Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Расчет прибавления в весе Данный пример показывает прибавление в весе в течение х дней Вес ребенка в настоящий момент в граммах = 6300 г Вес ребенка 3 дня назад в граммах = 6000 г Шаг 1. Рассчитайте прибавление в весе в граммах 6300–6000 = 300 г Шаг 2. Рассчитайте среднее ежедневное прибавление в весе 300 г ÷ 3 дня = 100 г/сутки Шаг 3. Разделите на средний вес ребенка в кг 100 г/сутки ÷ 6,15 кг = 16,3 г/кг/сутки Если прибавление в весе плохое (< 5 г/кг/сутки) — необходимо повторно полностью оценить состояние ребенка среднее (5–10 г/кг/сутки) — проверьте, принимает ли ребенок рекомендованные объемы пищи, а также, не была ли пропущена какая-нибудь инфекция хорошее (> 10 г/кг/сутки). 7.4.9 Сенсорная стимуляция Обеспечьте ребенку следующие условия нежное любовное отношение доброжелательную стимулирующую обстановку структурированную игровую терапию в течение 15–30 минут вдень физическую активность, как только ребенок будет чувствовать себя достаточно хорошо как можно более активное участие матери (например, в уходе, кормлении, купании, игре). Обеспечьте ребенка подходящими игрушками и организуйте игровые мероприятия см. стр. 315). СЕНСОРНАя СТИмУЛяцИя 216 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я 7.4.10 тяжелое острое нарушения питания у младенцев < 6 месяцев Тяжелое острое нарушение питания у младенцев < 6 месяцев встречается реже, чему детей более старшего возраста. Следует предполагать органическое заболевание как причину нарушения питания или плохого прибавления в весе и отставания в росте и, при необходимости, проводить его лечение. Младенцев в возрасте до 6 месяцев с тяжелым острым нарушением питания, имеющих любой из перечисленных ниже осложняющих факторов, следует госпитализировать общие признаки опасности или тяжелые клинические состояния, описанные у детей 6-ти месяцев и старше недавняя потеря веса или неспособность набирать вес неэффективное грудное вскармливание (неудачное прикладывание к груди, неправильное положение ребенка или плохое сосание, наблюдаемое в течение 15–20 минут, желательно в специально отведенном для этого месте любой двусторонний отек ног любая медицинская проблема, требующая более тщательной оценки любая социальная проблема, требующая тщательной оценки или интенсивной поддержки (например, инвалидность или депрессия улица, ухаживающего заре- бенком, или другие неблагоприятные социальные факторы). Лечение Госпитализируйте младенцев при наличии у них любого из описанных выше осложняющих факторов. E Назначьте парентеральные антибиотики для лечения возможного сепсиса, а также соответствующее лечение по поводу других медицинских осложнений. E Возобновите исключительно грудное вскармливание матерью или кормилицей. Если это невозможно, давайте в качестве замены грудного молока готовые детские молочные смеси и расскажите матери, каких правильно разводить и давать. E Детям с тяжелым острым нарушением питания и отеками в дополнение к грудному вскармливанию давайте готовые детские смеси или смесь F-75, или разбавленную смесь F-100 (добавляете в смесь, приведенную на стр. 212, воду не до 1 литра, а до 1,5 литров). E Детям с тяжелым острым нарушением питания, но без отеков, давайте сцеженное грудное молоко, а если это невозможно, готовые детские смеси или смесь F-75, или разбавленную смесь F-100, именно в таком порядке предпочтения. Во время проведения реабилитации с помощью питания, у детей более старшего возраста применяются те же основные принципы, что и у младенцев. Однако младенцы раннего возраста в меньшей степени обладают способностью выводить из организма соли и мочевину с мочой, особенно в условиях жаркого климата. Поэтому предпочтительная диета в фазе стабилизации включает (в порядке предпочтения грудное молоко (если оно имеется в достаточном количестве готовые детские молочные смеси. ТяжЕЛОЕ ОСТРОЕ НАРУшЕНИя ПИТАНИя У мЛАДЕНцЕВ < 6 мЕСяцЕВ 217 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я Следует в более широких масштабах проводить оценку физического и психического здоровья матерей и лиц, ухаживающих за детьми, оказывать им соответствующую поддержку и при необходимости проводить лечение. Выписка из стационара Младенцы в возрасте до 6 месяцев, проходящие лечение в стационаре, могут быть переведены на амбулаторное лечение, если все клинические состояния или медицинские осложнения, включая отеки, у них устранены, или если ребенок активен и его состояние удовлетворительное ребенок находится на успешном грудном вскармливании или хорошо ест прибавление в весе удовлетворительное, то есть выше медианных стандартов ВОЗ скорости развития ребенка или составляет более 5 г/кг в сутки в течение как минимум х дней подряд. Перед выпиской следует проверить статус вакцинации младенца, проконтролировать и, при необходимости выполнить, обычные в таких случаях действия. Матери или лица, ухаживающие за детьми, затем должны быть связаны со всеми амбулаторными службами, осуществляющими последующее наблюдение и поддержку. Ребенку можно отменить лечебное питание только в том случае, когда он находится на успешном грудном вскармливании или хорошо усваивает искусственные молочные смеси и хорошо набирает веси имеет показатель вес/длина тела ≥ СО (см. стр. 386). 7.5 лечение сопутствующих заболеваний 7.5.1 поражения глаз При наличии у ребенка любых глазных признаков недостаточности витамина А (см. стр. Дайте пероральный витамин А в й, й и й дни лечения (в возрасте < 6 месяцев МЕ; в возрасте 6–12 месяцев — 100 000 МЕ; более старшим детям МЕ). Если первую дозу ребенок получил в медицинском учреждении первичного уровня, назначайте пероральный витамин А только в й и й дни. Если у ребенка есть признаки помутнения или изъязвления роговицы, проведите описанное ниже дополнительное лечение для предотвращения разрыва роговицы и вывиха хрусталика: E Вводите глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином 4 раза вдень в течение дней. E Вводите глазные капли с атропином по 1 капле 3 раза вдень в течение 3–5 дней. E Наложите на глаз глазную подушечку, смоченную физиологическим раствором. E Наложите на глаза) повязку. ЛЕчЕНИЕ СОПУТСТВУЮщИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 218 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я 7.5.2 тяжелая анемия Переливание крови следует проводить в течение первых х часов в том случае, если уровень Hb < 4 г/дл; • уровень Hb 4–6 г/дл, и у ребенка имеются признаки дыхательной недостаточности. При тяжелом остром нарушении питания переливание крови должно проводиться медленнее ив меньшем объеме, чем ребенку без нарушения питания. Введите: E цельную кровь — 10 мл/кг медленно в течение х часов; E фуросемид — 1 мг/кг внутривенно вначале переливания. При наличии у ребенка признаков сердечной недостаточности введите 10 мл/кг эри- троцитарной массы, поскольку цельная кровь, вероятнее всего, ухудшит это состояние. У детей с тяжелым острым нарушением питания и отеками иногда наблюдается перераспределение жидкости в организме, приводящее к кажущемуся снижению уровня Hb, ив таких случаях переливания крови не требуется. Наблюдение Во время переливания крови каждые 15 минут следите за изменением частоты пульса и дыхания, выслушивайте легкие, проверяйте размеры печении визуально определяйте, не повысилось ли давление в яремных венах. – Если частота дыхания или пульса повышаются (дыхание на 5 дыхательных движений в минуту или пульс на 25 ударов в минуту, уменьшите скорость переливания Если появляются крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, или отмечается увеличение печени, прекратите переливание и введите в/в фуросемид в дозе 1 мг/кг. Примечание: Если после завершения переливания крови уровень Hb по-прежнему низкий, не проводите переливание повторно. Следующее переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня поражения кожи при квашиоркоре Недостаточность цинка — обычное явление у детей с квашиоркором, и состояние их кожи быстро улучшается при назначении препаратов цинка. Дополнительно к этому: E Смачивайте или протирайте пораженные участки кожи в течение 10 минут вдень раствором перманганата калия. E Наносите защитный крем (касторовое масло с цинком или вазелин) на поврежденные участки кожи и обрабатывайте кожные язвы генцианвиолетом или нистати- новым кремом. E Не используйте подгузники, чтобы промежность всегда оставалась сухой. ТяжЕЛАя АНЕмИя 219 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я 7.5.4 продолжающаяся диарея Лечение Лямблиоз Если возможно, проведите микроскопическое исследование кала. Если в кале обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia, назначьте метрони- дазол (по 7,5 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней. Проведите лечение метрони- дозолом, если микроскопическое исследование кала выполнить невозможно, или если имеется только клиническое подозрение на лямблиоз. Непереносимость лактозы Диарея очень редко возникает вследствие непереносимости лактозы. Диагноз непереносимости лактозы следует ставить только в тех случаях, когда обильная водянистая диарея возникает сразу после приема молочной пищи, и если диарея явно уменьшается, когда потребление молока сокращается или вообще прекращается. Стартовая смесь F-75 является смесью с низким содержанием лактозы. В исключительных случаях: E замените молочную пищу йогуртом или детской смесью, не содержащей лактозы; E постепенно вновь вводите молочное питание в фазе реабилитации. Осмотическая диарея Осмотическую диарею можно подозревать в том случае, когда диарея заметно усиливается при использовании гиперосмолярной смеси F-75 и прекращается после снижения содержания сахара и осмолярности пищи. В таких случаях: E Используйте стартовую смесь на основе злаковых F-75 (см. рецепт на стр. 212) или, если необходимо, используйте имеющуюся в свободной продаже изотоническую стартовую смесь Постепенно вводите смесь для наращивания веса F-100 или готовое к употреблению лечебное питание туберкулез Если есть серьезные подозрения на наличие туберкулеза Сделайте пробу Манту (Примечание часто наблюдаются ложноотрицательные результаты Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Если эти исследования дают положительные результаты, или остаются серьезные подозрения на наличие туберкулеза, лечите в соответствии с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом (см. раздел 4.7.2, стр. 114). 7.6 Выписка и последующее наблюдение перевод на амбулаторное лечение Дети, госпитализированные по поводу осложненного тяжелого острого нарушения питания, могут быть переведены на амбулаторное лечение вовремя фазы реабилитации. Решая вопрос о выписке ребенка из стационара, следует учитывать социальные ВЫПИСКА И ПОСЛЕДУЮщЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 220 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я факторы, такие как отсутствие доходов у материи наличие других детей, требующих ухода, а также тот факт, что детей, не имеющих осложнений, можно вести амбулаторно. Тщательно оцените состояние ребенка и имеющиеся возможности амбулаторной службы. Ребенку потребуется постоянная амбулаторная помощь для завершения реабилитации и предупреждения рецидива заболевания. Решение о переводе детей на амбулаторное лечение не должно основываться на результатах достижения определенных антропометрических показателей или показателей вес/рост и вес/длина тела. Дети должны переводиться из стационара на амбулаторное лечение или в программу по питанию, когда они получили полный курс парентеральной антибактериальной терапии, их состояние удовлетворительное и они активны медицинские осложнения у них устранены к ним полностью вернулся аппетит, и они хорошо едят отеки у них уменьшились или прошли. Важно готовить родителей к лечению ребенка в амбулаторных условиях или в местной программе по питанию, если она есть. Попросите человека, осуществляющего уход за ребенком, приходить с ним в стационар за еженедельным лечебным питанием, и следите затем, чтобы ребенок получал плановые прививки и обычные добавки витамина А в случае необходимости. Мать или лицо, осуществляющее уход за ребенком, должны иметь возможность ухаживать за ребенком получить специальные рекомендации по надлежащей практике кормления ребенка виды пищи, ее количество, частота кормлений иметь необходимые ресурсы для кормления ребенка. Если это не так, проинформируйте мать относительно возможности оказания ей поддержки прекращение лечебного питания Детям с тяжелым острым нарушением питания следует прекратить давать лечебное питание только тогда, когда у них показатели вес/рост или вес/длина тела будут как минимум ≥ СО, и у них не будет отеков в течение по крайней мере х недель или окружность середины плеча будет ≥ 125 мм, и у них не будет отеков в течение по крайней мере х недель. Решение о прекращении лечебного питания должно быть основано на том же антропометрическом показателе, который был использован при поступлении в стационар. Таким образом, если при поступлении измерялась окружность середины плеча, то именно этот показатель должен быть использован для оценки и подтверждения восстановления питания, и это же касается показателя вес/рост или вес/длина тела. Детям, у которых при поступлении в стационар отмечались только двусторонние отеки конечностей, лечебное питание должно быть отменено на основании либо величины окружности середины плеча, либо значения показателя вес/рост или вес/длина тела, в зависимости от показателя, обычно используемого в национальной программе по питанию. Процентная прибавка в весе не должна использоваться в качестве определяющего фактора отмены лечебного питания. ПРЕКРАщЕНИЕ ЛЕчЕБНОГО ПИТАНИя 221 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я Ребенка следует кормить как минимум 5 разв сутки пищей, 100 г которой содержит примерно 100 ккал и 2–3 г белка. Очень важно часто кормить ребенка пищей с высокой энергетической ценностью и большим содержанием белка. Мать должна получить консультацию по вопросам правильного кормления и должна: E давать ребенку подходящую пищу (и ее правильное количество) по крайней мере 5 разв сутки; E давать ребенку небольшие количества высококалорийных продуктов между основными приемами пищи (например, молоко, бананы, хлеб, печенье); E стараться, чтобы ребенок съедал все, что ему дают; E давать ребенку отдельные порции пищи, чтобы можно было проверить количество съеденного; E кормить грудью так часто, как хочет ребенок последующее наблюдение При переводе на амбулаторное лечение составьте план последующего наблюдения за ребенком вплоть до его полного выздоровления и поддерживайте связь с амбулаторным отделением, центром восстановительного питания, местным учреждением здравоохранения или медицинским работником, который будет нести ответственность за продолжение наблюдения за ребенком. Как правило, ребенка необходимо взвешивать каждую неделю после выписки. Если за недельный период ребенок не прибавит в весе, или если у него произойдет потеря веса в промежутке между двумя взвешиваниями, или у него пропадет аппетит, или появятся отеки, такого ребенка необходимо вновь направить в больницу для дальнейшего обследования. После отмены лечебного питания ребенка нужно периодически осматривать, чтобы не пропустить рецидива заболевания. 7.7 мониторинг качества медицинской помощи 7.7.1 анализ смертности Необходимо вести журнал регистрации поступления и выписки больных, а также случаев смерти. Такой журнал должен содержать информацию о детях (например, вес, возраст, пол, дату поступления в больницу, дату выписки или дату и время смерти. С целью выявления факторов, которые можно изменить для улучшения качества медицинской помощи, определите, на какой период приходится большинство случаев смерти в течение 24 часов после поступления в стационар рассмотрите возможность наличия случаев без лечения или запоздалого лечения гипогликемии, гипотермии, сепсиса, тяжелой анемии, неправильного выбора типа регидратационной жидкости или ее объема для в/в вливания в течение 72 часов после поступления в стационар проверьте, не был ли объем порций восстановительного кормления слишком большими не была ли выбрана неправильная смесь, Давались ли калий и антибиотики позднее 72 часов после поступления в стационар рассмотрите возможность наличия внутрибольничной инфекции, синдрома возобновленного питания, сердечной недостаточности и ВИЧ-инфекции. мОНИТОРИНГ КАчЕСТВА мЕДИцИНСКОЙ ПОмОщИ 222 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я • в ночное время рассмотрите возможность наличия гипотермии, связанной с недостаточным укрыванием ребенка, или отсутствие кормлений ночью при начале кормления смесью F-100 или ГУЛП: рассмотрите возможность слишком быстрого перехода от стартовой смеси к смеси для наращивания веса прибавление в весе в период реабилитации Применяйте стандартные процедуры взвешивания в отделении. Необходимо ежедневно калибровать весы. Взвешивайте ребенка водно и тоже время дня (например, утром, без одежды (но избегайте переохлаждения ребенка). Прибавление в весе определяется следующим образом – плохое (< 5 г/кг/сутки); – среднее (5–10 г/кг/сутки); – хорошее (> 10 г/кг/сутки). Если прибавление в весе < 5 г/кг/сутки, определите, наблюдается ли это у всех больных (если это так, необходимо провести серьезный пересмотр принципов ведения больных только у определенных больных (повторно оцените состояние таких детей, как если бы они только что поступили в стационар). Основные аспекты, подлежащие проверке в случае плохого прибавления в весе, описаны ниже. Недостаточное кормление Проверьте: • Даются ли кормления в ночное время Соблюдаются ли требования к уровню энергетической ценности пищи и содержанию в ней белков. Правильно ли записывается объем принимаемой пищи (то есть, что было предложено минус то, что не было съедено. Пересчитывается ли объем порций по мере набирания ребенком веса. Есть ли у ребенка рвота или пережевывание срыгиваемой пищи Технику кормления Получает ли ребенок частые кормления в неограниченном объеме Качество оказываемой помощи Мотивирован ли персонал, относится ли он к ребенку с лаской, любовью и терпением Все аспекты приготовления пищи весы, дозирование ингредиентов, приготовление, вкусовые качества, гигиенические условия хранения, достаточное размешивание, если берется часть из общего объема Достаточна ли энергетическая ценность дополнительных продуктов, которые даются ребенку Адекватность состава поливитаминов и срок их годности Приготовление смесей минеральных веществ, правильное их назначение и применение. В местности, где распространен зоб, проверьте, добавляется лик элек- тролитно-минеральному раствору йодид калия (12 мг мл, или давайте всем детям раствор Люголя (5–10 капель в сутки). ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ В ПЕРИОД РЕАБИЛИТАцИИ 223 |