Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Введение катетера в пупочную вену. Подготовка пуповины. Введение катетера в пупочную вену. Это более крупный, тонкостенный сосуд, расположенный ближе к голове ребенка. Обратите внимание на 2 пупочные артерии с более толстыми стенками, расположенные ближе к ногам ребенка. Фиксация установленного катетера, которая предотвращает его перегибание Процедуры Обработайте пуповину и кожу вокруг нее антисептическим раствором, затем завяжите шовную нить вокруг основания пуповины Пересеките пуповину на расстоянии 1–2 см от основания стерильным скальпелем. Определите пупочную вену (более крупный зияющий сосуд) и пупочные артерии два сосуда с более толстыми стенками. Удерживайте пуповину (вблизи пупочной вены) стерильным зажимом Удерживая ближний конец катетера стерильным зажимом, введите его в вену он должен войти легко) на глубину 4–6 см Убедитесь, что катетер не перекручен, и что кровь легко проходит по нему в обратном направлении если возникает препятствие, слегка потяните за пуповину, немного выведите катетер назад и снова введите его Зафиксируйте катетер 2 швами к пуповине, оставив свободные концы нитей длиной 5 см. Закрепите нити и катетер клейкой лентой (см. рисунок После удаления катетера сдавливайте культю пуповины в течение 5–10 мин. п1.3 Введение назогастрального зонда Поместив конец зонда уноса ребенка, отмерьте расстояние относа до мочки уха, а затем до мечевидного отростка грудины. Сделайте соответствующую отметку на зонде Крепко держите ребенка. Смочите кончик катетера водой и введите его в одну из ноздрей, медленно продвигая внутрь. Катетер должен легко входить в желудок без какого-либо сопротивления. После достижения отмеренного расстояния прикрепите зонд к носу ребенка с помощью клейкой ленты Сделайте забор небольшого объема содержимого желудка с помощью шприца для того, чтобы убедиться в правильном введении зонда (при контакте с содержимым желудка синяя лакмусовая бумажка становится розовой. Если желудочное содержимое не получено, введите в зонд воздух, одновременно прослушивая живот фонендоскопом. ВВЕДЕНИЕ НАЗОГАСТРАЛьНОГО ЗОНДА Введение назогастрального зонда. Расстояние измеряется относа до уха, а затем до мечевидного отростка грудины. После этого зонд вводится на отмеренное расстояние. Процедуры Если существуют какие-либо сомнения в отношении правильности положения зонда, извлеките его и начните процедуру снова После того как зонд установлен, подсоедините к его концу шприц объемом 20 мл без поршня) и наполните его пищей или жидкостью, которые должны стекать в зонд под тяжестью собственного веса. Если в это же время необходимо давать ребенку кислород через носоглоточный катетер, введите оба зонда через одну и туже ноздрю и старайтесь поддерживать возможность носового дыхания через другую ноздрю, удаляя из нее корочки и выделения. Другой вариант — пропустить зонд для кормления через рот. п1.4 люмбальная пункция Перечисленные ниже признаки являются противопоказаниями для люмбальной пункции признаки повышенного внутричерепного давления (неодинаковый размер зрачков, ригидная поза или паралич любой конечности или туловища, неравномерное дыхание кожная инфекция вместе пункции. При наличии противопоказаний необходимо тщательно взвесить потенциальную ценность информации, которую может дать люмбальная пункция, и риск, связанный с проведением этой процедуры. В случае неуверенности, возможно, лучше будет начать лечение по поводу подозреваемого менингита и отложить проведение люмбальной пункции. Правильно расположите ребенка Существует два возможных положения для проведения люмбальной пункции лежа на левом боку (рекомендуется для младенцев раннего возраста положение сидя (рекомендуется для более старших детей). Люмбальная пункция в положении ребенка лежа на боку Необходимо использовать жесткую поверхность. Положите ребенка набок таким образом, чтобы линия позвоночника находилась параллельно поверхности, а поперечная ось спины — вертикально Помощник должен согнуть спину ребенка, подтянув его колени к груди, и надежно удерживать ребенка за верхнюю часть спины и ягодицы так, чтобы спина оставалась согнутой. Крепко удерживайте ребенка в таком положении. Следите затем, чтобы дыхательные пути были свободны, и ребенок мог нормально дышать. Следует соблюдать особую осторожность при удерживании младенцев раннего возраста. Помощник не должен держать младенца за шею или сгибать ее во избежание перекрывания дыхательных путей. Проверьте анатомические ориентиры Найдите промежуток между III и IV или между IV и V поясничными позвонками. (Третий поясничный позвонок находится на пересечении позвоночного столба с линией, соединяющей гребни подвздошных костей). ЛЮмБАЛьНАя ПУНКцИя 347 Пр оц еду ры Подготовьте место пункции Соблюдайте правила асептики вымойте руки, как перед хирургической операцией, и наденьте стерильные перчатки Обработайте кожу в области пункции антисептическим раствором Рекомендуется использовать стерильное операционное белье Старшим детям, находящимся в сознании, проведите местную инфильтрационную анестезию кожи вместе пункции 1% раствором лидокаина. Проведите люмбальную пункцию Используйте пункционную иглу со стилетом (22 калибр для младенцев раннего возраста, 20 калибр для детей постарше если таких игл нет, можно использовать иглы для подкожных инъекций. Введите иглу посередине межпозвонкового пространства, по направлению к пупку Вводите иглу медленно. Игла будет входить легко до тех пор, пока не достигнет связки между отростками позвонков. Для прокола этой связки потребуется более сильное нажатие на иглу, а после прохождения твердой оболочки спинного мозга почувствуется снижение сопротивления. У младенцев такое снижение сопротивления не всегда ощущается, поэтому продвигайте иглу очень осторожно Извлеките стилет, из иглы начнет капать цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Если она не появляется, стилет можно вновь вставить в иглу и ввести ее чуть глубже Сделайте забор 0,5–1 мл ЦСЖ и поместите пробу в стерильную емкость Полностью извлеките иглу и стилет и прижмите место пункции на несколько секунд. Наложите на место пункции асептическую повязку Если игла введена слишком глубоко, она может попасть в поясничную вену. Это приведет к появлению крови в пробе ЦСЖ (травматическая пункция. В этом случае иглу необходимо вынуть и повторить процедуру в другом межпозвоночном пространстве. Удерживание ребенка старшего возраста в положении сидя для проведения люмбальной пункции. ЛЮмБАЛьНАя ПУНКцИя 348 Пр оц еду ры п1.5 Дренирование плевральной полости Плевральные выпоты необходимо дренировать, за исключением небольших выпотов. В некоторых случаях необходимо провести дренирование плевральных полостей с обеих сторон. Иногда приходится проводить дренирование 2 или 3 раза, если жидкость накапливается снова. Диагностическая пункция В ряде случаев целесообразно дать ребенку седативные средства или поверхностный кетаминовый наркоз Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки Положите ребенка на спину Протрите кожу грудной клетки вместе пункции антисептическим раствором например этиловым спиртом Выберите точку на средней подмышечной линии (на боковой стороне грудной клетки) непосредственно подуровнем соска (пятое межреберье, см. рисунок на стр. 349). • Введите около 1 мл 1% раствора лидокаина в кожу и подкожную клетчатку в этой точке Введите иглу или катетер через кожу и плевру и проведите аспирацию, для того чтобы убедиться в наличии плевральной жидкости. Возьмите образец для микроскопии и других исследований и поместите его в контейнер. Если жидкость прозрачная (желтоватая или коричневатая, извлеките иглу или катетер после забора достаточного объема жидкости для восстановления дыхательной функции и наложите повязку на место пункции. Подумайте о возможном наличии туберкулеза (см. раздел 4.7.2, стр. Если жидкость носит гнойный характерно не имеет густой консистенции, или она мутная (как молоко, оставьте катетер в плевральной полости, чтобы можно было откачивать гной несколько разв день. Убедитесь, что вы хорошо закрыли конец катетера, чтобы в него не попал воздух. Если жидкость представляет собой густой гной, который не может свободно проходить через иглу или катетер, введите плевральный зонд (см. рисунок). Установка плеврального зонда Выберите и подготовьте место введения, как описано выше Сделайте разрез на коже длиной 2–3 см вдоль межреберного промежутка, непосредственно над ребром (во избежание повреждения кровеносных сосудов, которые проходят по нижнему краю каждого ребра Используйте стерильный зажим, для того чтобы пройти через подкожную клетчатку непосредственно над верхним краем ребра и произвести пункцию плевры Введите палец в перчатке вразрез и освободите доступ к плевре (у младенцев это сделать невозможно). ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛьНОЙ ПОЛОСТИ Процедуры Удерживая дренажный катетер (16 калибра) зажимом, введите его в грудную клетку на глубину нескольких сантиметров, по направлению вверх. Убедитесь в том, что все дренажные отверстия катетера находятся внутри плевральной полости Подсоедините катетер к емкости с водяным клапаном для сбора откачиваемой жидкости Зафиксируйте катетер с помощью шва вместе установки, закрепите клейкой лентой и наложите марлевую повязку. Торакоцентез Эта процедура используется при стремительном ухудшении состояния пациентов с опасным для жизни напряженным пневмотораксом см. раздел 4.3.3, стр. 90). В таких случаях может потребоваться последующее немедленное введение плеврального зонда Найдите второй межреберный промежуток по среднек лю- чичной линии на стороне пневмоторакса (сторона грудной клетки, над которой определяется коробочный перкуторный звуки противоположная той стороне, в направлении которой смещена трахея Протрите кожу грудной клетки вместе прокола антисептическим раствором или спиртовой салфеткой Подсоедините к шприцу катетер с внутренней иглой или внутривенный катетер Введите катетер в грудную клетку непосредственно над третьим ребром, проводя при этом постоянную аспирацию Если воздух отсасывается, удалите иглу, оставив на месте пластиковый катетер Закрепите катетер с помощью клейкой ленты и замените его плевральным зондом, как только появится такая возможность. Установка плеврального зонда место введения выбрано по средней подмышечной линии в м межреберном промежутке (на уровне соска) по верхнему краю VI ребра. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛьНОЙ ПОЛОСТИ 350 Пр оц еду ры п1.6 надлобковая пункция Пунктируйте на глубину 3 см посередине проксимальной поперечной складки, непосредственно над лобком, иглой 23 калибра, соблюдая правила асептики. Проводите эту процедуру только у ребенка с полным мочевым пузырем, что можно определить с помощью перкуссии. Не используйте мочеприемники для сбора аспирируемой мочи, поскольку полученные при этом пробы могут быть загрязнены. Держите наготове чистую емкость для сбора мочи на тот случай, если у ребенка произойдет мочеиспускание вовремя проведения процедуры. НАДЛОБКОВАя ПУНКцИя Положение ребенка при проведении надлобковой пункции и аспирации мочи — вид сбоку. Обратите внимание на угол введения иглы. Выбор места для надлобковой пункции. Прокол мочевого пузыря производят по средней линии, непосредственно надлобковым симфизом. п1.7 Определение уровня глюкозы в крови Уровень глюкозы в крови можно определить в течение нескольких минут с помощью диагностических экспресс-тестов (Dextrostix®) непосредственно у постели больного. Тесты разных производителей немного отличаются друг от друга, поэтому, перед тем каких использовать, необходимо изучить инструкцию на упаковке и на листке-вкладыше. Обычно каплю крови помещают на полоску с нанесенным реактивом и оставляют на 30–60 секунд, в зависимости от производителя тест-полосок. Затем кровь удаляют с полоски и через еще один определенный промежуток времени (например, через минуту) сравнивают изменение цвета реактива на полоске с цветной шкалой, 351 Пр оц еду ры напечатанной на упаковке. Это дает возможность ориентировочно измерить уровень глюкозы в определенных пределах, например от 2 до 5 ммоль/л, ноне позволяет определить точное значение. В комплект некоторых тестов входит электронное считывающее устройство, работающее от батареек. В него помещают полоску, с которой удалена кровь, и получают более точные значения уровня глюкозы в крови. Поскольку реактив на полосках теряет свои свойства под воздействием влажности воздуха, их необходимо хранить в закрытой оригинальной упаковке и закрывать ее сразу же после взятия полоски. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНя ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ Тест-полоска Dextrostix ® для определения уровня глюкозы в крови (справа) и цветная шкала, напечатанная на упаковке (слева). Одно из считывающих устройств для тест-полосок. Тест-полоска вставляется в щель с правой стороны устройства 352 Пр оц еду ры Для заметок 353 ПР ЕП АР АТ Ы ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Дозировки и схемы назначения лекарственных препаратов В настоящем разделе приводятся дозировки упомянутых в данном справочнике лекарственных препаратов, рекомендуемые для младенцев и детей. Для того чтобы упростить назначение препаратов и избежать необходимости сложных расчетов, дозировки приводятся в зависимости от массы тела ребенка. Ошибки в расчетах доз назначаемых лекарственных препаратов часто встречаются во врачебной практике во всем мире, поэтому по мере возможности этих расчетов следует избегать. В данном приложении приводятся дозировки для детей с массой тела от 3 до 29 кг, с разбивкой по пяти весовым диапазонам. Таблица лекарственных средств для младенцев первых х месяцев жизни включена в Главу 3 (стр. Однако для некоторых препаратов лучше рассчитывать точные индивидуальные дозировки, основываясь на массе тела ребенка, если есть такая возможность. Речь идет о таких лекарственных средствах, для которых подбор точной дозировки имеет решающее значение для обеспечения терапевтического эффекта или для того, чтобы избежать токсического действия, например дигоксин, хлорамфеникол, аминофиллин и антиретровирусные препараты. Для некоторых антиретровирусных препаратов рекомендуемые дозировки приводятся в зависимости от площади поверхности тела ребенка. Для облегчения расчетов ниже приведена таблица, в которой даются приблизительные площади поверхности тела ребенка для различных весовых диапазонов. Дозировки, полученные с помощью этой таблицы, можно использовать для ориентировочной проверки правильности расчетов. Площадь поверхности телам рост (см) x масса тела (кг Таким образом, ребенок с массой тела 10 кг и ростом 72 см имеет площадь поверхности телам 354 ПР ЕП АР АТ Ы Таблица П Соотношение массы тела (возраста) ребенка и площади поверхности его тела, используемое для расчета дозировок лекарственных препаратов Возраст или масса тела ребенка Площадь поверхности тела (м 2 ) Новорожденный (< 1 месяца) 0,2–0,25 Младенец раннего возраста (1–< 3 месяца 5–9 кг 10–14 кг 15–19 кг 20–24 кг 25–29 кг 30–39 кг Пример если рекомендуемая доза составляет 400 мг/м 2 два раза в сутки, тогда для ребенка с массой тела 15–19 кг рекомендуемая доза составит (0,6–0,8) x 400 = 244–316 мг два раза в сутки 355 ПР ЕП АР АТ Ы Препарат Дозировка Лекарственная форма Доза в зависимости от массы тела 6 кг 10 кг 15 кг 20 кг кг Абакавир (см отдельную таблицу антире тровирусных препаратов стр 372) Адреналин при астмоидном дыхании мл/кг (максимально до 0,3 мл) 0,1% (1:1000) раствора (или 0,1 мл/кг 0,01% (1:10000) раствора вводимого подкожно мл шприцем Рассчит айт е точную дозу в зависимости от массы тела (при использовании в качестве быстродействующего бронхо лити - ческог о сре дства). при тяжелом вирусном крупе мл/кг 0,1% (1:1000) раствора максимальная доза – 5 мл мл мл мл мл при анафилаксии мл 0,1% (1:1000) раствора в/м (0,3 мл для детей ле т) Примечание: Приготовьте 0,01% (1:10000) раствор, добавив 1 мл 0,1% (1:1000) раствора к 9 мл физиологического раствора или 5% раствора г люкозы. Аминофиллин при бронхиальной астме Перорально: 6 мг /кг Таб летки по 100 мг Таблетки по 200 мг — ¼ ½ ½ ¾ В/в: рассчитайте точную дозу в зависимости от массы тела если это невозможно используйте приведенные ниже дозировки. Начальная доза: в/в: 5–6 мг /кг максимально до 300 мг) медленно в течение минут Флаконы по 250 мг мл мл мл мл мл мл Поддерживающая доза: в/в струйно: по 5 мг /кг не чаще чем каждые 6 часов мл мл мл мл мл или в/в капе льно: 0,9 мг /кг /ч Рассчит айт е точную дозу Вво дит е в /в начальную дозу только в том случае, если ребенок не получал аминофиллин или теофиллин в течение 24 часов. Дозировки и кратность введения при апноэ у новорожденных и недоношенных младенцев приведены на стр. 69. 355 АБАКАВИР 356 ПР ЕП АР АТ Ы Препарат Дозировка Лекарственная форма Доза в зависимости от массы тела 6 кг 10 кг 15 кг 20 кг кг Амоксициллин По 25 мг /кг два раза в сутки Таб летки по 250 мг 1½ 2 Сироп содержащий мг мл мл мл мл мл — при пневмонии По 40 мг /кг два раза в сутки Таб летки Сироп мл мл мл — — Ампициллин В/м или в/в: по 50 мг /кг каждые 6 часов Во флакон с 500 мг препарата добавить 2,1 мл стерильной воды для получения раствора содержащего мг в 2,5 мл мл мл мл мл мл Примечание: Дозировки и кратность введения для новорожденных и недоношенных младенцев приведены на стр. 69. |