Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
6. Ли хо ра д ка Мастоидит — болезненная припухлость позади ушной раковины, которая сдвигает ушную раковину вперед При наличии признаков прободения желудочно-кишечного тракта установите в/в систему, введите назогастральный зонд, начните ведение жидкостей в достаточном объеме и срочно вызовите хирурга инфекции уха 6.7.1 мастоидит Мастоидит — это бактериальная инфекция клеток сосцевидного отростка, расположенного позади ушной раковины. Без соответствующего лечения мастоидит может привести к менингиту и абсцессу головного мозга. Диагноз Основными диагностическими признаками мастоидита являются: ■ ■ высокая лихорадка; ■ ■ болезненная припухлость позади ушной раковины. Лечение E Вводите в/в или в/м клоксациллин или флуклоксациллин по 50 мг/кг каждые 6 часов или цефтриаксон до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится, общим курсом 10 дней. E Если в течение 48 часовне наблюдается реакции на проводимое лечение, или состояние ребенка ухудшается, направьте его к хирургу для решения вопроса о вскрытии и дренировании абсцесса сосцевидного отростка или мастоидэктомии. E При наличии признаков менингита или абсцесса головного мозга проведите лечение антибиотиками, как описано в разделе 6.3 (стр. 169), и, если возможно, немедленно направьте ребенка в специализированный стационар. Поддерживающее лечение E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), которая причиняет ему страдание или дискомфорт, давайте парацетамол. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. Если организм ребенка плохо реагирует на проводимое лечение, предполагайте возможность наличия менингита или абсцесса головного мозга (см. раздел 6.3, стр. 167). ИНФЕКцИИ УХА 183 6. Лихорадка Острый средний отит Диагноз Диагноз основывается на наличии боли в ухе или гнойных выделений из наружного слухового прохода в анамнезе (в течение менее х недель. При обследовании подтвердите диагноз острого среднего отита с помощью отоскопии. Барабанная перепонка будет гиперемированной, воспаленной, выпуклой и матовой, или будут видны перфорация и жидкое отделяемое. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Острый средний отит выбухающая гиперемированная барабанная перепонка (на правом рисунке) и нормальная барабанная перепонка (на левом рисунке). Лечение Лечите ребенка амбулаторно. E Дайте перорально антибиотики по одной из следующих схем Препарат выбора амоксициллин по 40 мг/кг перорально 2 раза в сутки в течение как минимум 5 дней Или же, если известно, что возбудитель, вызвавший острый средний отит, чувствителен к ко-тримоксазолу, назначьте этот препарат (триметроприм 4 мг/кг + сульфаметоксазол 20 мг/кг) 2 раза в сутки в течение как минимум 5 дней. E Если есть гнойные выделения из уха, покажите матери, как сушить ухо турундой. Посоветуйте матери сушить ухо турундой 3 раза вдень до тех пор, пока не прекратятся гнойные выделения. E Попросите мать ничего не закладывать ребенку в ухо между этими процедурами. Не разрешайте ребенку плавать, или чтобы в ухо попадала вода. E Если у ребенка есть боль в ухе или высокая температура, что причиняет ему страдание, давайте парацетамол. Сушение уха ребенка турундой при среднем отите 184 6. Ли хо ра д ка ИНФЕКцИя мОчЕВЫВОДящИХ ПУТЕЙ Последующее наблюдение Попросите мать прийти с ребенком для повторного осмотра через 5 дней. • Если боль в ухе или выделения из него сохраняются, проведите дополнительное лечение в течение 5 дней тем же антибиотиком и продолжайте сушить ухо турундой. Проведите повторный осмотр еще через 5 дней хронический средний отит Если гнойные выделения из наружного слухового прохода наблюдаются в течение х недель или более, это значит, что у такого ребенка имеется хроническая инфекция уха. Диагноз Диагноз основывается на наличии в анамнезе гнойных выделений из уха в течение более х недель. При обследовании подтвердите диагноз хронического среднего отита с помощью отоскопии (если это возможно. Лечение Лечите ребенка амбулаторно. E Продолжайте сушить ухо турундой (см. выше). E Вводите в ухо капли для местного применения, содержащие фторхинолоновые антибиотики (с добавлением кортикостероидов или без них) 2 разв день в течение х недель. Капли, содержащие фторхинолоновые антибиотики (ципрофлоксацин норфлоксацин, офлоксацин), более эффективны, чем капли с другими антибиотиками. Местные антисептические растворы неэффективны при лечении хронического среднего отита у детей. Последующее наблюдение Попросите мать прийти с ребенком для повторного осмотра через 5 дней. Если выделения из уха продолжаются Выясните, продолжает ли мать сушить ухо ребенка турундой. Не назначайте повторных курсов пероральных антибиотиков при наличии выделений из уха Подумайте о присутствии у ребенка других возбудителей инфекции (например, синегнойной палочки) или возможной туберкулезной инфекции. Посоветуйте матери продолжать сушить ухо ребенка турундой и назначьте парентеральные антибиотики, эффективные в отношении синегнойной палочки (например, гентамицин, азло- циллин, цефтазидин), или противотуберкулезные препараты при подтверждении диагноза туберкулезной инфекции инфекция мочевыводящих путей Инфекция мочевыводящих путей часто встречается у мальчиков в раннем грудном возрасте из-за наличия у них клапанов задней уретры у девочек она встречается в грудном и более старшем возрасте. В случаях, когда бактериологический посев мочи провести невозможно, диагноз обычно ставят по клиническим признакам заболевания и на основании обнаружения бактерий и лейкоцитов в правильно собранной пробе мочи при ее микроскопическом исследовании (см. ниже 185 6. Ли хо ра д ка Диагноз У маленьких детей инфекция мочевыводящих путей часто сопровождается неспеци- фическими признаками. Предположите наличие инфекции мочевыводящих путей у всех младенцев и детей, у которых имеются следующие признаки: ■ ■ лихорадка ≥ 38 °C, которая держится более 24 часов без явной причины; ■ ■ рвота или плохой аппетит; ■ ■ раздражимость, заторможенность, плохое прибавление в весе и отставание в росте, боль в животе, желтуха (у новорожденных); ■ ■ специфические признаки, такие как боль при мочеиспускании, боль в животе или пояснице, частое мочеиспускание, особенно у более старших детей. У половины всех младенцев с инфекцией мочевыводящих путей нет никаких других симптомов или признаков, кроме лихорадки поэтому единственным способом поставить диагноз является проведение анализа мочи. Лабораторные исследования ■ ■ Проведите микроскопическое исследование чистой, свежей пробы мочи без центрифугирования. В случаях инфекции мочевыводящих путей обычно обнаруживается более 5 лейкоцитов в поле зрения (при большом увеличении микроскопа. Исследование мочи при помощи тест-полосок (экспресс-тест) также выявит наличие лейкоцитов. Если при микроскопическом исследовании нет бактериурии и пи- урии, или результат исследования мочи с помощью тест-полосок отрицательный, диагноз инфекции мочевыводящих путей следует исключить. ■ ■ Если возможно, используйте чистую порцию мочи для бактериологического посева. У больных младенцев пробу мочи, возможно, придется брать с помощью мочевого катетера или надлобковой пункции мочевого пузыря (см. стр. 350). Лечение E Лечите ребенка амбулаторно. Назначьте пероральный антибиотик на 7–10 дней, за исключением тех случаев, когда – у ребенка отмечаются высокая лихорадка или системные расстройства (например, рвота или неспособность пить или сосать грудь есть признаки пиелонефрита (боль или болезненность в области поясницы речь идет о младенце. Давайте пероральный ко-тримоксазол (10 мг/кг триметроприма + 40 мг/кг суль- фаметоксазола каждые 12 часов) в течение 5 дней. Альтернативные препараты включают ампициллин, амоксициллин и цефалексин, в зависимости от чувствительности местных штаммов E. coli и других грамотрицательных бактерий, вызывающих инфекцию мочевыводящих путей, а также от доступности антибиотиков режим дозирования подробно описан на стр. Если организм ребенка плохо реагирует на лечение антибиотиком первого ряда, или состояние ребенка ухудшается, или возникают осложнения, назначьте гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) + ампициллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) или парентеральный цефалоспориновый антибиотик (см. стр. 358). Исключите ИНФЕКцИя мОчЕВЫВОДящИХ ПУТЕЙ 186 6. Ли хо ра д ка такие осложнения, как пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу и высокая лихорадка) или сепсис. E Младенцев раннего возраста (< 2 месяцев) лечите гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) до прекращения лихорадки затем определите наличие признаков системной инфекции и, если таковые отсутствуют, продолжайте пероральное лечение, как описано выше. Поддерживающее лечение Ребенку нужно регулярно предлагать пить или давать грудь для поддержания достаточного поступления жидкости в организм, что будет способствовать выводу инфекции из организма и профилактике обезвоживания Если ребенка беспокоит боль, давайте парацетамол избегайте назначения несте - роидных противовоспалительных средств (НПВС). Последующее наблюдение Исследуйте все случаи инфекции мочевыводящих путей у всех тех детей, у которых такая инфекция возникала более 1 раза, для выявления возможных аномалий органов мочевыделительной системы как причины заболевания. Для этого может потребоваться направление больных в стационар более высокого уровня, где есть возможность провести соответствующее ультразвуковое исследование Септический артрит или остеомиелит Острая инфекция костей или суставов обычно вызывается распространением бактерий стоком крови. Однако в ряде случаев инфекционные поражения костей или суставов могут быть вызваны соприкасающимся очагом инфекции или возникают в результате проникающего повреждения. В некоторых случаях поражаются несколько костей или суставов. Диагноз При остром инфекционном поражении кости или сустава ребенок выглядит больным, у него отмечается повышение температуры тела, обычно он отказывается двигать пораженной конечностью или суставом или опираться на пораженную ногу. В случае острого остеомиелита, как правило, возникает болезненная припухлость над пораженным участком кости. При септическом артрите пораженный сустав горячий, опухший и болезненный, и движения в нем ограничены. Такие инфекции иногда протекают хронически в этом случае ребенок выглядит менее больным, у него может отсутствовать лихорадка, и местные признаки воспаления при этом менее выражены. Следует исключить туберкулезный остеомиелит, если заболевание носит хронический характер, имеются кавернозные поражения с выделениями или другие признаки туберкулеза. Лабораторные и инструментальные исследования Рентгенологическое исследование не оказывает помощи при диагностике на ранних стадиях заболевания. Если есть серьезные подозрения на септический артрит, введите стерильную иглу в пораженный сустав и проведите аспирацию содержимого, строго СЕПТИчЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОмИЕЛИТ 187 6. Ли хо ра д ка соблюдая правила асептики. Жидкость может быть мутной. Если в суставной полости есть гной, используйте широкую иглу для забора пробы и удаления как можно большего количества гноя (под местной анестезией 1% лидокаином). Исследуйте жидкость на наличие лейкоцитов и по возможности сделайте бактериологический посев. Золотистый стафилококк является обычной причиной заболевания у детей в возрасте старше 3 лет. У детей более раннего возраста наиболее распространенные причины включают Haemophilus influenzae тип b, Streptococcus pneumoniae или Streptococcus pyogenes группы А. Сальмонелла является распространенной причиной заболевания у маленьких детей, проживающих в эндемичных по малярии районах, а также у детей с серповидноклеточной анемией. Лечение Антибактериальная терапия подбирается в зависимости от вида возбудителя заболевания, а также на основании результатов микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и бактериологического посева. Если возможно провести бактериологическое исследование, назначьте лечение в соответствии с выявленным возбудителем и результатами теста на его чувствительность к антибиотикам. В противном случае: E Проводите лечение детей старше х лет клоксациллином или флуклоксацил- лином (по 50 мг/кг каждые 6 часов в/м или в/в). Если это невозможно, назначьте хлорамфеникол. E Можно назначить клиндамицин или цефалоспориновый антибиотик второго или третьего поколения. E После нормализации температуры тела переходите на пероральное лечение ребенка теми же антибиотиками и продолжайте такое лечение до завершения полного недельного курса при септическом артрите, и недельного — в случае остеомиелита. E При септическом артрите удалите гной из полости сустава путем аспирации. Если припухлость появляется после аспирации снова, или если недельное антибактериальное лечение оказалось неэффективным, хирург должен провести хирургическую обработку, дренаж гноя и иссечение некротизированных участков кости. В случае септического артрита, возможно, потребуется открытое дренирование. В таких условиях следует увеличить продолжительность антибактериального лечения до 6 недель. E На туберкулезный остеомиелит указывает наличие в анамнезе медленного развития припухлости и хронического течения заболевания, не реагирующего на описанное выше лечение. Лечите таких больных в соответствии с руководствами национальной программы борьбы с туберкулезом. Практически во всех случаях хирургического вмешательства не требуется, поскольку абсцесс исчезнет после проведения противотуберкулезного лечения. Поддерживающее лечение Пораженную конечность или сустав необходимо держать в покое. Если это нога, ребенку нельзя разрешать опираться на нее до тех пор, пока не исчезнет боль. При боли или высокой лихорадке (если это вызывает дискомфорту ребенка) давайте парацетамол. СЕПТИчЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОмИЕЛИТ 188 6. Лихорадка лихорадка денге Лихорадка денге вызывается арбовирусом, переносчиком которого являются комары рода Aedes. Она носит выраженный сезонный характер во многих странах Азии и Южной Америки, и особенно в Африке. Заболевание обычно начинается с острого развития лихорадки, которая постоянно держится в течение 2–7 дней, и появления боли позади глазных яблок. Большинство детей поправляются, ноу небольшой части пациентов развивается тяжелое заболевание. В период выздоровления часто отмечается пятнистая или сливная сыпь, исчезающая при надавливании. Диагноз Подозревайте лихорадку денге в местности с повышенным риском заражения этой болезнью, если лихорадка у ребенка держится более х дней. В ряде случаев, ноне всегда, наблюдаются головная боль, боль позади глазных яблок, боль в суставах и мышцах, боль в животе, а также рвота и/или сыпь. Лихорадку денге бывает трудно отличить от других распространенных детских инфекций. Лечение В большинстве случаев лечение можно проводить на дому, при условии, что уродите- лей есть возможность в любой момент обратиться с ребенком в больницу. E Рекомендуйте родителям ежедневно являться с ребенком в больницу для наблюдения за ними без промедления обратиться в больницу при появлении любого из следующих симптомов сильная боль в животе, неукротимая рвота, холодные и влажные конечности, заторможенность или беспокойство, кровотечение, например черный стул или рвотные массы в виде кофейной гущи. E Рекомендуйте давать ребенку жидкости — чистую воду или раствор ОРС для восполнения потерь жидкости в результате лихорадки и рвоты. E Назначьте парацетамол при высокой лихорадке, если она нарушает самочувствие ребенка. Не давайте аспирин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение. E Ежедневно наблюдайте за ребенком до тех пор, пока не нормализуется температура. Если возможно, ежедневно проверяйте гематокрит. Осматривайте ребенка на наличие признаков тяжелого заболевания. E Госпитализируйте всех детей с признаками тяжелого заболевания (кровоточивость слизистых оболочек или сильная кровоточивость через кожные покровы, шок, изменение психического состояния, судороги или желтуха, а также при быстром или значительном повышении гематокрита тяжелая форма лихорадки денге Диагноз тяжелой лихорадки денге ставят при наличии одного или нескольких следующих признаков ■ ■ плазмопотеря, иногда вызывающая развитие шока (шок лихорадки денге), и накопление жидкости в организме; ■ ■ сильное кровотечение; ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ 189 6. Ли хо ра д ка ■ ■ серьезные нарушения функции внутренних органов. Плазмопотеря, иногда настолько выраженная, что вызывает развите шока, является наиболее опасным осложнением лихорадки денге у детей. Считается, что у пациента имеется шок, если пульсовое давление у него (те. разница между систолическими диастолическим артериальным давлением) составляет ≤ 20 мм рт. стили есть признаки нарушения микроциркуляции (холодные конечности, увеличение времени наполнения капилляров или частый слабый пульс. Артериальная гипотония, как правило, появляется на более поздних стадиях заболевания. Шок часто возникает на й день заболевания. Раннее развитие шока (на й или й день болезни, очень низкое пульсовое давление (≤ 10 мм рт. стили неопределяемые пульс и артериальное давление свидетельствуют о крайне тяжелом заболевании. Другие осложнения лихорадки денге включают кровоточивость кожи и/или слизистых оболочек и иногда гепатит и энцефалопатию. Большинство случаев смерти происходит у детей, находящихся в глубоком шоке, особенно если ситуация осложняется перегрузкой организма жидкостью (см. ниже). |