Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
9. Х ир ур ги я Наиболее часто встречающиеся нарушения в послеоперационном периоде Тахикардия (повышение частоты пульса, см. Таблицу 30, стр. 261) может быть обусловлена болью, гиповолемией, анемией, лихорадкой, гипогликемией или инфекцией. – Осмотрите ребенка Ознакомьтесь сданными по предоперационной подготовке и ходу операции Следите за реакцией организма ребенка на обезболивающие препараты, разовые введения внутривенных жидкостей, дачу кислорода ив в вливания, по показаниям Брадикардию у ребенка следует рассматривать как признак гипоксии, если нет других причин. • Лихорадка Может быть обусловлена повреждением тканей, раневой инфекцией, пневмонией, инфекцией мочевыводящих путей (от длительно стоящего в мочевом пузыре катетера, флебитом (от внутривенного катетера) или другими сопутствующими инфекциями (например, малярией. – Информация о диагностике и лечении раневых инфекций содержится враз- деле 9.3.6, стр. 279. • Низкий диурез может быть обусловлен гиповолемией, задержкой мочи или почечной недостаточностью, и чаще всего — неадекватной инфузионной терапией. – Осмотрите ребенка Проанализируйте уже принятые меры по поддержанию водного баланса Если есть подозрение на гиповолемию, введите физиологический раствор (10–20 мл/кг) и повторите введение при необходимости (максимальный общий объем, безопасный для ребенка, — 40 мл/кг; внимательно следите за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью после введения первого объема в 20 мл/кг). – Если есть подозрение на задержку мочи (ребенок беспокоен, и при осмотре у него обнаруживается полный мочевой пузырь, введите катетер в мочевой пузырь Абсцесс операционной раны – Если есть гной или жидкость, откройте и дренируйте рану. Удалите нагноившуюся кожу или подкожные швы и очистите рану. Не снимайте фасциальных швов Если имеется абсцесс без воспаления подкожной клетчатки, антибиотики не требуются Поместите в рану марлевую салфетку, пропитанную стерильным физиологическим раствором, и меняете повязку каждые 24 часа Если инфекция поверхностная и не затрагивает глубокие ткани, следите, не формируется ли абсцесс, и назначьте антибиотики Вводите ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки) перед операцией ив течение 3–5 дней после нее. ПОСЛЕОПЕРАцИОННЫЙ УХОД 264 9. Хирургия Если инфекция глубокая, затрагивает мышцы и вызывает некроз тканей (не- кротический фасциит), давайте антибиотики до тех пор, пока некротические ткани не будут удалены, и у пациента не будет лихорадки в течение 48 часов Вводите ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки) плюс гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки. 9.2 Врожденные аномалии Существуют разнообразные виды врожденных аномалий, но лишь немногие из них встречаются относительно часто. Некоторые врожденные аномалии требуют срочной хирургической коррекции, тогда как исправление других следует отложить до тех пор, пока ребенок не подрастет. Ранняя диагностика способствует улучшению прогноза и дает возможность информировать родителей в отношении вариантов лечения расщелина верхней губы и нёба Эти два дефекта могут встречаться одновременно или по отдельности (см. рисунок. Объясните родителям, что это решаемая проблема, поскольку они могут быть обеспокоены наличием косметического дефекта. ВРОжДЕННЫЕ АНОмАЛИИ Односторонняя Двусторонняя Расщелина твердого нёба Расщелина верхней губы (заячья губа) и твердого нёба (волчья пасть») Лечение У младенцев с изолированной расщелиной губы кормление не нарушается, тогда как расщелина нёба вызывает трудности при кормлении. Младенец может нормально глотать, ноне способен хорошо сосать, при этом молоко забрасывается вноси может быть аспирировано в легкие. Если ребенок страдает сочетанным синдромом Пьера Робена (недоразвитие нижней челюсти и ее смещение кзади), у такого ребенка может возникать обструкция верхних дыхательных путей вовремя сна. Кормите ребенка сцеженным грудным молоком с помощью чашки и ложечки или применяйте специальные соски, если имеются в наличии, при условии обеспечения стерильности бутылочек. Техника кормления заключается в том, чтобы небольшое 265 9. Х ир ур ги я количество молока с ложечки, из пипетки или другого приспособления попадало сразу в глотку (за корень языка. Последующее глотание происходит нормально. Обструкция верхних дыхательных путей, возникающая вовремя сна, может привести к гипоксемии и отставанию в физическом развитии и требует специального лечения В младенческом периоде необходимо внимательное наблюдение за кормлением и физическим развитием ребенка Хирургическая коррекция расщелины губы проводится в месячном возрасте, коррекция дефекта нёба — в возрасте 1 года. Расщелину губы можно ушивать и раньше, если неопасно проводить анестезию, и коррекция технически возможна Необходимо проводить последующее наблюдение после операции с целью проверки слуховой функции (часто встречаются инфекции среднего уха) и развития речи кишечная непроходимость Кишечная непроходимость у новорожденного может быть обусловлена гипертрофическим стенозом привратника, атрезией кишечника, неправильным поворотом кишечника с заворотом кишок, синдромом мекониальной пробки, болезнью Гиршпрунга врожденный аганглиоз толстого кишечника) или атрезией заднего прохода. Диагноз Клиническая симптоматика зависит от уровня непроходимости. Проксимальная непроходимость проявляется рвотой при минимальном вздутии живота. Дистальная непроходимость проявляется вздутием живота с более поздним появлением рвоты Окрашенные желчью (зеленые) рвотные массы у младенца при отсутствии других причин расцениваются как признак кишечной непроходимости и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства Стеноз привратника проявляется рвотой фонтаном неокрашенными желчью рвотными массами, обычно в возрасте между й и й неделями жизни. – Характерны обезвоживание и электролитные нарушения В верхней части живота может пальпироваться оливоподобное опухолевидное образование (увеличенный привратник. Подумайте о других причинах вздутия живота (например, динамическая кишечная непроходимость при сепсисе, некротизирующем энтероколите, врожденном сифилисе и асците. Лечение E Безотлагательные меры интенсивной терапии и срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. E Ничего не давайте ребенку перорально. Введите назогастральный зонд в случае рвоты или вздутия живота. Внутривенные жидкости используйте раствор Дарроу половинной концентрации или физиологический раствор с 5% глюкозой (декстрозой Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Рингер лактат в объеме 20 мл/кг. КИшЕчНАя НЕПРОХОДИмОСТь 266 9. Хирургия Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут Затем вводите жидкости в поддерживающем объеме (см. стр. 304), плюс тот объем, который соответствует количеству жидкости, теряемой через назога- стральный зонд и с рвотой. E Вводите ампициллин (25–50 мг/кг в/в 4 раза в сутки, плюс гентамицин (7,5 мг/кг в/в 1 разв сутки, плюс метронидазол (15 мг/кг в виде разовой начальной дозы, с последующим введением по 7,5 мг/кг каждые 12 часов, начав его через 24 часа после введения начальной дозы Дефекты передней брюшной стенки Неполное развитие передней брюшной стенки, при котором брюшная полость остается открытой. Диагноз Кишечник может быть полностью открытым (гастрошизис) или покрыт тонким слоем брюшины (омфалоцеле) (см. рисунок. Лечение Наложите стерильную повязку и накройте ее сверху полиэтиленовым пакетом или пищевой пленкой (для предупреждения потери жидкости. Открытый кишечник может стать причиной быстрой потери жидкости и гипотермии. E Ничего не давайте ребенку перорально. Введите назогастральный зонд для свободного дренирования желудка. E Вводите внутривенные жидкости физиологический раствор с 5% глюкозой декстрозой) или раствор Дарроу половинной концентрации Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг. – Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут Затем вводите жидкости в поддерживающем объеме (см. стр. 304), плюс тот объем, который соответствует количеству жидкости, теряемой через назога- стральный зонд. E Вводите ампициллин (25–50 мг/кг в/в 4 раза в сутки, плюс гентамицин (7,5 мг/кг в/в 1 разв сутки, плюс метронидазол (15 мг/кг в виде разовой начальной дозы, с последующим введением по 7,5 мг/кг каждые 12 часов, начав его через 24 часа после введения начальной дозы). Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮшНОЙ СТЕНКИ Новорожденный с омфалоцеле. 267 9. Хирургия миеломенингоцеле Диагноз ■ ■ Небольшая киста, выступающая через костный дефект черепа или позвоночника. Наиболее типичное место — поясничная область. ■ ■ Может вызывать неврологические расстройства (нарушения моторики кишечника, функции мочевого пузыря или двигательные расстройства в нижних конечностях, а также гидроцефалию. Лечение Наложите стерильную повязку. E При разрыве кисты назначьте бензилпенициллин (в/м 100–150 мг/кг в сутки при кратном введении) или ампициллин (25–50 мл/кг в/м или в/в 4 раза в сутки) плюс гентамицин (7,5 мл/кг 1 разв сутки) в течение 5 дней. Необходима консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию Врожденный вывих бедра Диагноз ■ ■ Тяжелые случаи должны выявляться при обычном физикальном обследовании сразу после рождения. ■ ■ Если вывих односторонний, конечность на его стороне укорочена, отмечаются ограниченное отведение бедра в согнутом положении и асимметричность ягодичных складок. При отведении ноги, согнутой в тазобедренном суставе, часто можно почувствовать характерный щелчок в момент вхождения вывихнутой головки бедренной кости в вертлужную впадину (симптом Ортолани). ■ ■ Для постановки диагноза требуется рентгенологическое и/или специальное ультразвуковое исследование (подробная информация приведена в руководствах по педиатрии). Лечение E В легких случаях фиксируйте бедро в согнутом и отведенном положении при помощи двойных пеленок или специальных распорок в течение 2–3 месяцев. Традиционный народный способ, когда ребенка носят на спине с согнутыми и разведенными бедрами, выполняет туже функцию. E В более тяжелых случаях согнутое и отведенное положение бедра фиксируют гипсовой шиной. E Необходима консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. мИЕЛОмЕНИНГОцЕЛЕ Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра 268 9. Хирургия Эквиноварусная (конско-варусная) косолапость Диагноз ■ ■ Стойкое неправильное положение стопы. ■ ■ Типичная форма включает три деформации подошвенное сгибание стопы, неправильное положение стопы (поворот пятки внутрь) и поворот передней части стопы внутрь. Лечение При легкой позиционной деформации стопе можно придать нормальное положение внешним усилием простое вытяжение стопы, которое необходимо начинать вскоре после рождения. E Умеренная деформация корригирующие манипуляции, которые нужно начинать вскоре после рождения. – Поддерживайте правильное положение стопы при помощи клейкой ленты или гипсовой лонгеты (с достаточным объемом мягких прокладок внутри нее. Накладывайте такую повязку в последовательности, которая показана на рисунке ниже. – Эти манипуляции необходимо повторять 1 разв недели или до тех пор, пока деформация не будет устранена Возможно, потребуется ношение специальной шины до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. E При тяжелой деформации или при позднем обращении потребуется хирургическая коррекция. эКВИНОВАРУСНАя (КОНСКО-ВАРУСНАя) КОСОЛАПОСТь Косолапость Наложение стягивающей ленты при косолапости. 269 9. Хирургия травмы Травмы являются наиболее распространенными хирургическими проблемами у детей. Правильное лечение может предотвратить смертельный исходили пожизненную инвалидность. Используйте все возможности для предупреждения травму детей. • Рекомендации по оценке детей с тяжелыми травмами приведены в Главе 1, раздел 1.10, стр. 38. Более подробные рекомендации по хирургии приведены в руководстве ВОЗ Оказание хирургической помощи в районной больнице Ожоги Ожоги являются причиной большого числа смертных случаев среди детей. Также встречаются другие повреждения, в зависимости от вида ожога, например от вдыхания горячих газов. Дети, которые выживают после тяжелых ожогов, могут быть обезображены и могут получить психологическую травму, вызванную, в том числе, длительным пребыванием в больнице и болезненными лечебными процедурами. Оценка тяжести ожога Ожоги могут быть с частичным или полным повреждением кожи. Полное повреждение кожи означает, что кожный покров уничтожен на всю его толщу, и кожане восстановится. Выясните два вопроса: Насколько глубоким является ожог • При ожогах на всю толщу кожи пораженные ткани черного или белого цвета, обычно сухие, нечувствительны и не бледнеют при надавливании При ожогах с частичным повреждением кожи ожоговая поверхность имеет розовый или красный цвет, покрыта пузырями или мокнет, болезненна. Какая площадь поверхности тела подверглась ожогу Используйте схему площади поверхности тела в зависимости от возраста, приведенную ниже, для расчета площади ожога Или же сравните площадь ожога с размером ладони ребенка. Площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% от общей площади поверхности его тела. Лечение E Госпитализируйте всех детей с ожогами > 10% площади поверхности тела, с ожогами лица, кистей рук, стоп, промежности, области над суставами, с ожогами по всей окружности конечности, а также с такими ожогами, которые невозможно вести амбулаторно. E Изначально ожоги стерильны. Лечение должно быть направлено главным образом на скорейшее заживление ожогов и на предупреждение инфицирования ожоговой поверхности. E Определите, есть ли у ребенка поражение дыхательных путей вследствие вдыхания дыма. – Если есть признаки дыхательной недостаточности, дайте кислород (см. стр. 312) и убедитесь, что дыхательные пути проходимы, а также регулярно проверяйте это. Предупредите анестезиолога, если существует риск возникновения обструкции дыхательных путей. ТРАВмЫ 270 9. Х ир ур ги я ОжОГИ Схема для оценки площади ожоговой поверхности в процентах от общей площади поверхности тела Оцените общую площадь ожога, суммируя процентную площадь поверхностей тела, пораженных ожогом, используя приведенную ниже схему смотрите в таблице значения для областей A–F, которые изменяются с возрастом ребенка. Область Возраст, годы 0 1 5 10 Голова (Бедро (Голень (C/F) 2% 3% 3% 3% Спереди Сзади 271 9. Хирургия Тяжелые ожоги лица и поражение дыхательных путей могут потребовать ранней интубации или трахеостомии для предотвращения или устранения обструкции дыхательных путей. E Инфузионная терапия требуется при ожогах > 10% общей поверхности тела. Используйте раствор Рингер лактат с 5% глюкозой, физиологический раствор с 5% глюкозой или физиологический раствор половинной концентрации с 5% глюкозой Впервые часа Рассчитайте потребность в жидкостях, учитывая при этом поддерживающие объемы (см. стр. 304), а также потребности в дополнительном количестве жидкости для экстренной инфузионной терапии (объем, равный 4 мл/кг на каждый 1% ожоговой поверхности. Введите половину общего объема жидкостей в течение первых 8 часов, а оставшееся количество — в последующие 16 часов Например ребенок весом 20 кг с ожогами 25% поверхности тела. Общее количество жидкости впервые часа 60 мл/ч x 24 ч + 4 мл x 20 кг x 25 = 1440 мл + 2000 мл = 3440 мл (1720 мл за первые 8 часов Во вторые 24 часа введите от ½ до ¾ объема жидкости, необходимого в первый день Внимательно следите за состоянием ребенка вовремя проведения экстренной инфузионной терапии (пульс, частота дыхания, артериальное давление и диурез, стараясь не допустить перегрузки организма жидкостью Для коррекции анемии или восполнения кровопотери при глубоких ожогах может быть показано переливание крови. E Во всех случаях принимайте меры, направленные на предупреждение столбняка. E Предупреждение инфицирования ожоговой поверхности – Если целостность кожных покровов не нарушена, осторожно обработайте их антисептическим раствором, стараясь не повредить кожу Если целостность кожных покровов нарушена, осторожно очистите ожоговую поверхность. За исключением очень небольших ожогов, удалите все волдыри и иссеките окружающие некротизированные ткани в течение первых нескольких дней Назначьте местные антибиотики или антисептики (есть несколько вариантов, в зависимости от имеющихся в наличии препаратов нитрат серебра, сульфа- диазин серебра, генцианвиолет, бетадин). Ежедневно обрабатывайте и перевязывайте рану Допустимо открытое ведение небольших по площади ожогов или ожогов, расположенных в тех местах, где трудно наложить повязку, но при этом нужно стараться, чтобы ожоговая поверхность всегда оставалась чистой и сухой. E Проводите необходимое лечение в случае присоединения вторичной инфекции. – Если имеются признаки местной инфекции (гной, неприятный запах или признаки воспаления подкожной клетчатки, назначьте амоксициллин (15 мг/кг перорально раза в сутки) и клоксациллин (25 мг/кг перорально 4 раза в сутки. При ОжОГИ 272 9. Х ир ур ги я подозрении на сепсис назначьте гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и клоксациллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки. Если есть подозрение на наличие инфекционного процесса под струпом, удалите струп. Обезболивание Проследите за надлежащим купированием болевого синдрома, включая обезболивание перед началом процедур, например перед перевязкой Давайте парацетамол (10–15 мг/кг каждые 6 часов) перорально, а при сильной боли вводите внутривенно наркотические анальгетики (в/м инъекции болезненны, например морфина сульфат (0,05–0,1 мг/кг в/в каждые 2–4 часа). E Проверьте, привит ли больной против столбняка. – Если вакцинация не проводилась, введите противостолбнячный иммуноглобулин Если ребенок был привит, проведите повторную вакцинацию противостолбнячным анатоксином, по показаниям. Питание. – Начинайте кормление как можно раньше, желательно впервые часа Дети должны получать высококалорийное питание, содержащее достаточное количество белков и витаминов, а также дополнительные препараты железа. Вначале лечения исключите использование препаратов железа у детей с тяжелым нарушением питания Детям с обширными ожогами требуется в 1,5 раза больше калорий ив раза больше белков, чем обычно. • Ожоговые контрактуры: послеожоговые рубцы на сгибательных поверхностях конечностей приводят к развитию контрактур. Это иногда происходит даже при самом хорошем лечении и почти всегда — при плохом. – Предупреждайте развитие контрактур путем пассивной мобилизации пораженных областей и шинирования конечностей в разогнутом положении. Шины могут быть выполнены из гипса. Их нужно накладывать только на ночное время. • Физиотерапия и реабилитация. – Их необходимо начинать как можно раньше и проводить на протяжении всего курса лечения ожогов Если ребенка госпитализируют на длительный срок, убедитесь в том, что у него есть игрушки необходимо поощрять ребенка к играм черепно-мозговые травмы Черепно-мозговые травмы являются распространенной причиной смертных случаев среди детей. Лечение направлено на предотвращение вторичного повреждения головного мозга в результате гипоксии, гипотонии или гипогликемии. Возможны переломы костей черепа (закрытые, открытые или вдавленные) или повреждение головного мозга. Травмы головного мозга подразделяют натри категории чЕРЕПНО-мОЗГОВЫЕ ТРАВмЫ 273 |