Справочник практического психолога Серия Справочник практического психолога
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
Глава 3 КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ ТЕОРИЯ Психоанализ – психологическое направление, основанное австрийским психиатром и психологом 3игмундом Фрейдом в конце XIX в., – развился из метода изучения и лече- ния истерических неврозов. В дальнейшем Фрейд создал общепсихологическую теорию, ставящую в центр внимания движущие силы душевной жизни, мотивы, влечения, смыслы. Фрейд разработал структурную схему психики, в которой выделил три уровня: сознатель- ный, подсознательный, бессознательный. Для опосредования отношения бессознательного с другими уровнями служит цензура, которая вытесняет осуждаемые личностью чувства, мысли и желания в область бессознательного и не допускает обратный прорыв в сознание вытесненного содержания. Но бессознательное все же проявляется в поведении и психике человека – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, несчастных случаях, нев- розах. Осознание этого в процессе психоаналитической терапии ведет к устранению болез- ненных симптомов. Зигмунд Фрейд (1856–1939) родился в Фрейбурге (Моравия). В 1860 г. семья переехала в Вену, где Фрейд прожил большую часть жизни, до 1938 г. После окончания Венского университета он стремился к научной карьере, однако финансовые трудности заставили его остановить свой выбор на профессии врача. Сотруд- ничество с И. Брейером в клинической практике, а затем учеба у знаменитого французского невролога Ж.-М. Шарко привели к разработке метода гипнокатарсиса и формулировке пер- вых идей теории психоанализа – о роли сексуальных влечений и влиянии детских пережи- ваний на последующую жизнь. Дальнейшее развитие теории носило настолько инновационный характер, что Фрейд долгое время был обречен на одиночество в научных кругах. От появившихся впоследствии учеников он требовал безоговорочного следования собственной теории, вследствие чего произошел разрыв как научных, так и личных контактов с такими его выдающимися учени- ками и сотрудниками, как Альфред Адлер и Карл Густав Юнг. Однако, не будучи догматиком, Фрейд неоднократно пересматривал собственную тео- рию, дорабатывал и развивал ее. Собрание его сочинений составляет 24 тома. Он много и упорно работал даже в последние годы жизни. С 1897 г. Фрейд ежедневно проводил личный психоанализ. Он умер в 1939 г. в Англии, куда эмигрировал в 1938 г. после захвата Гитлером Вены. Неоспоримым является тот факт, что именно в рамках психоанализа сформировалась психотерапия как отдельный вид профессиональной деятельности. Термин «психоанализ» сегодня относят (вслед за Фрейдом) и к теории развития лич- ности, и к методу исследования, и к терапевтической процедуре. Идеи психоанализа начали формулироваться в то время, когда работа врачей-психи- атров была направлена на поиск анатомо-физиологических нарушений, полагаемых есте- ственной причиной симптомов психического заболевания. На первых этапах своей профес- сиональной деятельности Фрейд также попытался реализовать этот подход и в качестве методов лечения использовал массаж, электростимуляцию, водолечение. Для развития его идей важной оказалась работа у знаменитого невропатолога Ж.-М. Шарко в Париже. Шарко широко использовал гипноз и обратил внимание на то, что при И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 109 истерии, как и в состоянии гипноза, часть психологического содержания является бессозна- тельной, происходит разделение бессознательного и сознательного. Опыты Шарко, сотруд- ничество с ним позволили Фрейду предположить, что причины интересующих его болезней следует искать в сфере психического, а не анатомо-физиологических нарушений. По возвращении в Вену Фрейд возобновил сотрудничество с И. Брейером, использо- вавшим и ранее гипноз при лечении истерии. Эффект лечения заключался в том, что в состо- янии гипноза больной мог воспроизвести свои мысли и чувства, которые он не мог выска- зать в обычном состоянии. Практикуя вызывание прошлых травматических переживаний, Фрейд и Брейер добивались облегчения и исчезновения симптомов заболевания. Этот метод был назван гипнокатарсисом. В 1895 г. вышла книга З. Фрейда и И. Брейера «Исследова- ние истерии». В ней высказывалась идея, что причина заболевания коренится не в анатоми- ческих и физиологических нарушениях, а в психологических переживаниях, связанных с травмирующей ситуацией. Первоначально развитие невроза Фрейд представлял следующим образом. Некоторые события человек воспринимает как психическую травму и из-за их болезненности не может пережить во всей полноте. Поэтому раздражение задерживается и происходит «вщемление аффекта». Для объяснения этого феномена Фрейд использовал понятие энергии. Задержан- ная энергия «вщемленных аффектов» не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области. Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бессознательное, их место занимает симптом. Симптом иногда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает переживание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявления. При восста- новлении событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чувства, «вщемлен- ные аффекты» разряжаются и симптомы исчезают. Терапия, основанная на катартическом эффекте, согласуется с описанием невроза через понятие «вщемленного аффекта». Позже в результате обобщения практики и теоретического анализа понятия бессозна- тельного Фрейд сместил акцент в понимании невроза с травмы на динамику бессознатель- ных влечений. Наблюдения показывали, что в основе невроза лежат не столько реальные травмы, сколько инфантильные влечения и фантазии. Усложнилось понимание причин пси- хических нарушений. С развитием теоретических представлений для описания генезиса невроза в психоана- лизе стали использоваться понятия различных подходов: динамического (взаимодействие сил, конфликтных влечений), топографического (способы функционирования сознательного и бессознательного), энергетического (распределение психической энергии) и структурного (функциональные единицы психики). Используя понятия энергетического подхода, Фрейд выделил два фактора возникно- вения невроза: сексуальная конституция и инфантильные переживания. Сексуальная кон- ституция мыслилась как физиологический фактор, содержание ко-торогодляФрейданебы- лодоконцаясным. Больше внимания он уделил инфантильным переживаниям. По мнению Фрейда, в них осталась фиксированной энергия либидо. Он описал пять стадий психосек- суального развития, каждая из которых создает предпосылки для фиксации (см. главу «Пси- ходиагностика»). На латентной стадии психосексуального развития (с 5–6 лет до полового созревания) сексуальность не проявляется. В этот период формируются представления о нормах, кото- рые будут регулировать последующую жизнь. На последней – генитальной – стадии происходит окончательное осознание половой принадлежности и осуществляется поиск путей генитального удовлетворения, в отличие от удовлетворения, основанного на аутоэротической активности (при помощи участков своего И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 110 тела без участия внешнего объекта). Происходит полное созревание человека, частные вле- чения подчиняются либидо, удовлетворение наступает путем нормальной половой активно- сти. Как видно, фиксацию создают одновременно присутствующие удовольствие и запрет удовлетворения инфантильного желания. Конфликтные импульсы не находят интеграции и вытесняются. Например, на эдиповой стадии отец становится для мальчика объектом амби- валентных переживаний: любви и враждебных чувств. Фиксация возникает как соединение стремления к максимальному удовольствию, нарисованному детской фантазией, и связан- ного с ним страдания. Столкновение конфликтных тенденций не дает высвободиться либидо и является предпосылкой для возникновения невроза. Невроз развивается, если в жизни взрослого появляется травмирующее событие. При- чину травматизации Фрейд видел в том, что реальность, как ее представляет человек, не позволяет разрядить накопленную энергию. Новый конфликт оживляет детские влечения, и человек регрессирует на какую-либо фазу психосексуального развития. Возникают симп- томы, которые напоминают ранее получаемое человеком удовлетворение, смешанное со страданием. Детские переживания вносят свой вклад в определение специфических харак- теристик симптомов. Возвращение к ним (регрессия) происходит из-за того, что в них оста- лась фиксированной энергия либидо. Симптом как бы замещает в сознании переживание, которое не может проявиться. Регрессия может быть обширной, охватывающей все подструктуры личности, а может быть частичной. Например, регрессия в инстинктивных целях не обязательно приведет к регрессии в объектных отношениях. Человек может стремиться к сексуальному удоволь- ствию, но направлять свое либидо не на мать, а на других женщин. Функция Эго также может регрессировать в неодинаковой мере: человек проецирует на других свою слабость и зависимость, но в то же время сохраняет критичность мышления взрослого в большинстве жизненных ситуаций. С точки зрения энергетического подхода необходимо разрядить накопленную энергию через возвращение к точкам фиксации. Важнейшим условием возникновения невроза с позиции топографического подхода является вытеснение переживания в бессознательную сферу. Когда вытесненное пережива- ние становится осознаваемым, когда удается отыскать смысл симптома, происходит излече- ние. С позиций динамического подхода невроз описывается как конфликт между инстинк- тивными влечениями и силами, противодействующими их разрядке. Энергия – основное объяснительное понятие у Фрейда. Любое психологическое явление считалось понятным, если объяснялось в терминах динамики энергии, сводилось к ее перемещениям. Инстинкты либидо и танатос – главные источники энергии. Влечения стремятся к разрядке, но их удовлетворение не всегда возможно, оно бывает связано с опасностью. Поэтому происходит перемещение энергии с первоначальных объ- ектов на другие. Инстинктивная энергия не специфична, она может переходить от одного содержания к другому, может обеспечивать разную активность. В бессознательном отсут- ствует логика, упорядоченность, поэтому его части связаны лишь ассоциативно. Разрядка напряжения может осуществляться в разных действиях. Так, агрессивная энергия может раз- ряжаться и в реальном нападении, и в спорте, и в остроте переживаний, и в воображении страшной мести, и в поклонении обидчику. Перемещение энергии от одного содержания к другому происходит в соответствии с так называемым первичным процессом. Согласование внутреннего образа с физической и социальной реальностью, позволяющее в соответствии с рациональной логикой удовлетворять потребности, опирается на вторичный процесс. Энер- гия инстинктов посредством вторичных процессов направляется не только на удовлетворе- И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 111 ние потребностей, но и на осуществление мыслительной деятельности и даже на удержание от активности. Энергия может «привязываться» к какому-либо объекту, «вкладываться» в образ чело- века, идею, вещь. Такой процесс называется катексисом. Катектированная энергия оказыва- ется связанной и не может быть направлена на удовлетворение актуальных потребностей. Это фактор невротического развития. Терапевтический эффект достигается, когда энергия освобождается. При этом конфликт выступает в явном виде и разрешается. Невроз можно также описать с позиций структурного подхода как конфликт между подструктурами личности. Структура личности описывалась Фрейдом как состоящая из трех подструктур: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я) (см. главу «Психодиагностика»). Таблица 3.1. Структура личности по 3. Фрейду Как видно, требования разных подструктур противоречивы, согласовать их трудно. Эту функцию берет на себя Эго, используя разные «дипломатические линии», чтобы не приве- сти к открытой конфронтации. Пути достижения мирного сосуществования определяются личностными особенностями. Фрейд описал несколько специфических механизмов, кото- рые Эго вырабатывает для примирения конфликтных импульсов (вытеснение, регрессия, сублимация). Наиболее эффективным, по мнению Фрейда, способом функционирования человека в условиях подавления влечений является сублимация. Энергия вытесненного желания может найти выход в социально одобряемой деятельности, не вступая в противоречие с Супер-Эго. Например, агрессивные импульсы найдут выражение в спорте, сексуальные – в литературе, искусстве, других видах активности. Дочь Зигмунда Фрейда – Анна Фрейд – детально описала специфические механизмы, которые позволяют сохранить целостность личности в условиях внешней либо внутренней угрозы. В ситуациях опасности человек может переживать тревогу, не понимая ее причины и не осознавая источника. Выделяют три вида тревожности: вызванная реальностью, имею- щая источником давления Ид и Супер-Эго. Снизить тревожность можно, либо обратившись к ситуации, изменив ее, либо исказив восприятие. Этот второй путь связан с формирова- нием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими способами вза- имодействия с реальностью, которые позволяют либо игнорировать ее, либо избегать, либо искажать (см. главу «Психодиагностика»). И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 112 В вопросе о механизмах психологической защиты много неясных аспектов, по поводу которых высказываются разноречивые суждения. Защиты определяются через разные осно- вания: как формы реагирования, способы переработки информации, механизмы поддержа- ния целостности сознания, способы канализации энергии либидо и т. д. Нет единства ни в их классификации, ни в определении их количества. В разных теориях по-разному оценива- ются факторы их возникновения и их последствия. В психодинамической терапии предпо- лагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функциональны и необхо- димы, поскольку временно устраняют из сознания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека. Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Супер-Эго, либо действуя на чьей-то одной стороне, либо активно вмешиваясь в дей- ствия обеих сторон. Супер-Эго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разря- дить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. В результате этого Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии. В процессе психотерапии защиты снимаются при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвобожденные импульсы не разрушили функционирование личности. Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Супер-Эго. Поэтому психоанализ был направлен на расширение поля восприятия и реорганизацию Эго с тем, чтобы оно могло освоить новые сферы Ид. Давно подмечена тенденция психоаналитиков утаивать от других технические нюансы своей работы. Это объясняется тем, что практика психоаналитика основана на его собствен- ных, сугубо интимных процессах. Это касается и сферы чувств, и мышления. Поэтому изучение техники психоанализа тесно связано с анализом самого психоаналитика. Сле- дует различать понятия метод психоанализа и техника психоанализа. Первое подразумевает направление, стратегию, в конечном итоге – цель; второе – средства ее достижения. Следует отдать должное тому факту, что основы психоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 100 лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное количество работ, внесено не было. Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использовал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд вну- шал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания. Примерно в 1892 г. Фрейд осознал, что возможность погружать пациентов в гипноз не безгранична. Он встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лече- ния, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентриро- ваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться. В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем отказался и от вну- шения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 113 Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения, точно так же как интерпретация этой инфор- мации является наиболее важным инструментом аналитика. Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии» (цит. по Кондра- шенко и др., 2001), в которой он описывает сущность терапевтического процесса при лече- нии истерии. Фрейд утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает это событие как можно детальнее и переводит аффект в слова». В тот период развития психоанализа процессы отреа-гирования и разрядки рассматривались как основные в терапевтической практике, причем акцент делался на отреагиро-вании. Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некая сила, сопротивляющаяся лечению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна – защита. Задача психотерапевта, как считал Фрейд, как раз и заключается в том, чтобы пре- одолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесено к тем силам, которые вызывают репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории. Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи Фрейд подчеркивал, что «перенос, кото- рому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наи- более могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объ- яснено пациенту». Хотя в последние годы границы психоаналитических исследований расширяются в области психологии, социологии и даже истории, тем не менее теория и техника психо- анализа базируются преимущественно на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Поэтому, чтобы понять технику психоанализа, читателю необходимо ориентиро- ваться в психоаналитической теории неврозов. Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго. Основной целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, т. е. воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго. Психоанали- тик познает элементы бессознательного через его дериваты. Эти дериваты, или заменители, проявляются в свободных ассоциациях, в обмолвках, в ошибочных действиях и пр. Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление дериватов бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти дериваты и довести их истинный смысл до пациента. Несмотря на то что больной неврозом начинает лечение сознательно, с желанием излечиться, существуют силы, которые «защищают» невроз, препятствуют лечению – силы сопротивления. Истоки сопротивления заложены в защитных силах Эго, которые форми- руют невротический конфликт. В процессе лечения у пациента «работают» те же защитные механизмы, что и в повседневной жизни. Поскольку сопротивление есть не что иное, как проявление защитных и искаженных функций Эго, именно оно должно быть проанализиро- вано в первую очередь. Без преувеличения можно сказать, что анализ сопротивления явля- ется краеугольным камнем психоаналитической техники. Вторым важным источником материала для психоанализа являются реакции переноса. Психоаналитики считают, что больной неврозом бессознательно ищет объекты, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Перенос в понимании И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 114 психоаналитиков – это освобождение от прошлого, точнее, ошибочное понимание настоя- щего посредством прошлого. Грамотный анализ реакций переноса помогает пациенту пра- вильно понять прошлое и настоящее, принять точку зрения терапевта и понять истоки своих невротических реакций. Представленное выше описание психоанализа базируется на классических положе- ниях теории Фрейда. Однако при всем стремлении автора к сохранению чистоты теории ее развитие было связано с инновациями как в концептуальных положениях, так и в психоте- рапевтической практике. В последние годы жизни Фрейда в психоаналитической работе появилась новая ори- ентация, направленная на расширение сферы Эго. В процессе освоения бессознательного материала пациент приобретает новый опыт, обучается разрешению своих личностных про- блем и становится способным изменить свою жизнь, отношения с близкими. Постепенно цели психотерапии расширяются, и она направляется на решение новых задач: достижение изменений в поведении и взаимоотношениях пациента в настоящем. После смерти Фрейда эта идея получила еще большее распространение. Теоретиче- ские положения, обеспечивающие новый подход, сформулированы в так называемой эго- психологии (Г. Гартман, Р. Уайт). Было выдвинуто предположение о независимости Эго и Ид, его врожденном характере. Наибольшее внимание в этом направлении было уделено функции приспособления, интеграции личности. Была высказана идея, что в Эго может быть бесконфликтная сфера, защиты не обязательно носят патологический характер, в Эго есть собственная энергия, независимая от Ид. Таким образом, происходил постепенный отход от представления о личности как арене постоянных конфликтов противоречивых тенденций. В терапии ставилась цель выстраивания Эго, коррекции его структуры, смягчения побуж- дений. Важно не только понимание прошлого, но и прослеживание его влияния на актуальные события, выяснение того, как жесткие поведенческие структуры, невротические потребно- сти направляют жизнь человека в настоящем, определяя характерные для него внутрилич- ностные и межличностные конфликты. Пациент должен понять сходство в постоянно воз- обновляющихся проблемах и отыскать их источник в травматических событиях прошлого. Последователи Фрейда больше внимания стали уделять травмам взрослого. Акцент стал переноситься на улучшение функционирования Эго за счет создания условий для инте- грации эмоционального опыта. Предметом анализа становились актуальные события насто- ящего, рассматривались отношения не только с аналитиком, но и с людьми из ближайшего окружения. Эти цели существенно шире, чем те, которые ставились на первых этапах развития психоанализа (снятие невротических симптомов). В начале своей работы Фрейд полагал, что задача лечения решается, когда выявляются сексуальные корни влечения (отыскиваются определенные эрогенные зоны) или детская травма, неудачные попытки разрешения кото- рой повторяются в течение всей жизни. Против пансексуализма Фрейда выступали его бли- жайшие ученики А. Адлер и К. Г. Юнг, отошедшие от психоанализа и создавшие собствен- ные школы психотерапии. По мере развития психоаналитической практики другие исследователи (Карен Хорни, Эрик Эриксон) также обращали внимание на неинстинктивные детерминанты личности. Постепенно становилось ясным, что внутриличностный конфликт может быть обусловлен не только сексуальным влечением, но и потребностями в независимости, в поддержке. М. Клейн обратила внимание на важность отношений, сложившихся на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального развития. Фрейд не считал возможным изменять нарушения, возникшие на этих стадиях, поскольку они не проявляются в трансферных реак- И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 115 циях. Лечение доэди-повых проблем стало проводиться путем установления эмпа-тических отношений между пациентом и терапевтом. Фрейд трактовал свой метод как естественно-научный, рациональный, отрицал в нем наличие эмоционального компонента. Некоторые его ученики (Ж. Лакан) еще более усугу- били эту тенденцию, ориентируясь в основном на интеллектуальное проникновение в про- шлые события, их смысловую интерпретацию, анализ языковых репрезентаций значений. Другие ученики (Ф. Александер, Ш. Ференчи, О. Ранк) на первый план выдвигали эмоцио- нальный компонент взаимодействия врача и пациента. С 30-х годов среди ведущих психо- аналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолко- вание в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина выздоровления, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении – не воспоми- нание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявления агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепля- ется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффек- тивность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компо- нентов. В настоящее время рамки психоаналитической теории существенно расширились, пси- ходинамическая терапия сближается с другими направлениями. Например, X. Кохут создал концепцию, соединяющую психоанализ и гуманистическую психологию. Тем не менее психоанализ сохранил свою целостность на уровне общих принци- пов, теоретических положений и техник. Отличительным атрибутом психодинамического направления является динамический принцип. Терапия ставит целью снятие вытеснения. Если какое-либо содержание вытесняется, бессознательные силы начинают управлять пове- дением. Когда вытесненное содержание осознается, человек регулирует поведение, учиты- вая свои потребности и возможности реальности по их удовлетворению. В процессе пси- хотерапии человек получает новый опыт решения проблем на основе понимания прошлых конфликтных переживаний, осознания бессознательного материала, выявления того, как он оказывает влияние на настоящее. Результатом становится понимание своих потребностей и свобода в выборе способов их удовлетворения, разрешение внутриличностных конфликтов, умение исследовать и осознанно строить свои отношения с другими людьми. Будучи вербальной техникой, психодинамическая терапия реализуется как беседа, интервью. Клиент предъявляет проблему, а терапевт в ходе общения использует вопросы для понимания, интерпретацию, конфронтацию и реконструкцию. При помощи этих средств аналитик достигает понимания пациентом причин и источников его проблем. Постижение оснований возникновения конфликтных переживаний на интеллектуальном и эмоциональ- ном уровне определяется как инсайт. Поэтому психодинамическая терапия носит назва- ние терапии, сориентированной на инсайт. Инсайт должен быть подкреплен проработкой полученного материала, в ходе которой расширяются интерпретации, привлекается для них И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 116 новый материал. Анализ материала прошлого был бы лишь поиском теней. Но, как писал Фрейд, нельзя убить врага заочно, как нельзя убить его портрет. Анализ берет материал из настоящей жизни пациента, непосредственно разворачивающейся в ходе психотерапии, из его значимой и важной части взаимоотношений пациент – «аналитик». Общение пациента и психоаналитика строится в весьма специфической форме. Тера- певт стремится быть «белым экраном» для проявления переживаний, повторяющихся форм и структур восприятия партнера по общению, амбивалентных чувств по отношению к нему. Пациент мало знает о личностных особенностях аналитика, в то же время его поощряют говорить о своих чувствах. Постепенно клиент начинает проявлять по отношению к тера- певту чувства, не адекватные ситуации их общения, а определяющиеся прошлыми событи- ями жизни пациента. Возникает трансфер (перенос). На основе анализа этих устойчивых чувств и отношений исследуются характерные для пациента проблемы и отыскиваются их источники в прошлом. Приближение в ходе лечения к болезненным переживаниям ведет к сопротивлению со стороны клиента, избеганию им определенных тем. В ходе его преодоления необходимо понять, каким образом пациент в ходе терапии и за ее пределами переживает травмы, каковы его способы совладания с болезненными переживаниями, уяснить характерные защитные механизмы. Выявление защитных механизмов и анализ трансфера являются главными фак- торами психодинамической терапии. Что же помогает пациенту заново пережить амбивалентные чувства, столкнуться с болезненными переживаниями, но при этом продолжать лечение? Что позволяет анализиро- вать отношение клиента к терапевту, адекватно оценивая искажения восприятия, возникаю- щие при трансфере? Что служит точкой отсчета при их анализе, дает поддержку пациенту в его тяжелых переживаниях и позволяет продолжать лечение, несмотря на внутреннее сопро- тивление? Это установление лечебного альянса между терапевтом и клиентом, при котором оба понимают ответственность за исход лечения. По контрасту с лечебным альянсом паци- ент способен понять истинную суть трансфера. При возникновении трансфера психоаналитику важно понимать те чувства, которые возникают у пациента, чтобы выяснить их происхождение. Это невозможно, если ответ- ные переживания самого психоаналитика мешают, искажают реальность взаимоотношений. Анализ терапевтом собственных реакций на чувства клиента (контртрансфер) дает ему воз- можность лучше понять собственные проблемы и, следовательно, более адекватно исследо- вать особенности реагирования пациента. Иногда переживания прошлого клиент воспроизводит в определенных действиях, поступках в рамках терапевтического процесса и за его пределами. Тогда содержание пере- живания остается непроработанным, непроанализированным, и процесс лечения не продви- гается вперед, а даже откатывается назад. Это явление называется отреагированием. При успешном продвижении психотерапии может происходить неожиданное ухудше- ние состояния клиента. Такая ситуация является следствием негативной терапевтической реакции. В психоанализе она интерпретируется как результат чувства вины, ее возникнове- ние связано с сопротивлением лечению со стороны Супер-Эго. В ходе психоанализа у пациента нередко проявляются прошлые, старые модели пове- дения, происходит клиническая регрессия. Это частный случай возвращения на прошлые стадии развития в эмоционально трудной ситуации. Представленные выше основные понятия психодинамической психотерапии являются описанием как специфических методов работы психоаналитика, так и феноменов, возника- ющих в психоаналитическом процессе. Повторение этих феноменов позволило считать их необходимым условием терапевтического процесса. Некоторым из особенностей коммуни- кации (сопротивлению, трансферу) Фрейд находил объяснение в созданной им модели лич- И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 117 ности. При этом не следует забывать, что модель личности у Фрейда явилась следствием анализа средств его психоаналитической работы, а не наоборот, и применима в рамках психодинамического подхода. Конструирование методов психоанализа было первичным, а представления о личности Фрейд черпал из того специфического общения с пациентами, которое он организовывал и которым управлял в соответствии с созданной процедурой. Так, сопротивление первоначально наблюдалось как феномен психотерапевтической коммуни- кации, а позже объяснение ему Фрейд искал в конфликтных взаимоотношениях сознатель- ного и бессознательного в структуре личности. Следует учитывать эту особенность развития психоанализа как теории и как метода. Это дает возможность понять, что феномены, возни- кающие в психотерапии, прежде всего зависят от управляющих воздействий терапевта, а не фатально предопределены некоей изначальной данностью в структуре личности клиента. Другое важное замечание касается отношения психоаналитика к возникающим фено- менам. В построении средств работы Фрейд и его последователи исходили из трудностей и препятствий, проявляющихся в ходе психотерапии. Каждая трудность рассматривалась, ана- лизировалась и осмысливалась таким образом, чтобы стать в дальнейшем не препятствием, а фактором терапевтического процесса. Такая работа была проведена в отношении транс- фера, контртрансфера, сопротивления. Данные феномены описаны как факторы успешно- сти терапевтического процесса. Традиционно психодинамическая терапия использовалась при тревожных состояниях, конверсионных расстройствах, психогенных соматических заболеваниях, обсессивно-ком- пульсивных расстройствах. Однако в настоящее время показания к применению этого вида психотерапии значительно расширились. Например, недостаточная социальная адаптация также может быть показанием к применению психоанализа. Поскольку этот вид терапии требует прежде всего понимания сути проблемы, установ- ления связи между актуальными переживаниями и детскими конфликтными чувствами, то важно, чтобы клиент был способен отслеживать свои эмоции, умел мыслить психологиче- скими понятиями, устанавливать причинно-следственные связи между чувствами, мыслями и действиями. У него должны быть сферы, не затронутые конфликтом и обеспечивающие нормальное функционирование Эго. В то же время он не должен отвергать свои чувства и быть способным регрессировать. Большинство психоаналитиков тем не менее считают, что нельзя заранее, до начала лечения, с достаточным основанием сказать, будет ли клиент анализируемым. Такой вывод делается после первых сеансов. Лечение начинается с обследования, которое проводится лицом к лицу, без использо- вания психоаналитической кушетки. В ходе обследования психотерапевт выясняет, когда у пациента возникли проблемы, как он решил обратиться к психотерапевту, интересуется, как ранее клиент решал свои проблемы, кто и как оказывал ему помощь. Терапевт делает пер- вые заключения о ресурсе клиента, о его возможностях работать с травматическим матери- алом, о мотивации лечения. Из того, как пациент описывает проблему, аналитик получает начальные сведения о бессознательных конфликтах, которые с детства определяли основ- ные выборы и жизненные трудности человека. Психоаналитик демонстрирует заинтересованность, заботу, сочувствие, готовность выслушать без критицизма и оценочных суждений, и участники психотерапевтического про- цесса устанавливают отношения взаимного доверия и уважения. Терапевт рассказывает об основных характеристиках психоанализа. Представление способов работы создает у клиента впечатление естественности, универсальности, запро- граммированности основных стадий и результата. Он погружается в терапевтическую мета- фору данного направления, и возникающие затем феномены сопротивления, переноса, пси- хологических защит понимаются не как артефакты, случайные или пугающие события, а И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 118 как важные и необходимые этапы работы. Когда эти феномены помещены в рамку психоте- рапевтического процесса, клиент приобретает доверие к терапевту и веру в успех. Он как бы получает опору для работы, средства для выражения своих переживаний, что создает усло- вия для выведения их в сознание. Знакомство с основными характеристиками процедуры позволяет снизить тревожность ожиданий клиента. Психоаналитик объясняет свою пассив- ную манеру поведения, при этом поощряя клиента к свободному высказыванию мыслей и чувств: «Я внимательно слушаю вас. Я хочу лучше понять вас и не буду вмешиваться в то, что вы говорите». С самого начала аналитической работы важно, чтобы клиент почувствовал атмосферу безопасности. Терапевт выслушивает возможные опасения, не игнорируя и не умаляя их зна- чения, признает их и серьезно к ним относится. Клиент убеждается, что его поняли. Атмо- сфера безопасности предполагает, что в будущем клиент сможет переживать те чувства, с которыми раньше боялся сталкиваться. Возникает парадоксальная ситуация: с терапевтом клиент чувствует себя в большей безопасности, чем наедине с собой. Терапевт дает почув- ствовать, что понимает болезненность процедуры психоанализа и высказывает уважение к усилиям, предпринимаемым пациентом. Поэтому он не будет форсировать процесс, а будет следовать за клиентом, учитывая его готовность к работе. Терапевт не только выслушивает содержание проблемы, но и стремится понять темп, в котором может двигаться клиент. По мере продвижения анализа терапевт осуществляет все меньше интервенций. Это заставляет клиента принять ответственность на себя. Установле- ние лечебного альянса требует пристального внимания со стороны обоих участников тера- певтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость собственных уси- лий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удерживать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникаю- щие на ее пути, строить отношения с аналитиком на основе сотрудничества. Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имеющим раннего опыта дове- рия, не пережившим в детстве атмосферы безопасности. Нередко клиент вместо установле- ния отношений сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зави- симость, оказывается не готовым к конфронтации с травматическим материалом в ходе тера- пии. Очевидно, что для установления оптимального лечебного альянса необходимо сильное Эго. Поэтому работа по укреплению Эго одновременно упрочивает терапевтический альянс. Взаимоотношения клиента и терапевта имеют сложную динамику. Лечебный альянс может укрепляться под воздействием терапии, а может и ослабевать в результате сопротивления, трансфера. Важно отмечать особенности отношения клиента к психоаналитику уже на первых эта- пах работы. Например, полезной оказалась фиксация следующего замечания клиента уже на первой встрече: «Вы выглядите слишком мягкой. Не знаю, сможете ли вы мне помочь». Или фраза, сказанная вначале второй встречи извиняющимся голосом: «Я постараюсь не очень нагружать вас своими проблемами». Однако вначале эти замечания не делают предметом анализа, аналитик ожидает более полного разворачивания трансферных реакций. Терапевт обращается к прошлому клиента, выясняет особенности возникающих в его жизни трудностей. Особое внимание уделяется взаимоотношениям с ближайшим окруже- нием, прежде всего в детстве. Если терапевт уяснил для себя характер межличностных отношений пациента на разных этапах его жизненного пути, ему легче будет анализиро- вать развивающийся трансфер. Терапевт может делиться с клиентом своими наблюдениями, отмечать действие защит и сопротивления. Он стремится расширить представление клиента И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 119 о себе, принимая без оценочных суждений чувства, которые тот не признавал в себе: сла- бость, презрение к себе, ненависть к кому-либо из близких и т. п. Позиция психотерапевта помогает клиенту принять в себя эти чувства. Первоначальным материалом для анализа могут стать повторяющиеся сновидения, ранние воспоминания. Раннее воспоминание, как правило, дает представление об основных конфликтных тенденциях, указывает на главную «тему», определяющую «мелодию» жизни человека. В ходе работы клиент получает представление о процедуре терапии, ее формах и методах, снимает некоторые страхи и опасения. Некоторое продвижение на начальной ста- дии анализа дает веру в успех анализа, укрепляет терапевтический альянс. Выделяются следующие приемы аналитического метода: 1) инструкция относительно процедуры психоанализа; 2) вопросы для получения информации и прояснения содержания; 3) реконструкция – описание и выделение некоторых явлений, прояснение их деталей, комментирование материала, который клиент готов признать; 4) конфронтация – привлечение внимания клиента к какому-либо содержанию. Тера- певт проясняет его и заставляет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать; 5) подготовка к интерпретации (указание на жесткие структуры в поведении, стерео- типы в восприятии, эмоциональном реагировании); 6) интерпретация – указание на источник переживания, в результате которого осозна- ется причина переживания. Интерпретация – это основной способ включения аналитика в терапевтический про- цесс. Термин «интерпретация» основывается на идее, что высказывание пациента или сно- видение представляет некоторое скрытое содержание, значение и смысл которого лежат в глубинных пластах бессознательного. Терапевт может раскрыть смысл переживания, опира- ясь на психоаналитическую теорию. На первых этапах развития психоанализа Фрейд пред- лагал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необходимым вводить интер- претацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Последующее развитие метода потребовало еще больше внимания уделять тому, каким образом и когда следует выдавать интерпретацию. В психоанализе используются также неаналитические процедуры (внушение, манипуляция), но они занимают второстепенное место. В начале психоанализа терапевт в основном слушает, проясняя понимание при помощи вопросов типа: «А что вам напоминает это желание?», «К кому вы испытывали подоб- ные чувства раньше?», поощряет пациента продолжать: «Что вам еще приходит в голову?», направляет течение ассоциаций: «Расскажите об этом событии подробнее». Затем чаще воз- никают реконструкции, появляется необходимость привлечь внимание клиента к специ- фическим особенностям его опыта, дать возможность осознать не отмечаемые им раньше связи его прошлых переживаний, поставить перед каким-либо конфликтным содержанием, используя конфронтацию. Когда установлен контекст, терапевт может проинтерпретировать полученный мате- риал. Интерпретация – это приписывание смысла и значения психологическим феноменам. При помощи этого приема пациент осознает историю, источник, форму, причины и значение переживания. Очень важно, чтобы введение интерпретации было своевременным. Интер- претация – это предположение психоаналитика, которое нуждается в проверке опытом пере- живаний пациента. Поэтому она представляется, когда пациент сам приблизился к осозна- нию связи событий прошлого с актуальной проблемой. Причем связь эта должна быть не интеллектуальной догадкой, позволяющей сомневаться в ее истинности, а основываться на сходстве особенностей переживания. Пациент должен обнаружить повторение самой струк- туры конфликта, заново пережить столкновение противоречивых импульсов и запретов, как И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 120 они были прочувствованы в детстве. Интерпретация достигнет цели, если обнаруживается не только интеллектуальное понимание, но и переживание старого конфликта. Содержание для интерпретации тщательно готовится, иначе интерпретация может травмировать и создать новую систему защит. Клиент не должен почувствовать в резуль- тате свою ущербность, слабость. Если он обнаружит оценку в реакции терапевта, то снова вытеснит это переживание и интерпретация не достигнет цели. Слишком глубокая, быстрая интерпретация также оказывается вредной, поскольку вызывает тревогу и дезинтеграцию Эго. Интерпретация полезна тогда, когда клиент спосо- бен ее услышать. Различают два вида интерпретаций: горизонтальные и вертикальные. Горизонтальная интерпретация позволяет выделить сходные темы в аспектах опыта клиента, которые каза- лись несвязанными: «Вы чувствуете, что начальник, жена и обстоятельства – все против вас. Вы злитесь, но сдерживаете себя». Горизонтальная интерпретация позволяет устано- вить содержание, обрисовать проблему, понять ее смысл. Обычно она готовит появление вертикальной интерпретации. Вертикальная интерпретация проникает в источник психоло- гического конфликта, возвращая к точке фиксации: «Вы боялись говорить об этом, потому что думали, что я буду смеяться над вами, как это делал отец». Отдельные события должны выстроиться в целостную картину, чтобы было достиг- нуто глубинное понимание проблемы. Пациент видит отдельные элементы, он как бы после- довательно извлекает камешки для мозаики. А терапевт видит и узор, который из них получа- ется, и закономерное сочетание цветов и линий в этом узоре. Интерпретация дает пациенту возможность отступить на шаг, изменить ракурс и понять, что направляло выбор элементов узора. Выделяют виды интерпретаций и по другим критериям. Интерпретация содержания предполагает раскрытие более глубокого значения в предложенном материале. Символиче- ская интерпретация указывает на скрытый смысл образов сновидений, оговорок и другой продукции, значение которой представлено в скрытом виде в символической репрезентации. Интерпретация защиты является способом анализа сопротивления. Аналитик указывает на приемы, при помощи которых пациент переживает травматический опыт. Не все приемы аналитика являются действенными. Поэтому для определения интер- претации, вызвавшей изменение, вводится специальное название – мутационная. Основная задача психодинамической психотерапии – достижение осознания бессозна- тельного материала, понимание того, как детские конфликты определяют актуальные про- блемы клиента. Результатом такой работы является ин-сайт – получение человеком нового знания о происхождении внутриличностного конфликта. Это новое знание не сводится к интеллектуальному пониманию связи прошлого и текущего опыта, а означает оживление пережитых ранее чувств. Если клиент понял, что в ссоре с начальником он выплескивал свою злость на отца, то, заново переживая амбивалентные чувства, он узнает их и в других ситуациях. Но означает ли инсайт действительно объективное знание? Возможно ли вообще гово- рить об объективности там, где речь идет о субъективном установлении связей переживаний, которые, возможно, никогда не были представлены на уровне дифференцированных эмо- ций? Д. Спенс считает, что нет единственно истинного понимания событий прошлого. Его описание зависит от способа представления опыта, который определяется теорией. Клиент воспроизводит не «чистые» воспоминания, а увиденные сквозь призму психоанализа, подго- товленные предыдущими интерпретациями, сформированные в соответствии с определен- ными ожиданиями и определенной логикой. Поэтому усвоение метафоры, сконструирован- ной в психоанализе, является чрезвычайно важным для любого типа терапии. Современные И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 121 психоаналитики не придают столь большого значения инсайту, как Фрейд, а направляют усилия на обучение, приобретение клиентом нового опыта. Акцент переносится на проработку, изживание привычных, неадаптивных форм реа- гирования. Так постепенно ликвидируются завалы, освобождается и расчищается террито- рия для нового строительства. Если не произвести такую работу, непроходимым станет и тот клочок территории, который был отвоеван штурмом инсайта. В результате постепенно исчезают старые, непродуктивные формы реагирования, возникают и закрепляются новые способы жизнедеятельности. Что же следует считать результатом психотерапевтического процесса? Исчезновение симптомов, улучшение состояния, какое-либо внешнее изменение в жизни? Кто является инициатором завершения психотерапии? Как отличить реальный результат от маскировки сопротивления? Безусловно, исчезновение или существенное облегчение симптомов является необхо- димым условием завершения психотерапии. Но главное, чтобы на основании приобретен- ного опыта клиент научился анализировать свои внутриличност-ные конфликты. Под таким умением в психодинамической терапии понимается способность обнаруживать защитные механизмы, понимать их функцию, выявлять в действиях, мыслях и чувствах ригидные структуры, являющиеся повторением детских конфликтов, прорабатывать их, обнаруживать трансферные реакции. Иначе говоря, клиент может осуществлять самоанализ при помощи тех средств, которые он использовал вместе с терапевтом в ходе анализа. Именно этот кри- терий является определяющим для завершения психотерапии. Психоанализ не направляется на изживание всех конфликтов, поскольку это невозможно. Но он не может быть ограничен и целью облегчения страдания, как писал Фрейд. Главная задача – обучение клиента реше- нию своих проблем, перенос этого умения за пределы психотерапевтического кабинета. Если такая задача решена и оба участника психотерапии едины в мнении, что кли- ент способен сталкиваться с жизненными проблемами и решать их, понимать свои кон- фликтные переживания, то начинается завершающая стадия психотерапии. На этой фазе подводятся итоги, клиент возвращается к началу психотерапии, рассматривает свой запрос, прослеживает работу над конфликтами. Это дает уверенность в своих силах, осознание спо- собности анализировать свои переживания и ощущение, что начало такой работе положено. Расставание с терапевтом является значимым событием в жизни клиента, поэтому в нем могут проявиться и трансфер-ные реакции. Важно понять, какие чувства клиент испыты- вает в отношении аналитика. Их выявление будет важным материалом для последующей работы. Завершение психоанализа может явиться поводом и для исследования контртранс- фера. Необходимо разобраться, не контртрансферные ли чувства привели к окончанию ана- лиза. У психоаналитика может возникнуть разочарование, либо чувство вины, либо печаль по поводу расставания. Любое из этих чувств заслуживает внимания и может стать предме- том самоанализа или психоанализа под руководством коллеги. Что касается работы с клиентом, то на завершающей стадии с ним обсуждаются воз- можности дальнейшего сотрудничества, удавшиеся и неудавшиеся аспекты терапии, ее гра- ницы. Показания и противопоказания к психоаналитической терапии зависят от многих факторов: характера заболевания, личности больного, организации психотерапевтической помощи и т. д. Следует учитывать, что психоанализ – это длительное лечение, обычно тре- бующее от 3 до 5 лет. Поэтому, прежде чем рекомендовать его больному, нужно взвесить все реальные возможности. Любому методу психотерапии должен предшествовать правильный диагноз. Это в пол- ной мере относится и к психоанализу. Еще Фрейд подчеркивал, что «психотические паци- енты в сущности нарциссичны и не могут быть подвергнуты лечению психоанализом». И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 122 Показаниями к классическому психоанализу являются такие неврозы, как неврастения, исте- рия, невроз навязчивых состояний, психогенная депрессия, психосоматические заболевания. Психоанализ противопоказан при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Пока- зание к лечению психоанализом психопатии, перверсий, девиантных форм поведения в каж- дом случае должно решаться индивидуально. У психоаналитиков существует понятие об анализируемо-сти пациента, так же как, например, у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о вну- шаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента. Только человек с сильной мотивацией сможет успешно «работать» в аналитической ситу- ации. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов или заинтересованы в своем болезненном состоянии (истери- ческий невроз, некоторые формы перверсий). Анализируемость пациента зависит от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позволить им проявляться пассивно, без должной верификации. Одним из факторов, способствующих успеху анализа, является способность к эмпатии, способность временно идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди плохо поддаются психоаналитической терапии. Противопоказанием для психоанализа является слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая тер- пение и длительную методическую работу. Опыт показывает, что классический психоанализ менее эффективен у людей, не спо- собных сформировать с аналитиком рабочий альянс и плохо формирующих невроз переноса. Трудно поддаются психоанализу и те пациенты, которые формируют чрезмерно выражен- ный невротический перенос. Какой минимум требований предъявляется к психоаналитику? Психоаналитик должен уметь использовать для анализа не только чужие (пациента) психические процессы, но и свои собственные. Искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессознательному. Требование классических аналитиков, чтобы каждый пси- хотерапевт, прежде чем приступить к психоаналитическому лечению, сам подвергся анализу у опытного аналитика, во многом определяется тем, что анализ самого аналитика делает доступными для его сознательного Эго важные бессознательные побуждения, защиты, фан- тазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их более поздние дериваты. Наи- более важным умением, которым аналитик должен обладать, является умение соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознатель- ными предшественниками. Он должен уметь чувствовать, что лежит за продукцией паци- ента, за его вопросами, за его эмоциями. Аналитик должен уметь идентифицироваться с пациентом, но понимание истоков мыс- лей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитиков должно идти дальше. Опытный аналитик умеет пользоваться своей интуицией, которая тесно связана с эмпатией. Хорошая интуиция и развитая эмпатия совершенно не означают, что для создания пси- хоаналитической ситуации аналитику совсем не нужны знания теории и техники психоана- лиза. Как раз наоборот, знание теории психоанализа позволяет аналитику овладеть искус- ством техники анализа. Никто не может быть полностью и до конца проанализирован, но это свидетельствует скорее не о плохом профессионализме аналитика, а о том, что у каждого человека есть область, куда его сознательное Эго не может проникнуть. Предположим, что аналитик, используя свои интуицию, эмпатию и теоретические знания, глубоко разобрался в материале пациента. В таком случае возникает проблема – как сообщить больному результаты. Нужно сформулировать свою точку зрения так, чтобы смысл ее был ясен и точен. При этом имеют значение и язык, и интонация, и мимика. Более того, аналитик прежде должен решить: нужно ли пациенту в данный момент констатировать И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 123 свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере. Важно также, чтобы словарь аналитика не очень отличался от словаря пациента. Если аналитик увлечется терминологией, то пациент просто не поймет его. В аналитической практике высоко ценится искусство молчания. Многозначительное молчание часто травмирует не меньше, чем слово, а поэтому должно быть точно дозировано. Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы во взаимодействии с паци- ентом он был в состоянии поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой – рабочий альянс. Это требует от аналитика определенных способностей и умения, так как невроз переноса всегда находится в оппозиции к рабочему альянсу. Опытный аналитик знает, что как «правило абстиненции», так и «правило зеркала» должны использоваться в меру и уравновешивать друг друга. В этом отношении уместно напомнить 5 правил Гринсона (Гринсон, 1994): 1) всякое высказывание пациента заслуживает внимания аналитика; 2) нельзя причинять пациенту боль больше той, которая необходима; 3) аналитик должен быть для пациента гидом на всем пути нового для него психоана- литического лечения; 4) аналитик обязан заботиться о сохранении у пациента самоуважения и чувства соб- ственного достоинства; 5) поведение и высказывания аналитика должны быть ориентированы на единствен- ную цель – лечение. Искусство аналитика во многом зависит от его личностных особенностей. Никто не рождается аналитиком, и никто не становится им вдруг. Прежде всего он должен проявлять истинный интерес к людям, к их болезням и страданиям, а не использовать анализ только как средство собственного существования. Любознательность, живость воображения, любовь к фантазии, гармонично сочетающиеся с умением трезво анализировать, – необходимейшие и наиболее ценные черты аналитика. Терапевт должен быть относительно свободен от раз- личных табу и ограничений, которые общество всегда налагает на взаимоотношения между людьми. В высказываниях пациента для него не должно быть ничего нелепого или отвра- тительного. Способность понимать бессознательное другой личности исходит из способно- сти к эмпатии. Эмпатия является формой понимания другого человека путем временной и частичной идентификации с ним. Аналитик должен уметь выражать свои мысли просто и живо; его разговорный язык можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Аналитик должен уметь молчать. Чтобы детализировать свои мысли, фантазии, чувства, пациенту нужно на время забыть об аналитике или отодвинуть его на задний план. Аналитик должен обладать чувством такта и уметь выбрать время для интерпретации своих наблюде- ний. Второй, не менее важной задачей аналитика является формирование у пациента нев- роза переноса, а для этого требуются особенности, часто противоположные только что опи- санным. Так, чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен оставаться отно- сительно «безликим», а иногда провоцировать пациента к реакциям переноса. Сопереживание, забота и теплота всегда должны быть присущи аналитику, однако при необходимости он должен уметь занять позицию бесстрастного наблюдателя. Искреннее приятие и терпимость аналитика к любому материалу пациента, его внимательное отноше- ние ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они отвратительны или прими- тивны, прямой и решительный подход к наиболее деликатным вопросам – все эти качества, несомненно, способствуют созданию продуктивной психоаналитической ситуации. ОднимизнаиболееважныкоткрытайФрейдабылото, что поведение и мысли человека являются совокупным результатом инстинктивных побуждений, конституции и опыта. Это И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 124 означает, что мастерство аналитика нельзя рассматривать в отрыве от особенностей его лич- ности. |