Справочник практического психолога Серия Справочник практического психолога
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Принимае- мая теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Гибко и продуктивно организуя свою картину мира, психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным кли- ентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы кли- ента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Например, весьма затруднительна индивидуальная психотерапия по проблеме зависимости с клиентом, жена которого приняла роль материнской фигуры. Характер проблемы определяет выбор применяемых методов. При выборе стратегии терапевтической работы многое зависит от возможностей личности по решению проблемы. Проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому ее отнесение к какому-либо уровню зависит от теоретической рамки, которую использует пси- хотерапевт, и, соответственно, различные методы могут быть в равной мере эффективны. На пятом этапе, после фазы, в ходе которой клиент получает новое понимание себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. В некоторых видах психотерапии этот этап как бы вынесен за ее пределы (например, в психоанализе), в других на нем делается основной акцент (например, в бихевиоральной психотерапии). В ходе этого этапа клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действо- вать спонтанно, на основе адаптивных когнитивных стратегий, в соответствии со своими внутренними потребностями. Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется достижением равновесия среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотера- певтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т. п. Прежде чем принять решение о прекращении лечения, необходимо оценить полученный результат в качественных и количе- ственных характеристиках. Психотерапевт говорит с клиентом о том, исчезли ли симптомы, которые беспокоили его в начале психотерапии, стал ли он чувствовать себя лучше, измени- лись ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, отношение к важным жизнен- ным целям, может ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии. Некоторые терапевты предлагают клиенту отметить в списке утверждений те, которые характеризуют его ситуацию: • я много получил от психотерапии и чувствую себя удовлетворительно; • я начинаю думать о том, чтобы оставить психотерапию; • мои друзья и семья хотят, чтобы я прекратил психотерапию; И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 19 • я (или мой психотерапевт) не могут продолжать терапию из-за внешних обстоя- тельств; • у меня и психотерапевта не получается работать вместе; • я думаю, что получил все, что мог, от работы с этим психотерапевтом; • я думаю, что я получил большую часть того, что хотел, и мне кажется ненужным продолжение; • мой психотерапевт сказал, что я должен думать о прекращении психотерапии; • у меня нет времени или денег для продолжения; • или… Психотерапевт уважает желания клиента, какими бы они ни были, однако его долг – разобраться, действительно ли клиент принял решение о прекращении психотерапии или только ищет для него основания. Высказанное клиентом намерение может быть обусловлено случайными внешними обстоятельствами, влиянием других людей, сопротивлением, трансфером, контртрансфе- ром, поэтому важно исследовать основания его возникновения. Так, если сеансы стано- вятся бессодержательными, клиент устает, становится невнимательным, забывает о домаш- них заданиях, говорит, что хотел бы прекратить психотерапию, это может быть проявлением сопротивления, которое необходимо проработать, обсудив с клиентом его проявления и мотив. Завершение психотерапии – длительный процесс, который может длиться больше месяца, если сама психотерапия длилась около года. Особое внимание ему уделяют предста- вители школ, где взаимоотношения участников психотерапии рассматриваются как важный терапевтический фактор (например, психоаналитики). Одним из условий успеха психотерапии является оговаривание ее пределов (пусть и в самом общем виде) в начальный период лечения. Они должны быть обсуждены не во вре- менном измерении, а в содержательном. Уже на первых сеансах обсуждаются основания, вырабатываются критерии для принятия решения об окончании лечения. Клиента предупре- ждают о сложной динамике психотерапии, трудностях, с которыми он может столкнуться, чем снижается вероятность досрочного прекращения лечения. Эффективные взаимоотноше- ния в ходе работы препятствуют зависимости от терапевта, фокусировка на промежуточных результатах также готовит участников терапии к взвешенному и обоснованному решению. В завершающей фазе выясняется, что изменилось в ходе психотерапии, в каких аспектах. Если в чем-то изменения не достигнуты, проясняются причины. Обсуждается, каким обра- зом осуществляется перенос достигнутого в психотерапии на действия и отношения вне ее. Психотерапия прекращается, если клиент достиг независимости, принимает ответ- ственность за свои проблемы, видит их и может решать без профессиональной помощи пси- хотерапевта. Существует одна истина, которую многие терапевты уже познали, но на публике упо- минают о ней нечасто. Несмотря на то что требуется много лет практики с тысячами клиен- тов, чтобы открыть ее, большинство терапевтов отказываются обсуждать ее в своих книгах, писать о ней в своих журналах или упоминать в разговоре с коллегами. Это один из самых прискорбных и печальных аспектов работы терапевта и одна из основных причин стресса для многих профессионалов в области психического здоровья. Что же это за истина? Все просто: клиенты не меняются до тех пор, пока они не будут вынуждены сделать это. Болыпин-ство клиентов, даже если и меняются, делают это очень болезненно и маленькими шажками, многие продолжают страдать из-за своей проблемы, пока какой-нибудь кризис не заставит их сделать выбор. Даже во время кризиса клиенты будут оттягивать выбор до последнего и до последнего будут избегать выбора, связанного с изменениями. Они будут отсрочивать неизбежное до тех пор, пока абсолютно, однозначно И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 20 не смогут от этого уйти. Это грустно, потому что заканчивается дополнительной длительной эмоциональной болью и бессмысленной тратой времени. Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа. • Косвенная выгода. Внешнее подкрепление поддерживает убеждения клиента. «Легче ничего не менять». • Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изменюсь». • Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценностей клиента занимает верхнее положение. «Было бы неправильно изменяться». • Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует изменения всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика». • Защита. «Изменяться опасно». • Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать». • Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны». • Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно особенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий». • Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого». • Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете». • Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляе- мых принципов; невыполнение работы на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; неуплата; жалобы на то, что его не лечат. Метания от одного терапевта к другому, когда кон- сультация переходит в напряженную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих терапев- тов. Посещение вас только в период кризиса и прекращение сеансов сразу же, как только он миновал. Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультиро- вания предложите ему составить список всех способов, которыми любой человек может саботировать терапию. Попросите его определить, какой бы метод он использовал, если бы решил когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию. Перечислите каждый из способов саботажа клиента по отдельности. Выдвиньте гипо- тезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсу- дите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от деструктивных. Иные клиенты делают из консультаций драматический спектакль, театральное шоу, представление, в котором клиент – главное действующее лицо, а терапевт – зритель. Сна- чала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для самих себя, даже долгое время после того, как внешняя выгода исчезла. Многие психотерапевтические подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассматривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работают на терапии, в действительности у них наблюдается незначительный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответствующей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными. Чтобы освободить клиента от самообмана, нужно разоблачить его представление как действие и затем переключить его внимание на проблему. Чтобы проделать это, подумайте о И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 21 внешней и внутренней выгоде для театрального исполнителя. Продемонстрируйте это кли- енту и затем объясните, какие негативные последствия вызывает разыгрывание представ- ления и как они могут сказаться на его способности достичь своих целей. Обучите своего клиента более продуктивным и более эффективным способам достижения целей. В качестве седьмого, последнего, этапа следует выделить оценку эффективности пси- хотерапии. Из-за сложности фик- 30 сации достигнутого результата существует большое многообразие взглядов на кри- терии эффективности психотерапии. В качестве таковых рассматриваются и исчезновение симптома, и позитивные изменения в жизни клиента за пределами психотерапии, и удовле- творенность клиента, и мнение психотерапевта, и показатели тестирования. Исследование изменений, достигнутых в результате психотерапии, предполагает ответ на три вопроса: 1. Изменился ли клиент во время проведения психотерапии? 2. Явились ли эти изменения результатом психотерапии? 3. Достаточны ли изменения для улучшения его состояния? Дифференцирование ответа на первый и второй вопрос определяется тем, что измене- ния могут вызываться не только собственно терапевтическими, но и внетерапевтическими факторами. Ответ на третий вопрос позволяет принять верное решение о прекращении пси- хотерапии. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 22 ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИ ПЕРВИЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Первая встреча с клиентом всегда включает в себя ряд задач. К трем основным, тесно взаимосвязанным друг с другом задачам первичной консультации можно отнести межлич- ностную, диагностическую и терапевтическую (Ягнюк, 2000б). В межличностном плане задача консультанта состоит в установлении отношений с клиентом. Клиент прежде всего нуждается в искреннем и естественном в своих проявлениях стремлении консультанта войти с ним в контакт. Важнейшим условием возникновения пси- хологического контакта между клиентом и консультантом является качество присутствия, то есть способность невербального выражения консультантом вовлеченности в беседу. В диагностическом отношении задача консультанта состоит в определении проблем клиента и рабочих гипотез об их природе. На основе наблюдений за поведением клиента, отслеживания и осмысления собственных субъективных впечатлений от взаимодействия с ним, а также анализа содержания рассказанных им историй консультант начинает выстраи- вать рабочую модель внутреннего мира клиента и пригодную для данного случая терапев- тическую стратегию. И, наконец, цель терапии состоит в том, чтобы создать в консультативной ситуации особые условия, благодаря которым клиент получает возможность решения своих психо- логических проблем. Терапевтической же целью первичной консультации является демон- страция консультантом терапевтической позиции – непосредственного отклика на насущные потребности клиента. Даже тогда, когда это не очевидно на первый взгляд, стоит помнить о том, что очень часто клиент обращается за психологической помощью в состоянии кри- зиса. Задача консультанта при этом состоит в том, чтобы продемонстрировать готовность эмоционально откликнуться на психологические нужды клиента и отнестись с пониманием к проявлениям сопротивления их выражению. Начало консультации • Представьтесь. • Сообщите об имеющемся в вашем распоряжении времени. • Используйте поощрение, как вербальное, так и невербальное. • Используйте открытые вопросы. • Используйте активное слушание, повторение и прояснение. • Отмечайте и суммируйте жалобы клиента. • Планируйте степень контроля и активности. Середина консультации • Используйте прямое проявление контроля. • Представляйте каждую новую тему. • Начинайте каждую тему с открытых вопросов. • Используйте закрытые вопросы в конце темы. • Суммируйте, если потеряно направление. • Обращайте внимание на новую информацию. • Избегайте жаргона. • Для выражения гипотез используйте пробную интерпретацию. • Если сообщения клиента содержат противоречия, используйте конфронтацию. • Для стимуляции выражения эмоций используйте отражение чувств и обратную связь. Завершение консультации • Суммируйте содержание беседы. • Продемонстрируйте готовность услышать о насущной потребности. • Спросите о соответствии происшедшего ожиданиям клиента. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 23 • Дайте информацию или профессиональную рекомендацию. • Обсудите следующий шаг. Начало консультации. Каким способом начать первую встречу, зависит от обстоя- тельств и состояния клиента. В любом случае вначале по возможности стоит сообщить о цели встречи, а также о времени, которое она может занять. После этого можно задать пер- вый вопрос. Чтобы вовлечь клиента в рассказ о себе, начинайте с открытых вопросов, на которые нельзя ответить «да» или «нет», например: «По какой причине вы решили обра- титься к психологу?» или «С чего бы вы хотели начать?» Если ответ на первоначальный вопрос недостаточно подробен, можно сформулировать следующий открытый вопрос: «Не могли бы вы больше рассказать об этом?» Хорошим средством установления контакта с клиентом является поощрение. Поощре- ния – как невербальные (кивки, доброжелательное и заинтересованное выражение лица и т. д.), так и вербальные (фразы типа «Да», «Я слушаю», «Расскажите мне больше об этом») – могут казаться банальными, но при их уместном использовании в контексте беседы они сти- мулируют речь клиента и поощряют его к самораскрытию. Начальная фаза консультации – это время активного приглашения клиента к рассказу о причинах, приведших его на консультацию, однако это не значит, что в случае пауз кон- сультант должен тут же их заполнять. Длительные паузы действительно нежелательны, так как могут вызывать тревогу и раздражение. Во время же коротких пауз клиент обычно чув- ствует, что вы думаете о его проблеме, и часто сам добавляет новую значимую информацию. В эти естественные перерывы полезно обобщить то, что вы уже узнали, это помогает сде- лать осмысленный следующий шаг. Внимательно выслушать изложение клиентом его проблем и понять их субъективную картину, то есть то, как клиент воспринимает и объясняет проблему, является одной из основных задач начальной стадии консультации. Вы поможете клиенту изложить его точку зрения, если посредством повторения и прояснения смысловых и эмоциональных сообще- ний будете последовательно демонстрировать ваше намерение как можно более точнее и полнее их понять. В конце начальной фазы беседы убедитесь, что вы узнали об основных жалобах кли- ента, и спросите: «Есть ли еще что-то, что вас беспокоит?» После этого бывает полезно сум- мировать жалобы, то есть кратко перечислить их, а также сопутствующие им идеи и чувства. Функция суммирования на этом этапе состоит в резюмирующем выражении жалоб клиента и его видения сложившейся ситуации. С техникой суммирования тесно связана проблема записи во время сеанса. Письменная фиксация жалоб, ключевых слов и основных тем клиента, то есть короткие заметки, могут быть весьма полезны, и многие успешно используют их в своей работе, при этом оставаясь вовлеченными в контакт. Однако это удается далеко не всем. Тщательная же запись, которая, безусловно, могла бы быть очень полезна для последующей рефлексии над материалом, вряд ли способствует установлению контакта с клиентом – основной задаче первичной консуль- тации. Вряд ли возникнет доверие к консультанту, который больше внимания уделяет своей тетради, чем клиенту. Поэтому, пожалуй, следует делать либо короткие заметки, либо вовсе отказаться от ведения записи, по крайней мере, в течение первой встречи. Если появляется что-то очень важное, что вам ни в коем случае не хотелось бы забыть, можно прервать кли- ента и сказать: «Вы не будет возражать, если я запишу эти детали? Они важны, и я не хотел бы упустить их». Закончив запись, отложите тетрадь с ручкой и невербально продемонстри- руйте свою готовность возобновить контакт. На начальной стадии беседы следует также определить подходящий уровень активно- сти. В первые минуты беседы, после структурирующей ситуацию информации и открытого вопроса о причинах обращения, консультанту на некоторое время бывает полезно занять И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 24 пассивную позицию. Когда клиент говорит, следует слушать и планировать стратегию кон- сультации, в частности, относительно степени контроля над процессом беседы. Так, напри- мер, с болтливым или отвлекающимся клиентом следует проявлять большую активность, чтобы время консультации не было съедено малозначимыми деталями. И наоборот, с кли- ентом, который последовательно излагает проблему, обогащая ее все новыми и новыми измерениями, контроль со стороны консультанта может быть минимальным. Здесь наибо- лее уместным будет активное слушание и редкие, углубляющие исследование проблемы реплики консультанта. Однако и в данной ситуации не стоит забывать об ограничении вре- мени, которое вы можете уделить исследованию определенных тем. |