Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
10 . Поддерживающее л ечение Опасные для жизни реакции вызванные гемолизом, бактериальным заражением переливаемой крови и септическим шоком, перегрузкой организма жидкостью или анафилаксией). Признаки и симптомы: ■ ■ лихорадка > 38 °C (Обратите внимание Лихорадка может присутствовать до начала переливания.); ■ ■ озноб; ■ ■ беспокойное состояние; ■ ■ учащенное сердцебиение; ■ ■ учащенное дыхание; ■ ■ моча черного или темно-красного цвета (гемоглобинурия); ■ ■ необъяснимое кровотечение; ■ ■ спутанность сознания; ■ ■ коллапс. Обратите внимание на то, что у ребенка, находящегося без сознания, неконтролируемое кровотечение или шок могут быть единственными признаками опасной для жизни реакции. Ведение: E Прекратите переливание крови, снимите внутривенную систему, но оставьте на месте внутривенный катетер. Установите новую в/в систему с физиологическим раствором. E Поддерживайте проходимость дыхательных путей и дайте кислород (см. стр. Введите в/м адреналин, 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора. E Проводите противошоковые мероприятия (см. стр. Введите в/в 200 мг гидрокортизона или 0,25 мг/кг хлорфенамина в/м, если возможно. E Если отмечается астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. стр. Как можно быстрее сообщите о данном случае лечащему врачу ив службу переливания крови. E Поддерживайте почечный кровоток с помощью внутривенного введения фуросемида в дозе 1 мг/кг. E Назначьте антибиотики, как при сепсисе (см. стр. 179). 10.7 кислородотерапия Показания Кислородная терапия должна проводиться на основе данных пульсоксиметрии (см. стр. 315). Давайте кислород тем детям, у которых уровень насыщения артериальной крови кислородом < 90%. Когда нет возможности использовать пульсоксиметрию, потребность в кислородотерапии следует оценивать исходя из клинических признаков, КИСЛОРОДОТЕРАПИя 313 10 . Поддерживающее л ечение которые менее надежны в диагностическом плане. Кислород следует давать детям сочень тяжелой пневмонией, бронхиолитом или бронхиальной астмой, если у них отмечаются: ■ ■ центральный цианоз; ■ ■ неспособность пить (если это вызвано дыхательной недостаточностью); ■ ■ выраженное втяжение нижней части грудной клетки; ■ ■ частота дыхания мин или выше; ■ ■ стонущее дыхание (у младенцев раннего возраста); ■ ■ угнетенное психическое состояние. Источники кислорода Кислород должен быть доступен постоянно. Двумя основными источниками кислорода являются баллоны и кислородные концентраторы. Очень важно проверить все элементы оборудования на совместимость. Кислородные баллоны и концентраторы Перечень рекомендуемого оборудования для использования с кислородными баллонами и концентраторами, а также инструкции по их эксплуатации приведены в пособиях ВОЗ по клиническому применению кислородотерапии и использованию систем подачи кислорода. Дача кислорода Использование носовых канюль является предпочтительным способом дачи кислорода в большинстве случаев, поскольку такой способ безопасен, неинвазивен, надежен и не приводит к перекрыванию носовых ходов. Носовые или носоглоточные катетеры могут быть использованы в качестве альтернативы, но только при отсутствии носовых канюль. Использование кислородных шлемов не рекомендуется. Лицевые маски с дыхательным мешком могут быть использованы для дачи 100% кислорода при проведении реанимационных мероприятий. Носовые канюли. Это две короткие трубки, вставляемые в ноздри. Установите их неглубоко в просвет ноздрей и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок. Необходимо следить затем, чтобы ноздри были свободны от слизи, которая может заблокировать поток кислорода. КИСЛОРОДОТЕРАПИя Кислородотерапия: правильно установленные и закрепленные носовые канюли. 314 10 . Поддерживающее л ечение E Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин (0,5 л/мин для младенцев раннего возраста, что обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе максимально до 40%. При использовании носовых канюль увлажнения кислорода не требуется. Носовой катетер Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в заднюю часть носовой полости. Вводите катетер на глубину, равную расстоянию от края ноздри до внутренней границы брови. E Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин. При использовании носового катетера увлажнения кислорода не требуется. Носоглоточный катетер Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в глотку прямо подуровнем язычка мягкого нёба. Вводите катетер на глубину, равную расстоянию от края ноздри до козелка ушной раковины (см. рисунок. Если ввести катетер слишком глубоко, это может вызвать рвотные позывы с рвотой и, редко, вздутие желудка. Установите скорость подачи кислорода л/мин, чтобы избежать вздутия желудка. Требуется увлажнение кислорода. Наблюдение Обучите медсестер правильно устанавливать и закреплять носовые канюли. Регулярно проверяйте правильность функционирования оборудования ивы- нимайте и мойте канюли по крайней мере 2 раза в день. Проверяйте состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа с целью выявления и исправления любых проблем, включая определение уровня насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметрии; • смещение носовых канюль; • нарушение герметичности системы подачи кислорода неправильная скорость подачи кислорода закупоривание дыхательных путей слизью (прочистите нос с помощью влажной марлевой турунды или осторожным отсасыванием). КИСЛОРОДОТЕРАПИя 315 10 . Поддерживающее л ечение Пульсоксиметрия Нормальный уровень насыщения артериальной крови кислородом (SaO 2 ) в местности, расположенной на уровне моря, у ребенка составляет 95–100%; в случае тяжелой пневмонии уровень насыщения кислородом, как правило, снижается. Кислород обычно назначают при уровне SaO 2 < 90% (измеряется при комнатной температуре. В местности, расположенной на большой высоте над уровнем моря, а также при ограниченных запасах кислорода могут использоваться другие точки отсчета для начала кислородотерапии. Реакцию организма на кислородотерапию можно также определять с помощью пульсоксиметра, поскольку уровень SaO 2 должен повыситься, если у ребенка имеется заболевание легких (при пороке сердца синего типа уровень SaO 2 после дачи кислорода не изменяется. На основании показаний пульсоксиметра можно дозировать поток кислорода с целью достижения стабильного уровня SaO 2 > 90% без расходования излишнего объема кислорода. Продолжительность кислородотерапии Продолжайте постоянно давать кислород до тех пор, пока у ребенка не будет поддерживаться уровень SaO 2 > 90% при комнатной температуре. Если состояние ребенка стабильное и улучшается, прервите подачу кислорода на несколько минут. Если уровень остается выше 90%, отключите кислородно проверьте этот показатель через полчаса, и затем проверяйте его каждые 3 часа в течение первых суток после отмены кислородотерапии, для того чтобы убедиться, что состояние ребенка остается стабильным. Если у вас нет пульсоксиметра, необходимую продолжительность кислородотерапии определяют по клиническим признакам (см. стр. 313), которые в диагностическом плане менее надежны игрушки и игровая терапия Каждый игровой сеанс должен включать упражнения для развития речи и моторики, а также занятия с игрушками. Учите ребенка местным песням. Старайтесь, чтобы ребенок чаще смеялся, показывал звуками и рассказывал, что он делает. Всегда поощряйте выполнение ребенком подходящих двигательных упражнений. Занятия с игрушками Гирлянда на шнурке (начиная с возраста 6 месяцев) Повесьте катушки от ниток и другие небольшие предметы (например, отрезанные горлышки от пластиковых бутылок) на шнурок. Свяжите шнурок в кольцо, оставив свободный длинный конец. Кубики (начиная с возраста 9 месяцев) Обработайте поверхность небольших деревянных кубиков наждачной бумагой и по возможности раскрасьте в яркие цвета. ИГРУшКИ И ИГРОВАя ТЕРАПИя 316 10 . Поддерживающее л ечение Вставляемые друг в друга игрушки (начиная с возраста 9 месяцев) Отрежьте нижнюю часть двух бутылок одинаковой формы, но разных размеров, и поместите маленькую бутылку внутрь большой. Сборно-разборная игрушка начиная с возраста 9 месяцев) Любая пластмассовая или картонная емкость и небольшие предметы (достаточно большие, чтобы их нельзя было проглотить). Погремушка (начиная с возраста 12 месяцев) Нарежьте длинные полоски из цветных пластиковых бутылок, поместите их в небольшую прозрачную пластиковую бутылку и надежно приклейте крышку. Барабан (начиная с возраста 12 месяцев) Любая жестяная банка с плотно закрытой крышкой. Кукла (начиная с возраста 12 месяцев) Вырежьте два трафарета куклы из куска ткани и сшейте их между собой по краям, оставив небольшое отверстие. Выверните куклу и набейте ее обрезками материала. Зашейте оставленное отверстие и нарисуйте или вышейте лицо куклы. Бутылка для складывания предметов (начиная с возраста 12 месяцев) Возьмите большую прозрачную пластиковую бутылку с узким горлышком и поместите в нее небольшие продолговатые предметы, которые проходят через горлышко (достаточно большие, чтобы их нельзя было проглотить). ИГРУшКИ И ИГРОВАя ТЕРАПИя 317 10 . Поддерживающее л ечение ИГРУшКИ И ИГРОВАя ТЕРАПИя Игрушка, которую можно катить перед собой (начиная с возраста 12 месяцев) Проделайте отверстия в центре основания и крышки цилиндрической банки. Пропустите кусок проволоки (длиной около 60 см) через каждое отверстие и скрепите концы внутри банки. Поместите несколько металлических крышек от бутылок внутрь банки и закройте крышку. Игрушка, которую можно везти за собой (начиная с возраста 12 месяцев) Изготовление — как описано выше, за исключением того, что вместо проволоки используется шнурок. Пирамидка из верхних частей бутылок начиная с возраста 12 месяцев) Разрежьте не менее трех одинаковых круглых пластиковых бутылок пополам и поставьте верхние части одну на другую. Зеркало (начиная с возраста 18 месяцев) Полированная металлическая крышка без острых краев. Картинка-головоломка (начиная с возраста 18 месяцев) Нарисуйте цветным карандашом картинку (например, куклу) на квадратном или прямоугольном листе картона. Разрежьте рисунок пополам или на четыре части. Книжка (начиная с возраста 18 месяцев) Вырежьте три одинаковых прямоугольных куска картона. Наклейте или нарисуйте картинки на обеих сторонах каждого листа. Проделайте два отверстия с одной стороны каждого листа и сшейте их с помощью шнурка так, чтобы получилась книга 318 10 . Поддерживающее л ечение Для заметок 319 11 . Н аб лю д еН ие 11.1 Процедуры наблюдения 319 11.2 Карта наблюдения пациента 320 11.3 Контроль качества педиатрической помощи ГЛАВА наблюдение за динамикой состояния ребенка процедуры наблюдения Для того чтобы результаты наблюдения можно было эффективно использовать, медицинский работник должен знать следующее правильное проведение лечения ожидаемые изменения состояния ребенка возможные побочные эффекты проводимого лечения осложнения, которые могут возникнуть, и каких можно выявить возможные альтернативные диагнозы у ребенка, организм которого не реагирует на проводимое лечение. Детей, находящихся на лечении в стационаре, необходимо регулярно осматривать, для того чтобы своевременно выявлять любое ухудшение в их состоянии, а также осложнения, побочные эффекты проводимого лечения или ошибки при его назначении. Частота осмотров зависит от тяжести и природы заболевания (см. соответствующие разделы в Главах Подробности состояния ребенка и наблюдаемые изменения необходимо записывать в историю болезни, для того чтобы впоследствии сними могли ознакомиться другие сотрудники. Старший медицинский работник, ответственный заведение ребенка и имеющий полномочия менять проводимое лечение, должен регулярно просматривать эти записи и осматривать ребенка. Тяжело больных детей должен осмотреть врач (или другой старший медицинский работник) вскоре после их поступления в стационар. Эти осмотры следует также рассматривать как возможность для общения семей больных детей с медицинским персоналом больницы 320 11 . Н аб лю д еН ие 11.2 карта наблюдения пациента Карта наблюдения должна включать следующие пункты. • Описание больного Показатели жизненно важных функций больного (частота и наполнение пульса, частота дыхания и наличие или отсутствие втяжения нижней части грудной клетки, уровень сознания, определяемый по шкале глубины комы или по шкале AVPU, температура тела, масса тела Водный баланс (объем выделяемой мочи, рвотных масс и стула Наличие клинических признаков, осложнений и положительных результатов исследований. При каждом осмотре ребенка отмечайте наличие или отсутствие этих признаков. Записывайте все новые признаки или осложнения Проводимое лечение Кормление и питание. Запишите вес ребенка при поступлении в стационара также отмечайте его через определенные интервалы времени вовремя лечения. Необходимо ежедневно записывать информацию о том, как ребенок пьет, сосет грудь и ест. Записывайте объем принимаемой пищи и все подробности о проблемах кормления. Ссылки на примеры карт наблюдения и интегрированных путей ведения больных детей приведены в Приложении 6 (стр. 403). 11.3 контроль качества педиатрической помощи Качество помощи, оказываемой больным детям в стационаре, может быть улучшено при наличии системы оценки результатов лечения каждого ребенка, поступившего в стационар. Как минимум, система должна содержать информацию обо всех детях, умерших в стационаре. В таком случае можно будет проанализировать динамику показателей внутрибольничной летальности за определенный период времени и обсудить с медицинским персоналом проведенное лечение с целью выявления любых проблем и поиска их решения. Также может оказаться полезным проведение клинических разборов случаев, закончившихся или едва не закончившихся смертью больных, особенно тех случаев, в которых назначенное лечение, возможно, оказалось неудачным. Основной задачей таких разборов является улучшение качества оказываемой помощи и решение имеющихся проблема не возложение на сотрудников вины за допущенные ошибки. Контроль педиатрической помощи в стационаре может быть проведен путем сравнения качества этой помощи с признанными стандартами, например с рекомендациями ВОЗ, содержащимися в данном Карманном справочнике. Успешный контроль подразумевает полное и конструктивное участие всего врачебного и среднего медицинского персонала. Процедура контроля должна быть простой и не занимать слишком много времени, которое должно максимально отводиться на оказание помощи больным детям. Один из возможных способов осуществления контроля — предложить врачами средним медицинским работникам высказать свое мнение по вопросам улучшения качества медицинской помощи, и затем уделить особое внимание реализации высказанных пожеланий. КАРТА НАБЛЮДЕНИя ПАцИЕНТА 321 12 . Выписка Определение срока выписки из стационара 321 12.2 Консультирование 322 12.3 Консультирование по вопросам питания 323 12.4 Лечение на дому 324 12.5 Проверка здоровья матери 324 12.6 Проверка статуса вакцинации 325 12.7 Информирование работника медицинского учреждения первого уровня 325 12.8 Проведение последующего наблюдения после выписки из стационара ГЛАВА консультирование и выписка из стационара Процесс выписки всех детей должен включать следующие пункты правильный выбор времени для выписки из стационара консультирование матери по вопросам лечения и кормления ребенка на дому проведение всей необходимой вакцинации в соответствии с принятым календарем прививок и обновление данных в медицинской документации ребенка установление контакта с медицинским работником, направившим ребенка в стационар, или стем, кто будет отвечать за проведение последующего наблюдения консультирование о том, когда обратиться в стационар для последующего наблюдения, а также информирование о симптомах и признаках, при появлении которых необходимо срочно доставить ребенка в больницу оказание специальной помощи семье (например, предоставление оборудования для ребенка с инвалидностью или установление контакта с местными организациями, оказывающими поддержку детям с ВИЧ/СПИДом). 12.1 Определение срока выписки из стационара При острых инфекционных заболеваниях ребенка, как правило, можно выписывать из стационара после существенного улучшения его клинического состояния (нормализация температуры тела, ребенок активен, хорошо ест испит) и начала проведения перорального лечения. Решение о выписке из стационара следует принимать на индивидуальной основе, учитывая следующие факторы 322 12 . Выписка домашние условия и возможности семьи по обеспечению ухода за ребенком мнение персонала о вероятности продолжения курса лечения на дому мнение персонала о вероятности того, что семья немедленно доставит ребенка в стационар, если его состояние ухудшится. Выбор времени для выписки ребенка с тяжелым острым нарушением питания является особенно важными обсуждается отдельно в Главе 7, стр. 219. В каждом случае семья должна получить как можно больше информации о намеченной дате выписки, чтобы успеть приготовить все необходимое для ухода за ребенком на дому. Если семья преждевременно забирает ребенка из стационара вопреки советам медицинского персонала, проконсультируйте мать о том, как продолжать лечение на дому, и порекомендуйте ей доставить ребенка назад через 1–2 дня для проведения последующего наблюдения, а также установить контакт с местным медицинским работником для получения помощи при последующем уходе за ребенком консультирование Памятка матери Каждой матери можно дать простую иллюстрированную памятку, содержащую указания по уходу за ребенком на дому, сведения о том, когда следует доставить ребенка в медицинское учреждение для последующего наблюдения, а также признаки, при появлении которых необходимо немедленно вернуться в стационар. Памятка матери поможет ей запомнить рекомендуемые продукты питания и жидкости, а также, когда следует вновь обратиться к медицинскому работнику. Подходящие памятки матери должны быть доступны как часть национальных руководств по Интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ). Если такие памятки есть, используйте их если нет — обратитесь к Приложению 6, где приведена ссылка например такой памятки в сети Интернет. При обсуждении памятки с матерью Держите памятку так, чтобы мать легко могла видеть рисунки, или дайте памятку ей в руки Указывайте на рисунки вовремя рассказа и объясняйте каждый из них это поможет матери запомнить, что означают эти рисунки Выделяйте ту информацию, которая важна для матери. Например, обведите совет по кормлению, соответствующий возрасту ребенка, а также обведите признаки, при появлении которых необходимо немедленно вернуться в больницу. Если у ребенка диарея, отметьте галочкой подходящую(ие) жидкость(и). Запишите сроки следующей прививки Следите за выражением лица матери, не выглядит ли она обеспокоенной или озадаченной. Если это так, попросите ее задавать вопросы о том, что ей неясно Попросите мать описать собственными словами, что она должна будет делать дома. Предложите ей использовать при этом памятку в качестве подсказки. КОНСУЛьТИРОВАНИЕ 323 |