Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/ru/index.html 333 Пр оц еду ры ПРИЛОЖЕНИЕ 1 лечебно-диагностические процедуры Перед проведением любой процедуры следует объяснить ее суть родителям или ребенку, если он достаточно взрослый следует обсудить сними риск любых возможных осложнений и получить их согласие на проведение процедуры. Процедуры у младенцев раннего возраста должны проводиться в теплом помещении во избежание развития гипотермии. Важным условием является хорошее освещение. Детям старшего возраста необходимо объяснить, что сними будут делать. При необходимости следует проводить обезболивание. Применение обезболивающих и седативных средств При некоторых процедурах (например, при установке плеврального дренажа или введении катетера в бедренную вену) целесообразно применение седативных средств например, диазепама) или проведение поверхностного наркоза кетамином (см. раздел 9.1.2, стр. При использовании диазепама его вводят в/в из расчета 0,1–0,2 мг/кг массы тела. Для поверхностного наркоза вводят в/м кетамин в дозе 2–4 мг/кг; его действие наступает через 5–10 минут и продолжается около 20 минут. П1.1 Выполнение инъекций П Внутримышечные инъекции П Подкожные инъекции П Внутрикожные инъекции П Парентеральное введение жидкостей П Установка постоянного внутривенного катетера в периферическую вену П Внутрикостное вливание П Катетеризация центральной вены П Венесекция П Катетеризация пупочной вены П Введение назогастрального зонда П Люмбальная пункция П Дренирование плевральной полости П Надлобковая пункция П Определение уровня глюкозы в крови 350 334 Пр оц еду ры ЛЕчЕБНО-ДИАГНОСТИчЕСКИЕ ПРОцЕДУРЫ Закутывание ребенка, позволяющее надежно удерживать его вовремя проведения процедуры. Один край длинной сложенной простыни пропускают под руками ребенка с обеих сторон (Аи В. Затем другой край простыни оборачивают вокруг тела ребенка спереди Си 335 Пр оц еду ры При введении любых седативных средств или даче поверхностного наркоза следите за проходимостью дыхательных путей ребенка, помните о возможности угнетения дыхания и осуществляйте мониторинг насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметра, если возможно. Убедитесь в том, что имеется наготове дыхательный мешок для реанимации и, по возможности, кислород. п1.1 Выполнение инъекций Сначала выясните, были ли у ребенка отрицательные реакции на лекарственные препараты в прошлом. Тщательно вымойте руки. Используйте одноразовые шприцы и иглы. Протрите выбранное для инъекции место раствором антисептика. Внимательно проверьте правильность дозы лекарственного препарата и наберите соответствующий объем в шприц. Перед инъекцией удалите из шприца воздух. Всегда записывайте название и количество введенного препарата. Складывайте использованные одноразовые шприцы в специальный безопасный контейнер. ВЫПОЛНЕНИЕ ИНъЕКцИЙ Удерживание ребенка при проведении осмотра глаз, ушей или рта 336 Пр оц еду ры п1.1.1 Внутримышечные инъекции Детям в возрасте старше х лет в/м инъекции проводят в наружную сторону бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы, на достаточном расстоянии от седалищного нерва. Для выполнения инъекций детям более раннего возраста или детям с тяжелым нарушением питания используйте среднюю часть наружной стороны бедра или место над дельтовидной мышцей плеча. Введите иглу (23–25 калибра) в мышцу под углом 90° (в область бедра — под углом 45°). Отведите поршень шприца назад, чтобы убедиться, что в нем нет крови (если кровь появилась, немного выведите иглу и повторите эту операцию еще раз. Введите препарат, медленно нажимая на поршень до упора. Извлеките иглу и сильно прижмите место инъекции небольшой салфеткой или ватным тампоном. п1.1.2 подкожные инъекции Выберите место для инъекции таким же образом, как описано выше для проведения внутримышечной инъекции. Введите иглу (23–25 калибра) под углом 45° в подкожную жировую клетчатку. Не вводите иглу в расположенные глубже мышцы. Отведите поршень шприца назад, чтобы убедиться, что в нем нет крови (если кровь появилась, немного выведите иглу и повторите эту операцию еще раз. Введите препарат, медленно нажимая на поршень до упора. Извлеките иглу и сильно прижмите место инъекции ватным тампоном. п1.1.3 Внутрикожные инъекции Для выполнения внутрикожной инъекции выберите неповрежденное и неинфициро- ванное место на коже (например, над дельтовидной мышцей плеча. Растяните кожу между большими указательным пальцами одной руки другой рукой медленно введите иглу (25 калибра, концевым срезом вверх, приблизительно на 2 мм вглубь и почти параллельно поверхности кожи. При внутрикожном введении препарата ощущается значительное сопротивление. Признаком того, что инъекция была выполнена правильно, является появление беловатого возвышения с видимыми на его поверхности волосяными фолликулами (лимонная корочка»). Внутримышечная инъекция в бедро. ВНУТРИмЫшЕчНЫЕ ИНъЕКцИИ 337 Пр оц еду ры ВНУТРИмЫшЕчНЫЕ ИНъЕКцИИ кожа подкожная клетчатка мышца или кость Внутрикожная инъекция (например, при проведении пробы Манту). Доступные места для внутривенных инъекций у младенцев и детей раннего возраста. Вены на тыльной стороне кисти Вены волосистой части головы Наружная яремная вена Локтевые вены Бедренная вена Вены в области лодыжек 338 Пр оц еду ры п1.2 парентеральное введение жидкостей п1.2.1 установка постоянного внутривенного катетера в периферическую вену Выберите подходящую вену для установки катетера или иглы-бабочки калибра 21 или Периферическая вена Найдите доступную периферическую вену. У маленьких детей в возрасте дох месяцев — это обычно латеральная подкожная вена руки в локтевой ямке или четвертая межпальцевая вена на тыльной стороне кисти Помощник должен удерживать конечность в неподвижном положении и перекрывать венозный отток легким сжатием пальцев вокруг конечности Протрите окружающую кожу антисептическим раствором (например, спиртом, йодом, изопропиловым спиртом или 70% спиртовым раствором, затем введите в вену катетер почти на всю его длину. Надежно закрепите катетер с помощью клейкой ленты. Наложите шину на конечность, чтобы зафиксировать ее в подходящем положении (например, локоть разогнут, запястье слегка согнуто). ПАРЕНТЕРАЛьНОЕ ВВЕДЕНИЕ жИДКОСТЕЙ Установка внутривенного катетера в вену на тыльной стороне кисти. Кисть согнута для того, чтобы перекрыть венозный отток и таким образом сделать вены видимыми. Шинирование руки, препятствующее сгибанию локтя при проведении внутривенного вливания 339 Пр оц еду ры Вены волосистой части головы Эти вены часто используются у детей в возрасте дох летно лучше всего их использовать для проведения в/в вливаний младенцам раннего возраста Найдите подходящую вену волосистой части головы (обычно по средней линии лба, в височной области, над ухом или позади него При необходимости выбрейте участок кожи вместе венепункции и протрите его антисептическим раствором. Помощник должен пережать вену проксимальнее места пункции. Заполните шприц физиологическим раствором и наполните им систему иглы-бабочки. Отсоедините шприц и оставьте конец катетера открытым. Введите иглу-бабочку, как описано выше. Кровь, медленно вытекающая в обратном направлении через катетер, указывает на то, что игла находится в вене Необходимо следить затем, чтобы игла не попала в артерию, которую можно определить с помощью пальпации. В случае появления пульсирующих выбросов крови извлеките иглу и прижимайте место пункции вплоть до прекращения кровотечения затем найдите вену. ПАРЕНТЕРАЛьНОЕ ВВЕДЕНИЕ жИДКОСТЕЙ Введение иглы-бабочки в вену волосистой части головы, для того чтобы наладить внутривенное вливание младенцу раннего возраста 340 Пр оц еду ры Уход за катетером Закрепите катетер после введения. Это может потребовать шинирования близлежащих суставов, для того чтобы ограничить движение катетера. Следите затем, чтобы кожа вокруг места пункции была чистой и сухой. Сразу же после установки и после каждой инъекции промывайте и заполняйте катетер физиологическим раствором. Наиболее частые осложнения Поверхностная инфекция кожи вместе введения катетера является наиболее частым осложнением. Она может привести к развитию тромбофлебита, в результате чего произойдет закупорка вены и появится лихорадка. Окружающая кожа краснеет и становится болезненной. Удалите катетер с целью снижения риска дальнейшего распространения инфекции. Накладывайте теплый влажный компресс на место пункции на 30 минут каждые 6 часов. Если лихорадка держится более х часов, необходимо провести антибактериальное лечение (эффективное против золотистого стафилококка). Внутривенное введение лекарственных препаратов через постоянный катетер Подсоедините шприц, содержащий лекарственный препарат для в/в введения, к инъекционному входу катетера и введите препарат. После введения всей дозы препарата промойте катетер физиологическим раствором вплоть до полного удаления крови и заполнения катетера чистым раствором. Если невозможно провести вливание через периферическую вену или через вену волосистой части головы, а ребенок нуждается в назначении внутривенных жидкостей пожизненным показаниям установите систему для внутрикостного вливания; • или используйте центральную вену; • или сделайте венесекцию. п1.2.2 Внутрикостное вливание Внутрикостное вливание является безопасным, простыми надежным способом введения жидкостей и лекарственных препаратов в неотложных случаях, когда внутривенное введение невозможно. Наилучшим местом для проведения пункции является проксимальная часть большеберцовой кости. Местом для введения иглы служит точка, которая находится на средней линии переднемедиальной поверхности большеберцовой кости на границе ее верхней и средней трети, или как минимум на 1–2 см ниже бугристости большеберцовой кости (во избежание повреждения эпифизарной пластинки, которая находится выше. Альтернативным местом для введения иглы является дистальная часть бедренной кости на 2 см выше наружного мыщелка. • Подготовьте необходимые материалы и инструменты иглы для забора костного мозга или внутрикостные иглы (15–18 калибра или, при отсутствии, 21 калибра. Если таких игл нету маленьких детей можно использовать иглы для подкожных инъекций или иглы-бабочки большого диаметра антисептический раствори стерильные марлевые салфетки для обработки места пункции; ВНУТРИКОСТНОЕ ВЛИВАНИЕ Процедуры стерильный шприц на 5 мл, заполненный физиологическим раствором второй стерильный шприц на 5 мл систему для в/в вливания стерильные перчатки Положите валик под колено ребенка таким образом, чтобы нога находилась в согнутом положении под углом 30° от прямого (180°) положения, пятка при этом должна оставаться на столе Определите правильное место для пункции (как описано выше и показано на рисунке Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки Протрите кожу вместе пункции и вокруг него антисептическим раствором Зафиксируйте проксимальную часть большеберцовой кости левой рукой (эта рука теперь уже не является стерильной, взяв бедро и колено выше и латеральнее от места введения иглы. Пальцы должны обхватывать колено, однако не должны находиться непосредственно под местом пункции Вновь пропальпируйте костные ориентиры правой рукой в стерильной перчатке Введите иглу под углом 90° концевым срезом в сторону стопы. Продвигайте иглу медленно и осторожно, нос достаточной силой, с помощью вращательного движения Прекратите продвигать иглу после того, как почувствуете, что сопротивление резко прекратилось, или когда из иглы показалась кровь. Игла при этом должна плотно зафиксироваться в кости Извлеките стилет из иглы С помощью шприца на 5 мл проведите аспирацию 1 мл костномозгового содержимого (по внешнему виду напоминает кровь, чтобы убедиться в том, что игла находится в костномозговой полости Подсоедините второй шприц на 5 мл, заполненный физиологическим раствором. Стабилизируйте иглу и медленно введите 3 мл раствора, продолжая пальпировать окружающую область с целью выявления возможной утечки жидкости под кожу. Если подкожной инфильтрации нет, начните вливание Наложите повязку и надежно закрепите иглу. • Примечание: Если при аспирации не удается получить костномозговое содержимое, это не означает, что игла введена неправильно. ВНУТРИКОСТНОЕ ВЛИВАНИЕ Внутрикостное вливание. Игла введена в пе- реднемедиальную поверхность большеберцовой кости на границе ее верхней и средней трети Процедуры Проводите мониторинг процесса вливания, следя за отсутствием препятствий току жидкости и за клинической реакцией организма больного Следите затем, чтобы задняя часть голени не опухала вовремя вливания Прекратите внутрикостное вливание сразу же, как только станет возможным проведение внутривенного вливания. В любом случае внутрикостное вливание не должно продолжаться более 8 часов. Возможные осложнения Неполное проникновение иглы через кортикальный слой кости Признаки Игла плохо фиксирована в кости происходит инфильтрация под кожу Проникновение в задний кортикальный слой кости (происходит чаще Признаки Происходит инфильтрация, опухание задней части голени Инфекция Признаки Воспалительная реакция вместе вливания. п1.2.3 катетеризация центральной вены Этот доступ следует использовать только при проведении в/в вливания по экстренным показаниям. При первой же возможности удалите катетер из центральной вены например, когда вливание внутривенной жидкости больше не является необходимым, или когда можно успешно установить катетер в периферическую вену). Наружная яремная вена Крепко держите ребенка, его голова должна быть повернута в сторону от места пункции и находиться слегка ниже туловища (на 15–30°). По мере необходимости ограничьте движения ребенка в этом положении После протирания кожи антисептическим раствором найдите наружную яремную вену вместе ее прохождения над грудино-ключично-сосцевидной мышцей на границе ее средней и нижней трети. Помощник должен пережать вену проксимальнее от места пункции для того, чтобы она была расширена, и поддерживать стабильность ее положения, нажимая на нижний конец видимой части вены непосредственно над ключицей. Проколите кожу над веной по направлению к ключице. Коротким сильным движением введите иглу в вену. Установите катетер в вену, как описано выше для периферической вены. Бедренная вена В положении ребенка на спине положите ему под ягодицы скрученное полотенце таким образом, чтобы они были приподняты на 5 см, и чтобы тазобедренные суставы были слегка разогнуты. Отведите и поверните бедро ребенка наружу и согните его ногу в колене. Помощник должен удерживать ногу в таком положении и отвести в сторону другую ногу ребенка. Если ребенок в сознании, инфильтрируйте место инъекции 1% раствором лидокаина. КАТЕТЕРИЗАцИя цЕНТРАЛьНОЙ ВЕНЫ Процедуры Пропальпируйте бедренную артерию (под паховой связкой посредине бедренного треугольника. Бедренная вена проходит медиальнее бедренной артерии Протрите кожу антисептическим раствором. Введите иглу под углом 10–20° к поверхности кожи на 1–2 см дистальнее паховой связки и на 0,5–1 см медиальнее бедренной артерии Если игла попала в бедренную вену, в шприц начнет поступать венозная кровь Продолжайте введение катетера, продвигая его под углом 10° к поверхности кожи Закрепите катетер и положите одну стерильную марлевую салфетку на кожу под катетером и над ним. Надежно закрепите салфетки с помощью клейкой ленты. Возможно, потребуется наложить на конечность шину, для того чтобы избежать сгибания тазобедренного сустава На протяжении всего времени, пока катетер стоит в вене, внимательно следите за местом его установки, особенно следя затем, чтобы нога не двигалась вовремя внутривенного вливания. Бедренная инфузионная система может стоять до 5 дней при условии правильного ухода за ней Удалите катетер после завершения в/в вливания и сильно прижмите место введения на 2–3 минуты. п1.2.4 Венесекция Такой способ является менее подходящим в тех случаях, когда большую роль играет фактор времени Зафиксируйте в неподвижном положении ногу ребенка ниже колена и обработайте кожу, как описано выше. Найдите большую подкожную вену, которая находится на расстоянии в полширины пальца (у младенца) или в одну ширину пальца (у более старших детей) выше и кпереди от внутренней лодыжки Инфильтрируйте кожу 1% раствором лидокаина и сделайте разрез кожи перпендикулярно ходу вены. Тупым путем с помощью кровоостанавливающих зажимов разведите подкожную клетчатку в стороны Найдите и выделите участок вены длиной 1–2 см и подведите под него проксимальную и дистальную лигатуры Завяжите дистальную лигатуру, оставив максимально длинные свободные концы Проделайте небольшое отверстие в верхней части выделенной вены и введите катетер в это отверстие, удерживая концы нити от дистальной лигатуры, чтобы фиксировать положение вены Закрепите катетер с помощью проксимальной лигатуры Подсоедините шприц, заполненный физиологическим раствором, и убедитесь, что жидкость свободно поступает в вену. Если этого не происходит, проверьте, находится ли катетер в вене, или попытайтесь немного вывести его из вены для улучшения тока жидкости Обвяжите дистальную лигатуру вокруг катетера и затем наложите на кожу прерывистый шов. Закрепите катетер на коже и наложите асептическую повязку. ВЕНЕСЕКцИя 344 Пр оц еду ры п1.2.5 катетеризация пупочной вены Данную процедуру можно использовать для проведения реанимации или заменного переливания крови у новорожденных, и обычно это возможно впервые несколько дней их жизни (в некоторых случаях — вплоть до 5 дней после рождения Подсоедините стерильный шприц через трехходовой кран к стерильному катетеру 5 калибра (по шкале Шарьера) и заполните его стерильным 0,9% физиологическим раствором, затем закройте кран для предупреждения поступления в систему воздуха (что может вызвать воздушную эмболию). КАТЕТЕРИЗАцИя ПУПОчНОЙ ВЕНЫ |