Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Диагноз Подозревайте тяжелую лихорадку денге в местности с повышенным риском заражения этой болезнью, если лихорадка у ребенка держится более х дней, и присутствует любой из следующих признаков: ■ ■ признаки плазмопотери: – высокий или постепенно повышающийся гематокрит плевральный выпот или асцит; ■ ■ нарушение кровообращения или шок – холодные, влажные конечности увеличение времени наполнения капилляров (более х секунд слабый пульс (учащения пульса может не быть, даже в случае значительного уменьшения объема циркулирующей крови низкое пульсовое давление (см. выше спонтанные кровотечения – износа или десен черный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи кожные кровоизлияния или обширные петехии; изменение уровня сознания – заторможенность или беспокойство кома судороги; ■ ■ тяжелые поражения органов пищеварения – неукротимая рвота усиливающаяся боль в животе с болезненностью при пальпации в правом верхнем квадранте желтуха. ТяжЕЛАя ФОРмА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 190 6. Ли хо ра д ка Лечение E Госпитализируйте всех пациентов с тяжелой формой лихорадки денге в больницу, где есть возможность проводить экстренную инфузионную терапию и осуществлять мониторинг артериального давления и гематокрита. Введение жидкостей больным, не находящимся в шоковом состоянии пульсовое давление > 20 мм рт. ст.) E Вводите внутривенные жидкости при многократной рвоте, а также при высоком или быстро повышающемся уровне гематокрита. E Вводите только изотонические растворы, такие как физиологический раствори раствор Рингер лактат (раствор Хартманна) или 5% раствор глюкозы в растворе Рингер лактат. E Начните с введения 6 мл/кг/ч в течение х часов, затем уменьшите до 2–3 мл/кг/ч как можно раньше, в зависимости от эффекта лечения. Введите минимальный объем раствора, необходимый для поддержания хорошей циркуляции крови и диуреза. Внутривенные жидкости обычно необходимо вводить только в течение 24–48 часов, поскольку выход плазмы из капилляров самостоятельно прекращается по истечении этого периода времени. Введение жидкостей больным, находящимся в шоковом состоянии (пульсовое давление ≤ 20 мм рт. ст.) E Лечите как неотложное состояние. Введите изотонический кристаллоидный раствор, например раствор Рингер лактат (раствора Хартманна) или физиологический раствор в объеме 10–20 мл/кг в течение 1 часа Если организм ребенка хорошо реагирует на проводимое лечение (время наполнения капилляров и периферическое кровообращение начинают улучшаться, пульсовое давление увеличивается, уменьшите объем вводимого раствора до 10 мл/кг в течение 1 часа, а затем постепенно до 2–3 мл/кг/ч в течение следующих часов Если реакция на проводимое лечение отсутствует (признаки шока сохраняются, введите еще 20 мл/кг кристаллоидного раствора в течение 1 часа или рассмотрите возможность введения 10–15 мл/кг коллоидного раствора, например 6% раствора декстрана или 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (с молекулярной массой 200 000) в течение 1 часа. Вернитесь к описанной выше схеме введения кристаллоидных растворов как можно быстрее. E Затем, в течение следующих 24–48 часов, возможно, потребуется ввести дополнительные небольшие объемы жидкостей (5–10 мл/кг в течение 1 часа). E Принимайте решение о лечении жидкостями на основании клинического эффекта, то есть оценивайте жизненно важные физиологические показатели и уровень гематокрита каждый час и внимательно следите за диурезом. Изменения гематокрита могут быть полезным показателем эффективности проводимого лечения, но их следует рассматривать совместно с клиническим эффектом. Например, повышение гематокрита наряду с нестабильными жизненно важными физиологическими показателями (особенно уменьшением пульсового давления) указывает на необходимость введения дополнительных объемов жидкостей, однако этого не ТяжЕЛАя ФОРмА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 191 6. Ли хо ра д ка требуется, даже при очень высоком гематокрите (50–55%), если жизненно важные физиологические показатели стабильны. В этой ситуации продолжайте постоянное наблюдение за ребенком. Вероятнее всего, гематокрит начнет снижаться в течение последующих 24 часов, когда восстановится реабсорбционная функция почек. E В большинстве случаев в/в введение жидкости можно прекратить через 36–48 часов. Помните, что введение слишком больших объемов жидкостей может привести к смерти больного из-за перегрузки организма жидкостью. Лечение геморрагических осложнений ■ ■ Кровоточивость слизистых оболочек возможна у любого пациента с лихорадкой денге, но обычно не носит выраженного характера. Она обусловлена преимущественно тромбоцитопенией, которая обычно исчезает уже на й неделе заболевания. ■ ■ Если возникает сильное кровотечение, то оно, как правило, бывает из желудоч- но-кишечного тракта, особенно у пациентов с тяжелым или затяжным шоковым состоянием. Внутреннее кровотечение может оставаться незамеченным в течение многих часов до тех пор, пока у больного не появится черный стул. Подозрение на наличие внутреннего кровотечения у ребенка, находящегося в шоковом состоянии, должно возникать при отсутствии клинического улучшения после лечения жидкостями, особенно если ребенок становится очень бледным, у него снижается гематокрит и отмечаются вздутие и болезненность живота. E Детям с выраженной тромбоцитопенией (< 20 000 тромбоцитов в 1 мкл) обеспечьте строгий постельный режим и защиту от травм для уменьшения риска кровотечения. Не делайте в/м инъекции. E Следите за состоянием больного, его гематокритом и, если возможно, числом тромбоцитов. E Переливание крови редко бывает необходимым. Когда для этого есть показания, переливание следует проводить с большой осторожностью из-за опасности перегрузки организма жидкостью. Если есть подозрение на сильное кровотечение, перелейте медленно в течение 2–4 часов свежую цельную кровь в объеме 5–10 мл/кг или эритроцитарную массу в объеме 10 мл/кг и наблюдайте за клинической реакцией организма больного. Если эффект от переливания хороший, и наличие сильного кровотечения подтверждается, рассмотрите возможность повторного переливания. E Переливание тромбоцитарной массы (если она есть) показано только при сильном кровотечении. Оно абсолютно неэффективно при лечении тромбоцитопении, не сопровождающейся кровотечением, и может в таких случаях принести вред больному. Лечение перегрузки организма жидкостью Гипергидратация является серьезным осложнением при лечении шока. Она может развиться вследствие избыточного или слишком быстрого введения внутривенных жидкостей неправильного использования гипотонических растворов вместо изотонических кристаллоидных растворов слишком длительного в/в введения жидкостей (после прекращения плазмопотери); ТяжЕЛАя ФОРмА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 192 6. Лихорадка введения больших объемов внутривенных жидкостей детям со значительной плазмопотерей. ■ ■ Ранние признаки гипергидратации: – учащенное дыхание втяжения уступчивых мест грудной клетки обширные плевральные выпоты; – асцит периорбитальный отек или отек мягких тканей. ■ ■ Поздние признаки гипергидратации: – отек легких цианоз необратимый шок (часто, в результате развития сердечной недостаточности на фоне постоянной гиповолемии). Лечение гипергидратации зависит оттого, находится ли ребенок в шоке или нет Детей, которые остаются в состоянии шока и имеют признаки выраженной гипер - гидратации, чрезвычайно трудно вести, и смертность среди них высока. E Введение повторных небольших объемов коллоидного раствора и инотропных препаратов может помочь поддержать кровообращение (см. стандартные руководства по педиатрии). E Избегайте применения мочегонных средств, поскольку они могут привести кусу- гублению гиповолемии. E Может потребоваться аспирация большого плеврального выпота или асцита для уменьшения дыхательных расстройств, но эта процедура влечет риск возникновения кровотечения. E Если есть возможность, подумайте о раннем начале вспомогательной вентиляции легких с положительным давлением вдыхательных путях в качестве профилактики отека легких Если шок устранен, ноу ребенка отмечается учащенное или затрудненное дыхание, а также большие выпоты, давайте перорально или внутривенно фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 или 2 раза в сутки в течение 24 часов и проведите кислородотерапию см. стр. 312). • Если шок устранен, и состояние ребенка стабильно, прекратите вливание внутривенных жидкостей и держите ребенка строго в постелив течение 24–48 часов. Избыточная жидкость будет реабсорбироваться почками и выводиться с мочой. Поддерживающее лечение E Если высокая лихорадка нарушает самочувствие ребенка, давайте парацетамол. Не давайте аспирин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение. E Не давайте кортикостероиды. E Судороги нехарактерны для детей с тяжелой формой лихорадки денге. Но если они возникают, проводите лечение, как описано в Схеме 9, стр. 15. ТяжЕЛАя ФОРмА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 193 6. Ли хо ра д ка E Если ребенок без сознания, следуйте рекомендациям раздела 1.5.3, стр. Дети с шоком или дыхательной недостаточностью должны получать кислород. E Гипогликемия (уровень глюкозы в крови < 2,5 ммоль/л, или < 45 мг/дл) бывает редко. Если она есть, вводите в/в глюкозу в соответствии со Схемой 10, стр. Если у ребенка возникает тяжелое поражение печени, следуйте рекомендациям стандартных руководств по педиатрии. Наблюдение E Если у ребенка шок, проверяйте жизненно важные физиологические показатели каждый час (особенно пульсовое давление, если это возможно) до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, и проверяйте гематокрит 3–4 раза вдень. Врач должен оценивать состояние пациента по крайней мере 4 раза в сутки и назначать внутривенные жидкости максимально на 6 часов за 1 вливание. E У детей, не находящихся в состоянии шока, медсестра должна проверять жизненно важные физиологические показатели (температуру тела, пульс и артериальное давление) по крайней мере 4 раза в сутки и гематокрит — 1 разв сутки, а врач должен оценивать состояние пациента по крайней мере 1 разв сутки. E В острой фазе заболевания по возможности ежедневно определяйте число тромбоцитов. E Ведите точный учет всей потребляемой и выделяемой жидкости ревматическая лихорадка Ревматическая лихорадка обычно развивается после перенесенной инфекции горла или кожи, вызванной гемолитическими стрептококками группы А. Некоторые дети поступают с лихорадкой, а также с болями в крупных суставах, которые могут мигрировать из одного сустава в другой. Инфекция может повреждать клапаны сердца особенно митральный и аортальный, что приводит к дыхательной и сердечной недостаточности. У детей с легкой формой заболевания могут отмечаться только шумы в сердце. Тяжелая форма заболевания может проявляться лихорадкой, учащенным или затрудненным дыханием и выраженной вялостью. У ребенка могут отмечаться боли в груди или обмороки. Ревматическая лихорадка, как правило, поражает детей старше 5 лет. У детей с сердечной недостаточностью наблюдаются учащенное сердцебиение, дыхательная недостаточность и увеличение печени. Диагноз Правильная постановка диагноза имеет очень большое значение, поскольку профилактическое лечение пенициллином может предотвратить дальнейшие ревматические атаки и помочь избежать более выраженного повреждения сердечных клапанов. Острую ревматическую лихорадку диагностируют клинически, используя критерии ВОЗ, разработанные на основе пересмотренных критериев Jones (Таблица 20). Диагноз ставится при наличии двух больших или одного большого и двух малых признаков, а также подтверждения перенесенной инфекции, вызванной стрептококками группы А. РЕВмАТИчЕСКАя ЛИХОРАДКА 194 6. Ли хо ра д ка Таблица 20. Критерии диагностики ревматической лихорадки, разработанные ВОЗ (на основе пересмотренных критериев Диагностическая категория Критерии Первая атака ревматической лихорадки или Повторные ревматические атаки у пациента без установленного диагноза ревматической болезни сердца Два больших или один большой и два малых признака, а также подтверждение перенесенной инфекции, вызванной стрептококками группы А 3 Повторные ревматические атаки у пациента с установленным диагнозом ревматической болезни сердца Два малых признака, а также подтверждение перенесенной инфекции, вызванной стрептококками группы А 4 Ревматическая хорея или Постепенно развивающийся ревмокардит Наличия других больших признаков или подтверждения перенесенной инфекции, вызванной стрептококками группы Ане требуется Большие признаки – кардит; – полиартрит хорея ревматическая эритема ревматические подкожные узелки малые признаки – клинические признаки лихорадка, полиартралгия; – лабораторные признаки острой фазы воспаления увеличение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз Данные, свидетельствующие о перенесенной в течение последних 45 дней стрептококковой инфекции – электрокардиограмма удлинение интервала P–R; – повышенный или повышающийся титр антистрептолизина О или других антител к антигену гемолитического стрептококка, или положительный результат бактериологического посева материала, взятого из горла больного, или положительный результат экспресс-теста на стрептококки группы А, или недавно перенесенная скарлатина Некоторые пациенты с повторными ревматическими атаками могут не отвечать этим критериям. Лабораторные и инструментальные исследования Для постановки диагноза ревматической лихорадки требуется подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции. • тест на наличие антител к антигену гемолитического стрептококка в сыворотке крови (определение уровня антистрептолизина О и антидезоксирибонуклеазы В показатели острой фазы воспаления (скорость оседания эритроцитов и С-реак - тивный белок клинический анализ крови рентгенография грудной клетки допплерэхокардиография, если возможно. РЕВмАТИчЕСКАя ЛИХОРАДКА 195 6. Ли хо ра д ка Ведение больных Больных с ревматической лихорадкой следует госпитализировать. E Давайте аспирин по 20 мг/кг каждые 6 часов до тех пор, пока боли в суставах не уменьшатся (в течение 1–2 недель, а затем снизьте дозу до 15 мг/кг и давайте ее еще 3–6 недель. При наличии сердечной недостаточности назначьте постельный режим и диету с ограниченным содержанием натрия; E дайте кислород; E давайте фуросемид по 1 мг/кг каждые 6 часов; E давайте преднизолон по 1 мг/кг перорально 1 разв сутки в течение 1 недели при тяжелой сердечной недостаточности; E проведите переливание крови, если уровень гемоглобина ниже 8 мг/дл; E назначьте антибиотики для устранения стрептококковой инфекции в горле. Последующее наблюдение Всем детям с ревматической лихорадкой потребуется антибиотикопрофилактика. Вводите каждые 3–4 недели 600 000 ЕД бензатин бензилпенициллина внутримышечно или давайте по 250 мг пенициллина перорально 2 раза в сутки Следите за своевременным проведением плановой вакцинации Осматривайте детей каждые 3–6 месяцев. Для заметок РЕВмАТИчЕСКАя ЛИХОРАДКА 196 6. Ли хо ра д ка Для заметок 197 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я ГЛАВА тяжелое острое нарушение питания Тяжелое острое нарушение питания 198 7.2 Первоначальная оценка состояния ребенка 198 7.3 Организация оказания помощи 200 7.4 Общее лечение 200 7.4.1 Гипогликемия 201 7.4.2 Гипотермия 202 7.4.3 Обезвоживание 203 7.4.4 Нарушение электролитного баланса 206 7.4.5 Инфекция 207 7.4.6 Недостаточность микроэлементов 208 7.4.7 Начальное восстановительное кормление 209 7.4.8 Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии 210 7.4.9 Сенсорная стимуляция 215 7.4.10 Тяжелое острое нарушение питания у младенцев < 6 месяцев 216 7.5 Лечение сопутствующих заболеваний 217 7.5.1 Поражения глаз 217 7.5.2 Тяжелая анемия 218 7.5.3 Поражения кожи при квашиоркоре 218 7.5.4 Продолжающаяся диарея 219 7.5.5 Туберкулез 219 7.6 Выписка и последующее наблюдение 219 7.6.1 Перевод на амбулаторное лечение 219 7.6.2 Прекращение лечебного питания 220 7.6.3 Последующее наблюдение 221 7.7 Мониторинг качества медицинской помощи 221 7.7.1 Анализ смертности 221 7.7.2 Прибавление в весе в период реабилитации 222 198 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я 7.1 тяжелое острое нарушение питания Термин тяжелое острое нарушение питания в данном справочнике определяется как наличие отека обеих стоп или тяжелого истощения (показатель вес/рост или вес/ длина тела < СО или окружность середины плеча < 115 мм. Различия между такими клиническими состояниями, как квашиоркор и тяжелое истощение, не делается, поскольку их лечение сходно. Дети с показателем вес/возраст < СО могут отставать в росте (быть низкорослыми, ноне иметь признаков тяжелого истощения. Низкорослые детине имеющие признаков тяжелого истощения, не нуждаются в стационарном лечении, за исключением тех случаев, когда у них обнаружено серьезное заболевание. Диагноз Основные диагностические признаки включают: ■ ■ показатель вес/рост (вес/длина тела) < СО (истощение) (см. стр. 386); или ■ ■ окружность середины плеча < 115 мм или ■ ■ отек обеих ступней (квашиоркор с тяжелым истощением или без него). Дети с тяжелым острым нарушением питания должны сначала пройти полное клиническое обследование для выявления у них общих признаков опасности, медицинских осложнений и снижения аппетита. Дети с тяжелым острым нарушением питания, сочетающимся с потерей аппетита или любыми медицинскими осложнениями, имеют осложненное тяжелое острое нарушение питания и должны быть приняты на стационарное лечение. Детей, у которых хороший аппетит, и нет медицинских осложнений, можно вести амбулаторно первоначальная оценка состояния ребенка Оцените состояние ребенка на наличие общих признаков опасности или неотложных признаков и соберите анамнез, обращая внимание наследующие аспекты: ■ ■ характер питания и приема жидкостей за последнее время; ■ ■ обычный рацион питания перед текущим заболеванием; ■ ■ грудное вскармливание; ТяжЕЛОЕ ОСТРОЕ НАРУшЕНИЕ ПИТАНИя |