Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Диагноз Диагностика острого аппендицита очень затруднена, особенно у маленьких детей. ■ ■ Лихорадка, анорексия, рвота (не всегда). ■ ■ Заболевание может начинаться с боли в околопупочной области, но наиболее важным клиническим проявлением является постоянная боль или болезненность при пальпации в правом нижнем квадранте живота. ■ ■ Острый аппендицит можно спутать с инфекцией мочевыводящих путей, почечной коликой, патологией яичников, брыжеечным лимфаденитом, илеитом. ОСТРЫЙ АППЕНДИцИТ 283 9. Х ир ур ги я Повышение числа лейкоцитов в крови говорит в пользу диагноза острого аппендицита. Ультразвуковое исследование брюшной полости, проводимое опытным специалистом, может оказать существенную помощь в постановке правильного диагноза. Лечение Ничего не давайте ребенку перорально. E Вводите внутривенные жидкости. – Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг (см. стр. 13). Если признаки шока сохраняются, повторите введение раствора в таком же объеме, но внимательно наблюдайте за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут. E После установления диагноза назначьте антибиотики ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метрони- дазол (10 мг/кг 3 раза в сутки). E Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. Аппендэктомию следует провести как можно раньше для предупреждения перфорации аппендикса, развития перитонита и формирования абсцесса. Лучше провести операцию, входе которой диагноз аппендицита не будет подтвержден, чем отложить ее проведение, допустив тем самым развитие перитонита непроходимость кишечника у детей старше 1 месяца Причинами непроходимости кишечника могут быть ущемленные грыжи, спайки в брюшной полости (рубцы после предыдущих хирургических операций, инвазия аскаридами, а также инвагинация кишечника (см. раздел 9.4.4). Диагноз ■ ■ Клиническая картина зависит от уровня кишечной непроходимости. Проксимальная непроходимость проявляется рвотой при минимальном вздутии живота. Дистальная непроходимость проявляется вздутием живота с более поздним появлением рвоты. ■ ■ В типичных случаях наблюдаются схваткообразные боли в животе, вздутие живота, задержка отхождения газов. ■ ■ Иногда на передней брюшной стенке можно увидеть волны кишечной перистальтики. ■ ■ Рентгенологическое исследование брюшной полости выявляет расширенные петли кишечника, содержащие воздух с уровнями жидкости. Лечение Ничего не давайте ребенку перорально. E Проводите инфузионную терапию. У большинства детей с симптомами кишечной непроходимости бывает рвота, поэтому они обезвожены. НЕПРОХОДИмОСТь КИшЕчНИКА У ДЕТЕЙ СТАРшЕ 1 мЕСяцА 284 9. Х ир ур ги я E Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг (см. стр. 13). Если признаки шока сохраняются, повторите введение раствора в таком же объеме, но внимательно наблюдайте за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут. E Введите назогастральный зонд — это ослабит тошноту и рвоту и предотвратит перфорацию кишечника, поскольку давление в его просвете уменьшится. E Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию инвагинация кишечника Инвагинация является одним из видов непроходимости кишечника, при котором одна часть кишечной петли внедряется (инвагинируется) в соседнюю часть. Чаще это происходит вместе перехода подвздошной кишки в слепую. Диагноз ■ ■ Инвагинация обычно встречается у детей младше х летно возможна ив более старшем возрасте. ■ ■ Клинические признаки Ранние схваткообразные боли в животе с рвотой. Ребенок кричит от боли, сгибается пополам, поднимает ноги вверх Поздние бледность, вздутие и болезненность живота, диарея с кровью (стул в виде малинового желе) и обезвоживание. ■ ■ Пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости (начинается в правом нижнем квадранте ив ряде случаев пальпируется походу толстого кишечника. Лечение E Организуйте срочную консультацию хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. Приступайте к хирургической операции, если инвагинацию не удается устранить с помощью воздушной или бариевой клизмы. В случае развития ишемии или некроза участка кишки потребуется резекция этого участка. Переведите больного в другое лечебное учреждение, если в вашей больнице нет специалиста, имеющего опыт устранения инвагинации кишечника с помощью воздушной или бариевой клизмы, или если у вас нет возможности провести рентгенологическое исследование. Для устранения инвагинации впрямую кишку вводят катетер Фолея (с баллоном 35 мл, без любрикантов); баллон раздувают, и ягодицы соединяют вместе и фиксируют с помощью клейкой ленты. Теплый раствор сульфата бария в физиологическом растворе подают под действием собственной тяжести с высоты 1 ми следят за его поступлением в толстую кишку с помощью рентгеноскопии. Диагноз инвагинации подтверждается, когда контрастное вещество дает типичный контур вогнутого мениска. Давление столба бария постепенно расправляет инвагинацию; устранение инвагинации считается полным только тогда, когда несколько петель тонкой кишки заполняются барием. ИНВАГИНАцИя КИшЕчНИКА 285 9. Х ир ур ги я E Введите назогастральный зонд. E Проводите инфузионную терапию. Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг (см. стр. 13). Если признаки шока сохраняются, повторите введение раствора в таком же объеме, но внимательно наблюдайте за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут. E Назначьте антибиотики, если есть признаки инфекции (лихорадка, перитонит. Дайте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки. Продолжительность приема антибиотиков зависит от тяжести заболевания в неосложненных случаях инвагинации, устраненной при помощи воздушной клизмы, давайте антибиотики в течение 24–48 часов после этой процедуры в случаях перфорации кишечника и последующей его резекции продолжайте давать антибиотики в течение 1–2 недель, в зависимости от наблюдаемого эффекта лечения пупочная грыжа Диагноз Мягкое вправимое выпячивание в области пупка. Лечение В большинстве случаев грыжа закрывается самостоятельно, без лечения. E Ушивание показано, если грыжа не закрывается самостоятельно к 6 годам, или если отмечаются случаи затрудненного вправления грыжи. 9.4.6 паховая грыжа Диагноз ■ ■ Вправимое выпячивание в паховой области, которое периодически появляется, когда ребенок плачет или тужится при дефекации. • Возникает вместе выхода семенного канатика из брюшной полости (паховый канал Следует отличать от гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Гидроцеле просвечивает при обследовании в проходящем свете и обычно не простирается вверх в паховый канал Может, хотя и редко, встречаться у девочек. ПУПОчНАя ГРЫжА Появление выпячивания, когда ребенок кашляет 286 9. Х ир ур ги я Лечение • Неосложненная паховая грыжа плановая хирургическая коррекция для предупреждения ущемления Гидроцеле: хирургическая коррекция, если не исчезает к возрасту одного года. Не ушитое гидроцеле может спровоцировать развитие паховой грыжи. 9.4.7 ущемленная грыжа Возникает, когда сегмент кишечника или другое внутрибрюшное анатомическое образование (например, сальник) ущемляется в грыжевых воротах. Диагноз ■ ■ Невправимое болезненное выпячивание вместе паховой или, очень редко, пупочной грыжи. ■ ■ При ущемлении кишки могут развиться признаки кишечной непроходимости (рвота и вздутие живота. Лечение E Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. E Попытайтесь вправить грыжу, оказывая равномерное постоянное давление, при условии отсутствия признаков перетяжки или перфорации содержимого грыжи. Если грыжу не удается легко вправить, потребуется операция. E Ничего не давайте ребенку перорально. E Вводите внутривенные жидкости. E Если у ребенка отмечаются рвота или вздутие живота, введите назогастральный зонд. E При подозрении на ущемление сегмента кишки дайте антибиотики ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки перекрут яичка Перекрут яичка приводит к острому отеку одной половины мошонки. Возникает сильная боль и очень выраженная болезненность яичка при прикосновении к нему. Для сохранения яичка требуется экстренное хирургическое вмешательство (оно бывает успешным в 90% случаев, если проводится в течение 6 часов после появления первых симптомов заболевания). Дифференциальную диагностику следует проводить с ущемленной грыжей (которая простирается вверх в паховый канал, и ее верхний крайне удается нащупать) и орхо- эпидидимитом (который редко встречается у маленьких детей). УщЕмЛЕННАя ГРЫжА 287 9. Хирургия Выпадение прямой кишки Провоцируется напряжением вовремя дефекации и может возникать при хронической диарее и плохом питании. К причинным факторам также относятся гельминты в желу- дочно-кишечном тракте (например, власоглавы) и муковисцидоз. Диагноз ■ ■ Выпадение происходит при дефекации. Первоначально выпадающая часть прямой кишки вправляется самостоятельно, но позже может потребоваться ее ручное вправление. ■ ■ Выпадение может осложниться кровотечением или даже ущемлением кишки с ее гангренозным поражением. Лечение Если нет признаков некроза выпавшей части прямой кишки (она розовая или красная и кровоточит, вправьте ее, оказывая осторожное постоянное давление. E Туго стяните ягодицы вместе (клейкой лентой) для предотвращения немедленного повторного выпадения. E Лечите основную причину диареи или нарушения питания. E Лечите глистные инвазии (например, мебендазолом, 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение х дней или 500 мг однократно). E Необходима консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. При повторных выпадениях может потребоваться наложение специального шва (метод Тирша). 9.5 инфекции, требующие хирургического вмешательства 9.5.1 абсцесс Инфекции могут быть причиной скопления гноя практически в любой части тела. Диагноз ■ ■ Лихорадка, местный отек, наличие болезненного флюктуирующего уплотнения. ■ ■ Определите причину возникновения абсцесса (например, инъекция, инородное тело или инфекционный процесс в кости, расположенной под местом локализации абсцесса. Постинъекционные абсцессы обычно развиваются через 2–3 недели после инъекции. Лечение E Вскрытие и дренирование полости абсцесса (см. рисунок на стр. 288). • При вскрытии и дренировании больших абсцессов может потребоваться проведение общей анестезии. E Антибиотики: клоксациллин (25–50 мг/кг 4 раза в сутки) в течение 5 дней или до исчезновения местных воспалительных изменений. Если есть подозрение на то, что причиной абсцесса является патогенная кишечная флора (например, при ИНФЕКцИИ, ТРЕБУЮщИЕ ХИРУРГИчЕСКОГО ВмЕшАТЕЛьСТВА 288 9. Х ир ур ги я параректальном абсцессе, дайте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в один разв сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки. 9.5.2 Остеомиелит Остеомиелит — это инфекция костной ткани, обычно возникающая в результате гематогенного распространения бактерий (см. стр. 186). Он также может развиваться как осложнение открытых переломов. Наиболее типичными возбудителями остеомиелита являются золотистые стафилококки, сальмонеллы (у детей с серповидноклеточной анемией) и микобактерии туберкулеза. ОСТЕОмИЕЛИТ Вскрытие и дренирование абсцесса. A: пункция и аспирация с целью определения места скопления гноя (отправьте полученный материал в лабораторию, если возможно, и всегда проводите микроскопическое исследование и посев на микобактерии туберкулеза B: овальный разрез C–D: разделение внутренних спаек в полости абсцесса E: оставление дренажа в ране 289 9. Х ир ур ги я Диагноз • Острый остеомиелит боль и болезненность при пальпации места поражения кости как правило, перемежающаяся лихорадка ребенок отказывается двигать пораженной конечностью ребенок отказывается опираться на пораженную ногу. На ранней стадии остеомиелита рентгенологическая картина может быть нормальной патологические изменения на рентгенограмме обычно появляются через 12–14 дней. • Хронический остеомиелит хронические свищи с гнойным отделяемым, расположенные вместе поражения кости на рентгенограмме видны утолщенная надкостница и секвестры (скопление некротизированной костной ткани). Лечение Необходима консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. E На ранней стадии остеомиелита с лихорадкой и токсемией показано следующее лечение в течение как минимум 5 недель детям < 3 лети детям, страдающим серповидноклеточной анемией, — хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в сутки детям в возрасте > 3 лет — клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки. Парентеральные антибиотики следует применять до тех пор, пока клиническое состояние ребенка не улучшится, затем следует перейти на их пероральный прием до завершения курса лечения. E При хроническом остеомиелите, как правило, необходимо провести секвестрэкто- мию (удаление омертвевшей кости, а также лечение антибиотиками, как указано выше Септический артрит Это состояние сходно с остеомиелитом, но при нем поражаются суставы (см. стр. Диагноз Боль и опухание сустава Как правило, перемежающаяся лихорадка При осмотре сустава выявляются два важных признака отечность и болезненность в области сустава ограничение движений в суставе. СЕПТИчЕСКИЙ АРТРИТ 290 9. Х ир ур ги я СЕПТИчЕСКИЙ АРТРИТ Методика пункции тазобедренного (A, B), коленного (C, D) и локтевого (E) суставов. A B C D E Лечение Пункция полости сустава и аспирация содержимого для подтверждения диагноза см. рисунок выше. Самым частым возбудителем септического артрита является золотистый стафилококк. Пункцию следует проводить с соблюдением правил асептики. E Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию, с целью решения вопроса о пункции суставной полости и ее промывании. Гной, находящийся в суставе под давлением, разрушает сустав. 291 9. Х ир ур ги я ПИОмИОЗИТ E Давайте антибиотики в течение как минимум х недель детям < 3 лети детям, страдающим серповидноклеточной анемией, — хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в сутки детям в возрасте > 3 лет — клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки. Парентеральные антибиотики следует применять до тех пор, пока клиническое состояние ребенка не улучшится, затем следует перейти на их пероральный прием до завершения курса лечения пиомиозит При этом заболевании образуется гной в мышечной ткани. Диагноз ■ ■ Лихорадка, болезненность и опухание пораженной мышцы. Флюктуация при пальпации может не определяться, если воспалительный процесс находится глубоко в мышце. ■ ■ Пиомиозит чаще возникает в мышцах бедра. Лечение E Вскрытие и дренирование (обычно под общим наркозом). E Оставьте дренаж в полости абсцесса на 2–3 дня. E Проведите рентгенологическое исследование для исключения возможного остеомиелита. E Давайте клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки) в течение 5–10 дней, так как в большинстве случаев возбудителем заболевания является золотистый стафилококк. Для заметок 292 9. Х ир ур ги я Для заметок 293 10 . Поддерживающее лечение Кормление 294 10.1.1 Поддержка грудного вскармливания 294 10.1.2 Кормление больных детей 299 10.2 Поддержание водного баланса 304 10.3 Ведение лихорадки 305 10.4 Купирование болевого синдрома 306 10.5 Ведение анемии 307 10.6 Переливание крови 308 10.6.1 Хранение крови 308 10.6.2 Проблемы, связанные с переливанием крови 308 10.6.3 Показания к переливанию крови 309 10.6.4 Проведение переливания крови 309 10.6.5 Трансфузионные реакции 310 10.7 Кислородотерапия 312 10.8 Игрушки и игровая терапия ГЛАВА поддерживающее лечение Для обеспечения высококачественной стационарной помощи организация работы больницы и повседневная деятельность персонала должны основываться на перечисленных ниже основных принципах ухода за ребенком общение с родителями организация работы педиатрического отделения таким образом, чтобы наиболее тяжелобольным детям уделялось максимальное внимание, и чтобы они находились недалеко от источника кислорода и других средств оказания экстренной медицинской помощи обеспечение максимально комфортных условий для ребенка и проведение правильного обезболивания, особенно при инвазивных процедурах предупреждение распространения внутрибольничных инфекций с помощью тщательного соблюдения чистоты рук медицинским персоналом, а также принятия других необходимых мер поддержание тепла в помещении, где находятся под наблюдением младенцы и маленькие дети, особенно те, кто страдает тяжелым нарушением питания, с целью профилактики таких осложнений, как гипотермия 294 |