Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
8.2.4 когда менять лечение Когда менять препараты Если можно четко установить, что причиной появления токсических эффектов при проведении АРТ является один определенный препарат в схеме лечения, он может быть заменен другим препаратом того же класса, не обладающим таким побочным действием. Поскольку количество доступных АРВ-препаратов невелико, их замену следует проводить только в следующих случаях • выраженное или опасное для жизни токсичное действие, например – синдром Стивенса–Джонсона; КОГДА мЕНяТь ЛЕчЕНИЕ 239 8. В ИЧ /С ПИ Д КОГДА мЕНяТь ЛЕчЕНИЕ – выраженное гепатотоксичное действие тяжелые гематологические расстройства лекарственное взаимодействие (например, при лечении туберкулеза рифампици - ном он взаимодействует с невирапином или ингибиторами протеазы возможное отсутствие приверженности пациента к лечению, если он плохо переносит АРВ-препараты из назначенной схемы лечения. Когда менять схему лечения Неудачи при проведении АРТ могут быть связаны со слабой приверженностью к лечению с недостаточной дозировкой препаратов с лекарственной устойчивостью, развившейся до начала настоящего курса лечения или вовремя него с недостаточной эффективностью препаратов. Целесообразно провести пробное лечение, перед тем как делать вывод о неэффективности АРТ только по клиническим признакам Ребенок должен пройти лечение по назначенной схеме в течение как минимум х недель Приверженность к лечению следует считать оптимальной Все оппортунистические инфекции должны быть излечены ВСВИ должен быть исключен Ребенок получает надлежащее питание. Неудачи лечения определяют по: ■ ■ клиническим неудачам (клинические критерии первое или повторное появление признаков ой клинической стадии болезни по классификации ВОЗ после не менее недельного курса АРТ с хорошей приверженностью к лечению; ■ ■ иммунологическим неудачам (число лимфоцитов CD4): число лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл, или < 10%, у ребенка в возрасте < 5 лети сохранение числа лимфоцитов на уровне < 100 клеток/мкл у ребенка в возрасте > 5 лет; ■ ■ вирусологическим неудачам (вирусная нагрузка сохранение вирусной нагрузки РНК ВИЧ, определенной с помощью двух последовательных измерений в течение 3 месяцев, на уровне > 1000 копий/мл после не менее недельного курса АРТ с хорошей приверженностью к лечению. При подтверждении неудачи лечения необходимо переходить на схему АРТ второго ряда 240 8. В ИЧ /С ПИ Д Схемы АРТ второго ряда В случае неудачи лечения все АРВ-препараты первого ряда должны быть заменены препаратами второго ряда. Схема второго ряда должна включать как минимум три новых препарата, и один или несколько из них должны относиться к новому классу. Назначение мощных, эффективных схем второго ряда для лечения младенцев и детей является особенно трудной задачей в связи с отсутствием опыта в использовании таких схему детей и ограниченным числом детских лекарственных форм. После неудачи лечения с помощью схемы первого ряда на основе ННИОТ, для схемы АРТ второго ряда рекомендуются усиленный ингибитор протеазы плюс два НИОТ. Ритона- вир (RTV) является предпочтительным усилителем ингибитора протеазы для схемы АРТ второго ряда после неудачи лечения с помощью схемы первого ряда на основе ННИОТ. Таблица 27. Схемы АРТ второго ряда, рекомендуемые для лечения детей Схема первого ряда Рекомендуемая схема второго ряда Дети младше х лет Дети в возрасте от 3 до 12 лет Схема первого ряда на основе лопинавира/ ритонавира (LPV/r) ABC + 3TC + Изменений нет + 3TC + EFV ZDV + 3TC + Изменений нет или TDF + 3TC + EFV Схема первого ряда на основе ННИОТ ABC + 3TC + EFV или NVP) ZDV + 3TC + LPV/r ZDV + 3TC + LPV/r TDF + XTC 2 + EFV или NVP) – ZDV + 3TC + LPV/r ZDV+ 3TC + EFV или NVP) ABC + 3TC + LPV/r ABC или TDF + 3TC + LPV/r 1 можно заменить схемой на основе невирапина (NVP), если неприятный вкус лопинавира/ритонавира (LPV/r) стал причиной неудачи лечения Ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC). 8.3 поддерживающее лечение Вич-инфицированных детей 8.3.1 Вакцинация Младенцы и дети, имевшие контакт с ВИЧ, должны получить все прививки, предусмотренные Расширенной программой иммунизации, в соответствии с национальным календарем, в том числе против инфекции, вызываемой H. influenzae типа b, и пневмококковой инфекции. Календарь прививок Расширенной программы, возможно, придется изменить для ВИЧ-инфицированных младенцев и детей Корь Поскольку у детей с ВИЧ-инфекцией существует риск раннего заражения корью с последующим развитием тяжелой формы заболевания, такие дети должны ПОДДЕРжИВАЮщЕЕ ЛЕчЕНИЕ ВИч-ИНФИцИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ 241 8. В ИЧ /С ПИ Д получить дозу стандартной противокоревой вакцины в возрасте 6 месяцев, авто- рую дозу получить сразу после достижения месячного возраста, если только в это время у них не будет выраженного нарушения функций иммунной системы Пневмококковая вакцина Пневмококковая конъюгированная вакцина должна вводиться всем детям, но вакцинация может быть отложена, если у ребенка имеется выраженное нарушение функций иммунной системы Haemophilus influenzae: Конъюгированная вакцина против инфекции, вызываемой H. influenzae типа b, должна вводиться всем детям, но вакцинация может быть отложена, если у ребенка имеется выраженное нарушение функций иммунной системы БЦЖ: Последние данные показывают, что дети с ВИЧ-инфекцией подвержены высокому риску возникновения распространенной БЦЖ-инфекции. Поэтому вакцину БЦЖ не следует вводить детям, если известно, что они ВИЧ-инфицированы. Поскольку невозможно выявить всех ВИЧ-инфицированных младенцев сразу после их рождения, вакцину БЦЖ следует вводить всем новорожденным в районах с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции, за исключением тех младенцев, о которых известно, что они инфицированы ВИЧ Желтая лихорадка Детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции не следует вакцинировать против желтой лихорадки профилактика ко-тримоксазолом Назначение ко-тримоксазола предупреждает возникновение пневмоцистной пневмонии у младенцев и снижает смертность и заболеваемость среди младенцев и детей, живущих с ВИЧ или имевших контакт с ВИЧ. Прием ко-тримоксазола также защищает организм от распространенных бактериальных инфекций, токсоплазмоза и малярии. Кому следует назначать ко-тримоксазол? • Все младенцы, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, должны получать ко-тримоксазол, начиная с возраста 4–6 недель или с момента их первого контакта с системой медико-санитарной помощи. Они должны продолжать прием ко-три- моксазола до тех пор, пока ВИЧ-инфекция у них не будет исключена, и им не будет грозить риск заражения ВИЧ через грудное молоко Все ВИЧ-инфицированные дети должны продолжать получать ко-тримоксазол даже вовремя проведения АРТ. Как долго продолжать курс лечения ко-тримоксазолом? Следует обсудить приверженность к лечению в момент его начала и проверять ее соблюдение при каждом посещении ребенка. Ко-тримоксазол нужно принимать следующим образом • Дети, имевшие контакт с ВИЧ, — в течение первого года или до тех пор, пока ВИЧ-инфекция не будет окончательно исключена, а мать не прекратит кормление грудью При проведении АРТ можно прекратить прием ко-тримоксазола в том случае, когда клинические или иммунологические показатели в течение 6 месяцев или более будут свидетельствовать о восстановлении иммунной системы организма ПРОФИЛАКТИКА КО-ТРИмОКСАЗОЛОм 242 8. В ИЧ /С ПИ Д (см. также ниже. В настоящее время неизвестно, продолжает ли ко-тримоксазол обеспечивать защиту после восстановления иммунной системы. • Дети с пневмоцистной пневмонией в анамнезе — неопределенно долгое время. При каких обстоятельствах следует прекращать прием ко-тримоксазола? • При появлении тяжелых кожных реакций, например синдрома Стивенса–Джонсона, почечной или печеночной недостаточности или признаков тяжелой гематологической токсичности После окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка, имевшего контакт с ВИЧ у ребенка в возрасте до 18 месяцев, находящегося на искусственном вскармливании на основании отрицательного вирусологического тестирования у ребенка в возрасте до 18 месяцев, находящегося нагрудном вскармливании, — на основании отрицательного вирусологического тестирования, проведенного через 6 недель после прекращения грудного вскармливания у ребенка в возрасте старше 18 месяцев, находящегося нагрудном вскармливании на основании отрицательного серологического тестирования на ВИЧ, проведенного через 6 недель после прекращения грудного вскармливания. • ВИЧ-инфицированные дети должны продолжать прием ко-тримоксазола до летнего возраста, при этом они должны получать АРТ, и содержание лимфоцитов CD4 у них должно устойчиво держаться на уровне > 25%. • Если ребенок не получает АРТ, прием ко-тримоксазола прекращать не следует. В каких дозах следует назначать ко-тримоксазол? Следует применять рекомендуемые дозы из расчета 6–8 мг/кг триметоприма один разв сутки. – детям < 6 месяцев давайте 1 детскую таблетку или ¼ таблетки для взрослых (20 мг триметоприма и 100 мг сульфаметоксазола); – детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет давайте 2 детские таблетки или ½ таблетки для взрослых (40 мг триметоприма и 200 мг сульфаметоксазола); и детям > 5 лет давайте 1 таблетку для взрослых. Если у ребенка отмечается аллергия на ко-тримоксазол, наилучшей заменой будет дапсон. Его можно давать, начиная с недельного возраста, в дозе 2 мг/кг перорально разв сутки. Какое последующее наблюдение необходимо Следует следить за переносимостью ко-тримоксазола и за приверженностью к лечению. Профилактика ко-тримоксазолом должна быть обычной составной частью ведения ВИЧ-инфицированных детей и оцениваться при всех регулярных осмотрах детей в медицинском учреждении или вовремя патронажных посещений больных детей медицинскими работниками или другими сотрудниками многопрофильных медицинских бригад. Вначале лечения осмотры в медицинском учреждении можно ПРОФИЛАКТИКА КО-ТРИмОКСАЗОЛОм 243 8. В ИЧ /С ПИ Д проводить ежемесячно, а затем, при хорошей переносимости ко-тримоксазола, — каждые 3 месяца. 8.3.3 питание Матерям ВИЧ-инфицированных младенцев и маленьких детей настоятельно рекомендуется кормить детей исключительно грудью в течение 6 месяцев и продолжать грудное вскармливание до возраста 1 года. Дети более старшего возраста должны есть разнообразную, энергетически ценную пищу, чтобы увеличить поступление энергии в организм и получать достаточное количество микроэлементов. Во время регулярных визитов к врачу следует оценивать статус питания детей, в том числе их веси рост. Энергетическую ценность рациона питания, возможно, придется увеличить на 25–30%, если дети теряют в весе или плохо растут. ВИЧ-инфицированных детей с тяжелым острым нарушением питания следует вести в соответствии с рекомендациями поведению неинфицированных детей и давать им в 1,5–2 раза больше энергетически ценных продуктов (см. Главу 7, стр. 197). 8.4 Ведение заболеваний, связанных с Вич-инфекцией Лечение большинства инфекций (таких как пневмония, диарея, менингиту ВИЧ-ин- фицированных детей такое же, как и для других детей. В случае неэффективности лечения рассмотрите возможность использования антибиотиков второго ряда. Лечение рецидивирующих инфекций проводится по обычным схемам, вне зависимости от числа рецидивов. Некоторые связанные с ВИЧ-инфекцией заболевания, требующие специального подхода, описаны ниже туберкулез У ребенка с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией всегда необходимо исключать туберкулез, хотя его диагностика часто бывает затруднена. На ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функции иммунной системы еще не нарушены, признаки туберкулеза похожи на признаки, наблюдаемые у ребенка без ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких по-прежнему является наиболее распространенной формой туберкулеза даже у ВИЧ-инфицированных детей. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и ослабления иммунной системы все чаще происходит диссеминация микобактерий туберкулеза, и развиваются такие формы туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и распространенная туберкулезная лимфаденопатия. Противотуберкулезное лечение у ВИЧ-инфицированных младенцев и детей с активным туберкулезом следует начинать незамедлительно. Если дети еще не начали получать АРТ, ее следует начать, как только ребенок сможет ее переносить, ноне позднее, чем через 8 недель после начала лечения по поводу туберкулеза, и независимо от числа лимфоцитов CD4 и клинической стадии ВИЧ-инфекции (см. раздел 8.2.2, стр. Лечите туберкулезу ВИЧ-инфицированных детей с помощью такого же противотуберкулезного лечения, которое применяется у неинфицированных детей с туберкулезом (см. национальные руководства по борьбе с туберкулезом или раздел 4.7.2, стр. 114). ВЕДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВяЗАННЫХ С ВИч-ИНФЕКцИЕЙ 244 8. В ИЧ /С ПИ Д Профилактическое лечение изониазидом Все ВИЧ-инфицированные младенцы и дети должны быть обследованы на туберкулез, поскольку они относятся к группе особого риска по развитию туберкулеза. Если у ребенка наблюдаются кашель, лихорадка или потеря веса, оцените такого ребенка на наличие туберкулеза. Если у ребенка нет туберкулеза, назначьте ему ежедневное профилактическое лечение изониазидом в течение 6 месяцев. Назначайте профилактическое лечение изониазидом: • Всем ВИЧ-инфицированным младенцами детям, находящимся в контакте с членом семьи, больным туберкулезом, даже если эти детине имеют признаков активного туберкулезного процесса, хорошо себя чувствуют и хорошо развиваются Детям старше 12 месяцев, живущим с ВИЧ-инфекцией, в том числе тем, кто ранее получал лечение по поводу туберкулеза, а в настоящее время не имеет признаков активного туберкулеза и не находится в контакте с больным туберкулезом. E Назначьте изониазид в дозе 10 мг/кг 1 разв сутки в течение 6 месяцев. Осматривайте ребенка 1 разв месяц и давайте его родителям месячный запас изониазида при каждом осмотре. Примечание: Дети младше 12 месяцев, живущие с ВИЧ-инфекцией, которые не имеет признаков активного туберкулеза и не находятся в контакте с больным туберкулезом, не должны получать профилактическое лечение изониазидом в рамках лечения ВИЧ-инфекции. 8.4.2 пневмоцистная пневмония Наличие пневмоцистной пневмонии (ПЦП) следует подозревать у любого ВИЧ-положи- тельного младенца с тяжелой пневмонией. Если ПЦП не лечить, смертность от этого заболевания очень высока. Поэтому крайне важно начинать лечение как можно раньше. Диагноз ■ ■ ПЦП чаще всего встречается у детей младше 12 месяцев (пик заболеваемости приходится на возраст 4–6 месяцев); ■ ■ подострое или острое начало с непродуктивным кашлем и затруднением дыхания; ■ ■ субфебрильная лихорадка или ее отсутствие; ■ ■ цианоз или другие признаки постоянной гипоксии; ■ ■ слабая реакция организма на лечение пневмонии в течение 48 часов антибиотиками первого ряда; ■ ■ повышенный уровень лактатдегидрогеназы. Хотя по клиническими рентгенологическим признакам нельзя суверенностью поставить диагноз ПЦП, наличие тяжелой дыхательной недостаточности (тахипноэ, втя- жения уступчивых мест грудной клетки и цианоз) в сочетании с низким насыщением крови кислородом, но при аускультативно чистых легких или нечетких аускультатив- ных признаках, типично для пневмоцистной пневмонии. • Рентгенологическое исследование грудной клетки дает ложноотрицательные результаты в 10–20% доказанных случаев ПЦП, но, как правило, на рентгенограмме ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ 245 8. В ИЧ /С ПИ Д грудной клетки определяется двусторонняя диффузная интерстициальная инфильтрация (картина матового стекла) без увеличения прикорневых лимфатических узлов и без выпота. При ПЦП может развиться пневмоторакс. Для лабораторного исследования берут выделяемую мокроту или проводят ее аспирацию из носоглотки. Лечение E Сразу же назначьте перорально или, что более предпочтительно, внутривенно ко-тримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметок- сазола) 3 раза в сутки в течение х недель. E Если у ребенка наблюдается тяжелая лекарственная реакция, замените ко-тримок- сазол пентамидином (4 мг/кг 1 разв сутки) в виде в/в вливаний в течение х недель. Принципы ведения детей с клиническими признаками пневмонии, проживающих в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, описаны на стр. Назначение преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в сутки в течение 1 недели может оказать хороший лечебный эффектна ранней стадии заболевания, когда наблюдаются тяжелая гипоксия или тяжелая дыхательная недостаточность. E Продолжайте профилактическое лечение ко-тримоксазолом после выздоровления и убедитесь, что больной получает АРТ. 8.4.3 лимфоидный интерстициальный пневмонит Диагноз На ранних стадиях у ребенка часто не бывает никаких симптомов, однако позже у него могут появиться: ■ ■ упорный кашель, в ряде случаев с затруднением дыхания; ■ ■ двустороннее опухание околоушных слюнных желез; ■ ■ персистирующая генерализованная лимфаденопатия; ■ ■ гепатомегалия и другие признаки сердечной недостаточности и ■ ■ утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки»). ■ ■ Подозревайте наличие лимфоидного интерстициального пневмонита, если при рентгенологическом исследовании обнаруживается сетчато-узелковый интерстициальный рисунок, который следует отличать от туберкулеза легких и двустороннего прикорневого лимфаденита (см. рисунок на стр. 247). Лечение E Прежде чем начинать лечение преднизолоном, проведите пробное лечение бактериальной пневмонии антибиотиками (см. раздел 4.2, стр. Начинайте лечение кортикостероидными препаратами только при наличии на рентгенограммах изменений, характерных для лимфоидного интерстициального пневмонита, а также при наличии любого из следующих признаков учащенное или затрудненное дыхание цианоз насыщение крови кислородом менее 90% по результатам пульсоксиметрии. ЛИмФОИДНЫЙ ИНТЕРСТИцИАЛьНЫЙ ПНЕВмОНИТ 246 |