Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Ин до не зия До статочные порции рисовой каши с яйцом, курицей, рыбой, мясом, темпе, т ах ум ор ко вью, шпинатом, зелеными бобами, растительным маслом кокосовым молоком. Два раза вдень между основными приемами пищи дополнительные легкие кормления например зелеными бобами, овсяной кашей, бананами, печеньем наг ас ари Тр и раза вдень достаточные порции пищи со бщ его стола, включающей рис, гарниры, овощи и фрукты. Два раза вдень между основными приемами пищи питательные продукты, такие как зеленые бобы, овсяная каша бананы печенье, наг ас ари Не па л До статочные порции пищи (враз мятом виде, такой как рис, чечевица (дал, раз мятый хлеб (ро тип еч ен ье , молокой ог ур т, сезонные фрукты (бананы, г уа вам ан го) овощи картофель, морковь, зелень, бобы) мясо, рыба и я йц а. Тан зан ия Гу стая каша, смешанная пища, состоящая из молока и раз мятых пищевых продуктов риск ар то ф ел ь, у га ли. Добавление бобов, других овощей, мяса, рыбы или земляных орехов. Добавление зелени или фруктов, таких как папайя, манго, бананы или авокадо. Добавление полной ложки растительного масла в п ищ у. Дв ар аза вдень между основными приемами пищи дополнительные легкие питательные кормления, например густой обогащенной кашей у дж им ол оком и фруктам и. Ю ж на я Афр ик а Ов ся на як аш ас добавлением растительного масла, арахисового масла или измельченного арахиса, маргарина, курицы, бобов, цельного молока, фруктов и овощей, раз мятого авокадо или пищи со бщ его стола Ов ся на як аш ас добавлением растительного масла, арахисового масла или измельченного арахиса маргарина, кур иц ы, бо бов , цельного молока фруктов и овощей, раз мятого авокадо или банана, рыбных консервов или пищи со бщ его стола Хл еб с арахисовым маслом, свежие фрукты или цельные сливки. Поддерживающее л ечение часто, небольшими порциями, проверяя перед каждым кормлением, что зонд стоит в желудке. Дополнительно к лечебному питанию в стационаре необходимо увеличить его объем в период выздоровления для того, чтобы восполнить любые потери в весе. Очень важно, чтобы после улучшения аппетита у ребенка, мать предлагала ему есть чаще, чем обычно (по крайней мере одно дополнительное кормление в сутки поддержание водного баланса Общая суточная потребность ребенка в жидкости рассчитывается последующей формуле 100 мл/кг на первые 10 кг массы тела, затем 50 мл/кг наследующие кг, далее 25 мл/кг на каждый последующий килограмм. Например, ребенок весом 8 кг должен получать 8 x 100 мл = 800 мл в сутки, а ребенок весом 15 кг должен получать (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 мл в сутки. Таблица32. Потребность организма ребенка в поддерживающей жидкости Масса тела ребенка (кг) Жидкость (мл/сутки) 2 200 4 400 6 600 8 800 10 1000 12 1100 14 1200 16 1300 18 1400 20 1500 22 1550 24 1600 26 Давайте больному ребенку больше жидкости, чем указано выше, если у него лихорадка увеличивайте объем на 10% на каждый 1 °C повышенной температуры тела. Мониторинг потребления жидкости Уделяйте особое внимание поддержанию достаточной гидратации тяжелобольных детей, которые в течение какого-то времени возможно совсем не получали жидкости. Жидкости желательно давать перорально (обычным путем или с помощью назога- стрального зонда). Если жидкости необходимо вводить внутривенно, очень важно внимательно следить за процессом вливания, учитывая риск перегрузки организма жидкостью, что может привести к развитию сердечной недостаточности или отеку головного мозга. Если проведение тщательного мониторинга введения внутривенных жидкостей не ПОДДЕРжАНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА 305 10 . Поддерживающее л ечение представляется возможным, в таком случаев в введение следует использовать исключительно для ведения тяжелого обезвоживания, септического шока, назначения внутривенных антибиотиков, а также детям, которым противопоказаны пероральные жидкости (например, при перфорации кишечника или других хирургических проблемах в брюшной полости. К числу поддерживающих внутривенных жидкостей относится физиологический раствор половинной концентрации с добавлением 5% или 10% глюкозы. Не вводите чистую 5% глюкозу, поскольку это может привести к гипонатриемии. Составы инфузионных растворов приведены в Приложении 4, стр. 377. 10.3 Ведение лихорадки Приводимые в данном справочнике значения температуры тела соответствуют ректальной температуре, за исключением особо обозначенных случаев. Температура, измеренная во рту или в подмышечной впадине, ниже ректальной примерно на 0,5 °C и 0,8 °C, соответственно. Лихорадка не является показанием для назначения антибиотиков и может способствовать защитной реакции иммунной системы ребенка в борьбе против инфекции. Однако высокая лихорадка (> 39 °C) может иметь такие опасные последствия, как снижение аппетита повышенная раздражимость фебрильные судороги у некоторых детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет повышение потребности в кислороде (например, у детей сочень тяжелой пневмонией, сердечной недостаточностью или менингитом). Всех детей с лихорадкой необходимо обследовать на наличие признаков и симптомов, которые могут указывать на причину лихорадки, и лечить соответствующим образом см. Главу 6, стр. Жаропонижающие средства Парацетамол Лечение с помощью перорального парацетамола должно применяться только для детей в возрасте ≥ 2 месяцев с лихорадкой ≥ 39 °C, если она причиняет им дискомфорт или страдание. Применение парацетамола у детей, находящихся в бодром и активном состоянии, вероятнее всего, не дает хорошего эффекта. E Доза парацетамола составляет 15 мг/кг каждые 6 часов. Ибупрофен Эффективность в снижении температуры и безопасность применения ибупрофена и парацетамола примерно одинаковы, за исключением того, что ибупрофен, как и любое НПВС, может вызывать гастрита также он немного дороже, чем парацетамол. E Доза ибупрофена составляет 10 мг/кг каждые 6–8 часов. ВЕДЕНИЕ ЛИХОРАДКИ 306 10 . Поддерживающее л ечение Другие препараты Аспирин не рекомендуется использовать в качестве жаропонижающего средства первого ряда, поскольку сего применением связывают возникновение синдрома Рея — редкого, но серьезного заболевания, поражающего печень и головной мозг. Избегайте давать аспирин детям с ветряной оспой, лихорадкой денге и другими геморрагическими заболеваниями. Использование прочих препаратов не рекомендуется вследствие их токсичности и неэффективности (дипирон, фенилбутазон). Поддерживающий уход Дети с лихорадкой должны быть легко одеты и находиться в теплом, но хорошо проветриваемом помещении необходимо стараться, чтобы они пили больше жидкости. 10.4 купирование болевого синдрома Правильное применение анальгетиков приведет к уменьшению выраженности болевого синдрома у большинства болеющих детей, если эти препараты дают следующим образом • Давайте анальгетики в два этапа, в зависимости оттого, какую боль испытывает больной — слабую, умеренную или сильную Давайте анальгетики регулярно, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли При назначении анальгетиков выбирайте наиболее подходящий, простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения, по возможности пероральный (при парентеральном введении лучше выбирать внутривенный путь, поскольку внутримышечное введение может быть болезненными, в случае шока, обезболивающее действие препарата может быть замедленным Подбирайте индивидуальную дозу для каждого ребенка, поскольку для достижения одного итого же эффекта у разных детей требуются разные дозы, и постепенно меняете дозу для достижения хорошего обезболивающего эффекта. Используйте следующие лекарственные препараты для эффективного купирования болевого синдрома: Слабая боль например головная боль, посттравматическая и спастическая боль. E Давайте парацетамол или ибупрофен детям старше х месяцев, которые могут принимать лекарства внутрь. Детям младше х месяцев давайте только парацетамол парацетамол по 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов ибупрофен по 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов. Умеренная и сильная боль и боль, не купируемая назначением вышеуказанных препаратов применяйте сильнодействующие опиоиды. Давайте морфин перорально или вводите его внутривенно струйно каждые 4–6 часов или вводите внутривенно капельно. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОмА 307 10 . Поддерживающее л ечение ■ ■ Если морфин не дает хорошего обезболивающего эффекта, замените его другими опиоидами, такими как фентанил или гидроморфон. Примечание Внимательно следите за возможным появлением признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличить для поддержания обезболивающего эффекта на прежнем уровне. Вспомогательные лекарственные средства Не имеется достаточных доказательств того, что адъювантная терапия снимает постоянную боль или отдельные ее виды, такие как нейропатическая боль, боли в костях и боли, связанные с мышечным спазмом у детей. Часто используемые препараты включают диазепам — при мышечных спазмах, карбамазепин — при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) — при боли, обусловленной сдавливанием нерва в результате воспалительного отека тканей. Обезболивание при проведении медицинских манипуляций Местные анестетики при наличии болезненных повреждений кожи или слизистых оболочек, или при проведении болезненных манипуляций (инфильтрирование тканей 1–2% лидокаином). E лидокаин: перед кормлением детей обработайте болезненные язвы у них во рту с помощью марлевой салфетки (делайте это в перчатках действие лидокаина наступает через 2–5 минут; E тетракаин с адреналином и кокаином пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны это особенно удобно при наложении швов Ведение анемии Анемия (нетяжелая) Диагноз анемии у детей младшего возраста (< 6 лет) ставится при уровне гемоглобина < 9,3 г/дл (примерно соответствует уровню гематокрита < 27%). Если у ребенка выявлена анемия, начните лечение, за исключением тех случаев, когда у ребенка имеется тяжелое острое нарушение питания (рекомендации для таких случаев приведены на стр. Проводите лечение (на дому) препаратами железа (ежедневный прием препарата железа с фолиевой кислотой в виде таблеток или сиропа) в течение 14 дней. • Попросите родителей прийти с ребенком через 14 дней. Проводите лечение в течение х месяцев, поскольку 2–4 недели уходит на устранение анемии и 1–3 месяца на создание запасов железа в организме. E Если ребенку больше 1 года, ион не получал мебендазол в течение последних 6 месяцев, дайте ему 1 дозу мебендазола (500 мг) для лечения возможных анкилостомоза и трихоцефалеза. E Проконсультируйте мать по вопросам правильного кормления ребенка. ВЕДЕНИЕ АНЕмИИ 308 10 . Поддерживающее л ечение Тяжелая анемия E Как можно скорее проведите переливание крови (см. ниже): ■ ■ всем детям с гематокритом ≤ 12% или Hb ≤ 4 г/дл; ■ ■ детям с менее выраженной анемией (гематокрит 13–18%; Hb 4–6 г/дл) при наличии любого из следующих клинических признаков – клинически определяемое обезвоживание шок нарушение сознания сердечная недостаточность глубокое затрудненное дыхание очень высокий уровень малярийной паразитемии (> 10% эритроцитов содержат малярийные плазмодии Если у вас есть эритроцитарная масса, перелейте ее в объеме 10 мл/кг массы тела в течение 3–4 часов, что более предпочтительно, чем переливание цельной крови. Если ее нет, перелейте свежую цельную кровь (20 мл/кг массы тела) в течение 3–4 часов Проверяйте частоту дыхания и пульса каждые 15 минут. Если один из этих показателей повышается, или появляются признаки сердечной недостаточности, такие как крепити- рующие хрипы в нижних отделах легких, увеличение печение или повышение давления в яремных венах, уменьшите скорость переливания. Если появляются какие-либо признаки перегрузки организма жидкостью, вызванные переливанием крови, введите в/в фуросемид (1–2 мг/кг), общая доза которого не должна превышать 20 мг Если после переливания крови уровень Hb остается низким, повторите переливание У детей с тяжелым острым нарушением питания перегрузка жидкостью является частыми серьезным осложнением. Таким детям переливайте эритроцитарную массу, если она есть, или цельную кровь в объеме 10 мл/кг массы тела (вместо 20 мл/кг) только один разине повторяйте переливание, даже если уровень гемоглобина по-прежнему низкий. Следующее переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня (см. стр. 218). 10.6 переливание крови хранение крови Используйте кровь, которая была тестирована на наличие гемотрансмиссивных инфекций. Не используйте кровь с истекшим сроком годности или кровь, которая находилась вне холодильника более х часов. Быстрое переливание большого объема крови, хранившейся при температуре 4 °C со скоростью > 15 мл/кг/ч), может вызвать гипотермию, особенно у маловесных младенцев проблемы, связанные с переливанием крови Кровь может стать источником передачи инфекций (например, малярии, сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ. Поэтому следует проверять доноров крови на как можно большее число таких инфекций. Для того чтобы уменьшить риск заражения, проводите переливание крови только в тех случаях, когда это действительно необходимо. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 309 10 . Поддерживающее лечение показания к переливанию крови Существует пять основных показаний для переливания крови • острая кровопотеря, когда теряется 20–30% общего объема крови, и кровотечение продолжается тяжелая анемия септический шок (если внутривенных жидкостей недостаточно для поддержания нормальной циркуляции, ив дополнение к антибактериальному лечению свежая цельная кровь требуется для обеспечения организма плазмой и тромбоцитами в качестве источников факторов свертывания крови, если отсутствует возможность переливания отдельных компонентов крови заменное переливание крови у новорожденных с тяжелой желтухой. 10.6.4 проведение переливания крови Перед переливанием крови проверьте следующее Соответствие группы крови, а также фамилии и регистрационного номера больного на наклейке ив истории болезни (в неотложных случаях сократите риск групповой несовместимости или отрицательных реакций при переливании с помощью теста на перекрестную совместимость крови, или используя резус-отрицательную кровь I (0) группы Герметичность пакета с кровью для переливания Пакет с кровью не находился вне холодильника в течение более х часов, плазма не имеет розового окрашивания и не содержит больших сгустков, эритроцитарная масса не выглядит багровой или черной Любые признаки сердечной недостаточности. При их наличии введите 1 мг/кг фуросемида в/в вначале переливания детям с нормальным объемом циркулирующей крови. Не добавляйте препарат в пакет с кровью. Регистрируйте на графике изменения температуры тела, частоты дыхания и пульса ребенка. Начальный переливаемый объем цельной крови должен составлять 20 мл/кг массы тела в течение 3–4 часов. Вовремя переливания Если есть возможность, используйте приспособление для контроля скорости переливания Следите затем, чтобы переливание проводилось с правильной скоростью Следите за появлением признаков трансфузионной реакции (см. ниже особенно внимательно следите в течение первых 15 минут переливания Каждые 30 минут отмечайте в истории болезни общее состояние ребенка, температуру тела, частоту пульса и дыхания Отметьте время начала и завершения переливания, объем перелитой крови и любые трансфузионные реакции. ПОКАЗАНИя К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ 310 10 . Поддерживающее л ечение После переливания Повторно оцените состояние ребенка. Если есть необходимость в дополнительном переливании, ребенку необходимо перелить такой же объем крови, а также ввести повторную дозу фуросемида (если ранее назначалась трансфузионные реакции Если возникает реакция на переливание крови, прежде всего проверьте маркировку на пакетах с кровью и данные пациента. Если замечены какие-либо расхождения, немедленно прекратите переливание и уведомите об этом службу переливания крови. ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКцИИ Проведение переливания крови. Примечание Для измерения объема переливаемой крови используется бюретка. На руку наложена шина, для того чтобы локоть не сгибался 311 10 . Поддерживающее л ечение Легкие реакции (вызванные легкой гиперчувствительностью). Признаки и симптомы зудящая сыпь. Ведение: Замедлите скорость переливания. E Введите 0,1 мг/кг хлорфенамина в/м, если возможно. E Если через 30 минут не наблюдается дальнейшего ухудшения, продолжайте переливание с нормальной скоростью. E Если симптомы не исчезают, лечите как умеренно тяжелую реакцию (см. ниже). Умеренно тяжелые реакции (вызванные умеренной гиперчувствительностью, негемо- литическими реакциями, пирогенами или бактериальным заражением переливаемой крови). Признаки и симптомы: ■ ■ выраженная зудящая сыпь (уртикарная); ■ ■ прилив крови к лицу; ■ ■ лихорадка > 38 °C (Обратите внимание Лихорадка может присутствовать до начала переливания.); ■ ■ озноб; ■ ■ беспокойное состояние; ■ ■ учащенное сердцебиение. Ведение: E Прекратите переливание крови, снимите внутривенную систему, но оставьте на месте внутривенный катетер. Установите новую в/в систему с физиологическим раствором. E Введите в/в 200 мг гидрокортизона или 0,25 мг/кг хлорфенамина в/м, если возможно. E Если отмечается астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. стр. Направьте в службу переливания крови следующее систему и флакон с кровью использованные для переливания, образец крови, взятый из другой вены, и пробы мочи, собранные в течение х часов. E Если состояние больного улучшается, возобновите медленное переливание новой крови и внимательно наблюдайте за больным. E Если через 15 минут состояние больного не улучшается, лечите как опасную для жизни реакцию (см. ниже, и сообщите о данном случае лечащему врачу ив службу переливания крови. ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКцИИ 312 |