребенка (его поведение, развитие, здоровье); 2) на семейную ситуацию в целом (в семье «все плохо», «все не так»); 3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопо- нимания, любви» и т. д.); 4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т. д.); 5) на третьих лиц, в том числе на проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек. По объектному локусу можно выделить следующие виды жалоб: 1) на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навяз- чивости); 2) на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т. п. – свое или других людей; 3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка); 4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т. п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т. п. супруга); 5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания); 6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т. д.). 2. Самодиагноз – это собственное объяснение клиентом природы того или иного нару- шения в жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих вза- имоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы: 1) «злая воля» – негативные намерения лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их; 2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически боль- ным; 3) «органический дефект» – оценка лица, о котором идет речь, как врожденно непол- ноценного; 4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 15 наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент нахо- дится в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с кото- рыми существуют конфликтные взаимоотношения); 5) «индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особен- ностей как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных моти- вов в ситуации; 6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в т. ч. как воспитателя, супруга; 7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассив- ность и т. п., и как следствие – неправильное поведение; 8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как акту- альное, так и имевшее место в прошлом; 9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; пере- грузка, болезнь и пр. – для себя или супруга; 10) «направление» («Меня к вам направили…», и далее на– зывается официальный орган, директор школы или иной руководитель). 3. Проблема – это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить. Теми же авторами называются следующие наиболее распространенные проблемы: 1. Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т. д.). 2. Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т. п.). 3. Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т. д.). 4. Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т. п.). 5. Не имею, хочу иметь (волю, мужество, терпение, способности и т. п.). 6. Знаю, как надо, но не могу сделать, нужны дополнительные стимулы. 7. Не справляюсь сам, хочу изменить ситуацию. 8. Кроме того, возможны и глобальные формулировки: «Все плохо, что делать, как жить дальше?» Необходимо различать проблему клиента и объектный ло-кус жалобы, формулируе- мый в виде проблемы лица, о котором идет речь. Если речь идет о том, что муж, жена или ребенок не понимают, не умеют и т. п., это не означает, что клиент хочет что-то понять, узнать и т. п. 4. Запрос – конкретизация формы помощи, ожидаемой клиентом от консультации. Обычно проблема и запрос по смыслу связаны. Например, если клиент формулирует про- блему: «Не умею, хочу научиться» – то запрос скорее всего будет «научите». Однако запрос может быть и у€же проблемы. Можно выделить следующие виды запросов: 1. Просьба об эмоциональной и моральной поддержке («Я прав, не правда ли?», «Я – хороший человек, не прав– да ли?», «Мое решение правильно, не правда ли?»). 2. Просьба о содействии в анализе («Я не уверен, что правильно понимаю эту ситуа- цию, не поможете ли мне разобраться?»). 3. Просьба об информации («Что известно об этом?»). 4. Просьба об обучении навыкам («У меня это не получается, научите»). 5. Просьба о помощи в выработке позиции («Что делать, если он мне изменяет?», «Можно ли наказывать за это моего ребенка?»). 6. Просьба в оказании влияния на члена семьи или в изменении его поведения в его соб- ственных интересах («Помогите ему избавиться от этих страхов», «Помогите ему научиться общаться с ребятами»). И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 16 7. Просьба об оказании влияния на члена семьи в интересах клиента («Сделайте его более послушным», «Помогите мне переломить его злую волю», «Заставьте его больше любить и уважать меня»). Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, то есть последовательность изложения жизненных коллизий (Столин, Бодалев, 1989). Явное и скрытое содержание жалобы может анализироваться по одним и тем же выше- описанным параметрам. Иногда скрытого содержания в жалобе нет. Когда оно есть, то оно не совпадает с явным. Несовпадение может быть по локусу. Например, локус жалобы – ребенок и его пове- дение, а скрытое содержание – позиция и поведение отца, не принимающего достаточно активного участия в воспитании. Рассогласование может быть и по самодиагнозу: в тексте звучит объяснение наруше- ний собственными неверными действиями, а скрытое содержание, передаваемое интона- цией, мимикой, пантомимикой, жестами, указывает на другие причины (например, на вме- шательство третьих лиц, которые и обусловили эти неверные действия). Несовпадение может касаться проблемы. Например, открыто заявляется: «Не знаю, хочу знать». При этом скрытое содержание: «Не умею, хочу уметь». И, наконец, расхождение наблюдается при анализе запроса: явное содержание запроса – просьба о помощи: «Что делать, если он мне изменяет?», а скрытое – просьба об оказании влияния в собственных интересах: «Помогите мне его удержать». Следует отметить, что скрытое содержание жалобы – это не бессознательное вытесне- ние, а лишь недоговоренное содержание. Тактически правильно уже при первой встрече делать попытки перевести скрытое содержание в явное, соответственно формулируя вопросы. Как правило, реакция клиентов в этом случае положительная. В отличие от скрытого содержания подтекст жалобы может быть неосознанным или вытесненным, поэтому его выявление перед клиентом при первой встрече может нарушить контакт. Психотерапевт вместе с клиентом проясняет, выражает ли запрос всю проблему или ее часть, доопределяет его. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, опреде- ляет особенности психотерапевтической помощи. Второй этап посвящен представлению отношений. Участники психотерапевтического процесса договариваются о сотрудничестве, психотерапевт обрисовывает модель психоте- рапии. Нередко клиент пытается предложить психотерапевту роль доктора, нуждающегося лишь в подробной информации для постановки верного диагноза и формулировки хорошего совета. Поэтому наиболее важный момент этого этапа – установление отношений взаимной ответственности. Успех психотерапии во многом зависит от того, насколько активно клиент включается в работу и принимает свою ответственность за полученный результат. В процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, и долг психотерапевта – обсудить эту перспективу с клиентом. Ведь его сознательно или бес- сознательно может пугать возможность расставания с какими-либо привычками, непродук- тивными, но давно установленными отношениями и даже болезненными переживаниями. Особенности психотерапевтических взаимоотношений, степень самораскрытия психотера- певта существенно варьируют в зависимости от направления, однако во всех школах пси- хотерапии сохраняются общие особенности: выражение поддержки, принятия и интереса к клиенту. Поскольку необходимым условием работы является сотрудничество, психотерапевт учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Клиенту важно почувствовать, что он может открыто выражать свои переживания, высказывать опасения и они будут приняты. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 17 Сохранение отношений сотрудничества и доверия важно для последующих этапов психотерапии. В различных школах формируются различные модели отношений ее участ- ников. Признано, что клиент как бы нуждается в постоянной проверке – можно ли доверять психотерапевту. Об установлении хороших терапевтических отношений можно судить по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе в целом и в их общении в частности. Если клиент реально вклю- чен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы. На третьем этапе происходит определение целей и проработка альтернатив. Пси- хотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные вехи и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Клиент осваивает психотерапевтическую метафору данного направления, знакомится с основными характеристиками выбранного подхода, в том числе и связанными с трудностями, негативными переживаниями, прини- мает свою роль как клиента, участвует в выборе цели. Он включается в работу как активный участник, начиная с выбора определенного психотерапевтического направления или психо- терапевта. Важно, чтобы нарастание активности и ответственности клиента продолжалось в течение всего процесса работы, вер-бально или невербально он выражает свои предпо- чтения. Психотерапевт учитывает его установки, согласует их со своим методическим арсе- налом, адекватно реагируя при этом на манипулятивное поведение. Активное, осознанное участие клиента в психотерапии является катализатором ее успеха. Работа по проблеме начинается с ее исследования. Следует отличать ее от расспроса о фактах, деталях событий, возможных основаниях и причинах, которые провоцируют непро- дуктивное сопротивление. Исследование предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознанных эмоций. Выражение чувств дает катартический эффект, снижая напряжение. Клиент признает ранее отвергаемые чувства. Такой эффект достигается прежде всего благодаря тому, что эти чувства принял психотерапевт. Клиент осознает возможность управлять своими чувствами, не изгоняя, а переживая их. Таким образом, на глубинном уровне он получает опыт вызывания и прекращения эмоций без подавления. Следует добавить, что выражение чувств не всегда является оптимальным методом. Например, он малопригоден для работы с депрессивными клиентами. Слишком фруст- риро-ванный клиент может сильно сопротивляться оживлению травматических пережива- ний и не достигнет катарсиса. Однако, описывая общую стратегию, можно сказать, что освобождение от напряже- ния способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблемы. Поэтому следующим важным шагом является переход от выражения чувств к их пониманию. Фокус в работе смещается с переживания на осознание и интегра- цию опыта. Понятие инсайта имеет длительную историю и самые разные толкования. Под ним понималось и выявление причин возникновения симптома в результате интерпретации, и усмотрение связи прошлых переживаний, фантазий с текущими конфликтами, и эмоцио- нальный отклик на уяснение этой связи, и мгновенное озарение при понимании глубинного уровня переживания. Различаются интеллектуальный и эмоциональный инсайт. Многие теоретики подчеркивают необходимость достижения последнего для реальных изменений в жизни клиента. Есть и другая точка зрения: представители когнитивной ориентации счи- тают, что само по себе понимание неадаптивности, ошибочности установок влечет за собой И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 18 их коррекцию и изменение поведения. Эмоциональный ин-сайт ведет к более глубоким изменениям, однако требует больших усилий со стороны участников психотерапевтического процесса. Терапевтическая ориентация на изменение поведения более специфична и более симп- томатична. Поэтому направления, ориентирующиеся на снятие симптома, не включают инсайт как необходимый элемент психотерапии. Различные школы по-разному формули- руют цель работы. В результате психотерапии клиент может изменить свой жизненный стиль на более адаптивный (индивидуальная психология), признать ранее отвергаемые части личности (гештальт-терапия), скорректировать неадаптивные мысли (когнитивная психо- терапия), достичь трансформации (аналитическая психология), сформировать творческий подход к жизни и доверие к мудрости Самости (гуманистическая психология). Стратегии достижения этих целей также различны: это прохождение через травматический опыт в без- опасных условиях психотерапии, работа с телом, обучение новым навыкам и умениям. Пси- хотерапевт может фокусироваться на прошлом, настоящем или будущем; на работе с эмоци- ями, образами, мыслями или с поведением. |