Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Артеметер: Введите артеметер внутримышечно в дозе 3,2 мг/кг при поступлении ребенка, а затем по 1,6 мг/кг ежедневно до тех пор, пока ребенок не сможет принимать препарат внутрь. Используйте туберкулиновый шприц на 1 мл для того, чтобы ввести небольшой объем препарата. Поскольку всасывание артеметера может быть нестабильным, его следует использовать только при отсутствии артесуната или хинина. Вводите парентеральные противомалярийные средства для лечения тяжелой малярии как минимум в течение 24 часов после этого завершите лечение, назначив полный курс комбинированной терапии на основе артемизинина, например артеметер–люмефантрин; • артесунат плюс амодиахин; ТяжЕЛАя мАЛяРИя 159 6. Лихорадка артесунат плюс сульфадоксин–пириметамин; • дигидроартемизинин плюс пиперахин. Поддерживающее лечение Обеспечьте тщательный сестринский уход, особенно за детьми, находящимися в бессознательном состоянии Убедитесь, что дети получают необходимый суточный объем жидкости, и внимательно следите за статусом их гидратации, тщательно записывая объем потребляемой и выделяемой жидкости Если детине в состоянии самостоятельно принимать пищу в течение 1–2 дней, кормите их через назогастральный зонд, что более предпочтительно, чем длительное введение жидкостей внутривенно Избегайте использования любых опасных лекарственных средств, таких как кортикостероиды, низкомолекулярный декстран и другие противовоспалительные средства. Обезвоживание Часто осматривайте ребенка с целью выявления признаков обезвоживания (см. стр. 128) или перегрузки жидкостью, и проводите соответствующее лечение при их появлении. Наиболее достоверным признаком перегрузки жидкостью является увеличение печени. Дополнительные признаки включают ритм галопа, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких и набухание шейных вен в вертикальном положении ребенка. У младенцев характерным признаком гипергидратации является отек век. Если после проведения осторожной регидратации диурез за 24 часа составляет менее 4 мл/кг массы тела, введите в/в фуросемид в начальной дозе 2 мг/кг массы тела. Если на введение нет никакой реакции, удваивайте дозу каждый час до достижения максимальной дозы в 8 мг/кг (вводится в течение 15 минут. Большие дозы фуросемида следует давать однократно, чтобы избежать его нефротоксического действия. Ребенок в бессознательном состоянии: E Поддерживайте проходимость дыхательных путей. E Держите ребенка в безопасном положении (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. 12) или с приподнятой на 30° головой, чтобы избежать аспирации жидкостей. E Введите назогастральный зонд для кормления ребенка и сведения к минимуму риска аспирации. E Переворачивайте ребенка каждые 2 часа Не допускайте, чтобы ребенок лежал в мокрой кроватке Обращайте внимание на точки давления (во избежание пролежней). Осложнения Кома (церебральная малярия) Самым ранним симптомом церебральной малярии обычно является кратковременная в течение 1–2 дней) лихорадка, с последующим изменением поведения или снижением уровня сознания, приводящими к неспособности ребенка есть и пить. У детей с церебральной малярией: ТяжЕЛАя мАЛяРИя 160 6. Лихорадка Оцените, контролируйте и отмечайте в истории болезни уровень сознания в соответствии со шкалой AVPU или другой принятой в данной местности шкалой измерения глубины комы у детей (см. стр. 18). • Исключите другие причины комы, которые можно устранить (например, гипогликемию, бактериальный менингит. Всегда исключайте гипогликемию, проверяя уровень глюкозы в крови если это сделать невозможно, лечите ребенка, как если бы у него была гипогликемия (см. стр. 161). Проведите люмбальную пункцию, если нет противопоказаний к ней. Если вы не можете провести люмбальную пункцию с целью исключения бактериального менингита, назначьте антибиотики, как при бактериальном менингите (см. раздел 6.3, стр. 167). • Контролируйте все жизненно важные физиологические показатели (температуру тела, частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, диурез Лечите судороги, если они есть. Судороги Судороги являются распространенным признаком до начала комы и после развития коматозного состояния. Они могут быть слабовыраженными, например, периодический нистагм, подергивания конечности, одного пальца или угла рта, или проявляться неравномерным характером дыхания. Проводите противосудорожное лечение, вводя диазепам ректально или внутривенно медленно (см. Схему 9, стр. • Проверьте уровень глюкозы в крови для исключения гипогликемии и, при ее наличии, вводите в/в глюкозу если уровень глюкозы проверить невозможно, лечите ребенка, как если бы у него была гипогликемия (см. стр. 161). Если у ребенка наблюдаются повторные судороги, дайте фенобарбитал (см. Схему, стр. Если у ребенка температура ≥ 39 °C, дайте одну дозу парацетамола. Шок Некоторые дети могут находиться в шоковом состоянии уже при поступлении, и у них могут отмечаться похолодание конечностей (липкая, влажная кожа, слабый частый пульс, время наполнения капилляров более х секунд и низкое артериальное давление. Эти признаки могут указывать на такое осложнение, как сепсис, хотя причиной снижения артериального давления может также быть обезвоживание организма. • Проводите коррекцию гиповолемии, при необходимости Возьмите кровь для проведения бактериологического посева Сделайте общий анализ мочи. E Проводите одновременно противомалярийную и антибактериальную терапию при сепсисе (см. раздел 6.5, стр. Тяжелая анемия Тяжелая анемия характеризуется выраженной бледностью ладоней, нередко сопровождающейся учащенным пульсом, затрудненным дыханием, спутанностью сознания или беспокойством. Могут отмечаться признаки сердечной недостаточности, такие как ритм галопа, увеличение печении, реже, отек легких (одышка, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких при аускультации). ТяжЕЛАя мАЛяРИя 161 6. Ли хо ра д ка E Как можно скорее проведите переливание крови (см. стр. 308): – всем детям с гематокритом ≤ 12% или Hb ≤ 4 г/дл; – детям с менее тяжелой анемией (гематокрит > 12–15%; Hb 4–5 г/дл) при наличии любого из следующих признаков • шок или клинически определяемое обезвоживание нарушение сознания респираторный ацидоз (глубокое затрудненное дыхание сердечная недостаточность очень высокий уровень малярийной паразитемии (> 20% эритроцитов содержат плазмодии). E Перелейте эритроцитарную массу в объеме 10 мл/кг массы тела или цельную кровь в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 3–4 часов. – Использование мочегонных препаратов обычно не показано, поскольку у большинства таких детей снижен объем циркулирующей крови (гиповолемия). – Проверяйте частоту дыхания и пульса каждые 15 минут. Если один из этих показателей повышается, уменьшите скорость переливания. Если появляются какие-либо признаки перегрузки организма жидкостью, вызванные переливанием крови, введите в/в фуросемид (1–2 мг/кг), общая доза которого не должна превышать 20 мг Если после переливания крови уровень Hb остается низким, повторите переливание У детей с тяжелым нарушением питания перегрузка жидкостью является частыми серьезным осложнением. Таким детям переливайте цельную кровь (в объеме мл/кг массы тела вместо 20 мл/кг) только один разине повторяйте переливание. Давайте в сутки одну таблетку, содержащую фолиевую кислоту и железо, или сироп железа в течение 14 дней (см. стр. 364). Гипогликемия Гипогликемия (уровень глюкозы в крови < 2,5 ммоль/л, или < 45 мг/дл) особенно часто встречается у детей в возрасте дох лету детей с судорогами или гиперпаразите- мией, а также у больных, находящихся в коме. Такое состояние легко пропустить, поскольку его клинические признаки могут совпадать с признаками церебральной малярии. E Введите быстро в/в 10% раствор глюкозы (декстрозы) в объеме 5 мл/кг (см. Схему 10, стр. 16). Если для вливания невозможно использовать периферическую вену, введите раствор внутрикостно (см. стр. 340) или дайте ребенку раствор сахара под язык. Вновь проверьте уровень глюкозы в крови через 30 минут и повторите введение глюкозы (5 мл/кг), если ее уровень остается низким (< 3,0 ммоль/л; < 54 мг/дл). Предупредите дальнейшее развитие гипогликемии у ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, с помощью вливания 10% раствора глюкозы в физиологическом растворе или растворе Рингер лактат (добавьте 20 мл 50% раствора глюкозы к 80 мл 0,9% физиологического раствора или раствора Рингер лактат. Не превышайте потребностей ребенка в поддерживающих жидкостях для его массы тела (см. раздел 10.2, ТяжЕЛАя мАЛяРИя 162 6. Ли хо ра д ка стр. 304). Следите за уровнем глюкозы в крови и за признаками перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка развиваются признаки гипергидратации, а уровень глюкозы в крови остается низким, прекратите вливание повторите введение 10% раствора глюкозы мл/кг) и кормите ребенка через назогастральный зонд по мере необходимости. Когда ребенок сможет принимать пищу внутрь, прекратите в/в вливания и кормите его через назогастральный зонд. Ребенка по возможности нужно кормить грудью каждые часа или давать заменители грудного молока по 15 мл/кг, если ребенок может глотать. Если существует риск аспирации при кормлении, особенно если у ребенка отсутствует рвотный рефлекс, давайте раствор сахара или малые количества пищи через назогастральный зонд (см. Схему 10, стр. 16). Продолжайте контролировать уровень глюкозы в крови и проводите соответствующее лечение (как описано выше, если этот уровень составляет < 2,5 ммоль/л, или < 45 мг/дл. Дыхательные расстройства вследствие ацидоза Дыхательные расстройства вследствие ацидоза проявляются в виде глубокого, затрудненного дыхания при аускультативно чистых легких и иногда сопровождаются втяжением нижней части грудной клетки. Это состояние обусловлено системным метаболическим ацидозом (часто, молочным ацидозом. Оно может развиться у ребенка, находящегося в полном сознании, однако чаще встречается у детей со сниженным уровнем сознания, прострацией, церебральной малярией, тяжелой анемией или гипогликемией. Дыхательные расстройства, вызванные ацидозом, следует отличать от дыхательных нарушений вследствие пневмонии (включая аспирационную) или отека легких при гипергидратации. Если имеется ацидоз Дайте ребенку кислород Устраните обратимые причины ацидоза, особенно обезвоживание и тяжелую анемию Если Hb ≥ 5 г/дл, введите внутривенно в течение 30 минут физиологический растворили раствор Рингер лактат (раствор Хартмана) в объеме 20 мл/кг. – Если Hb < 5 г/дл, введите цельную кровь (10 мл/кг) в течение 30 минут, и затем 10 мл/кг в течение 1–2 часовне применяя при этом мочегонные средства. Проверяйте частоту дыхания и пульса каждые 15 минут. Если один из этих показателей увеличится, уменьшите скорость переливания во избежание развития отека легких (рекомендации по переливанию крови приведены в разделе 10.6, стр. Следите за реакцией организма ребенка на лечение, осуществляя постоянное клиническое наблюдение (насыщение крови кислородом, Hb, гематокрит, уровень глюкозы в крови, а также кислотно-щелочной баланс, если есть такая возможность). Аспирационная пневмония Немедленно начните лечение аспирационной пневмонии, поскольку она может привести к смерти больного Положите ребенка набок или придайте ему такое положение, когда его голова, будет приподнята как минимум на 30°. • Дайте ребенку кислород, если уровень насыщения крови кислородом составляет ≤ 90%, или, если вы не можете провести пульсоксиметрию, дайте кислород при наличии цианоза, выраженного втяжения нижней части грудной клетки или при частоте дыхания ≥ 70 в минуту. ТяжЕЛАя мАЛяРИя 163 6. Лихорадка Вводите в/в ампициллин и гентамицин в течение 7 дней. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. Скорость в/в вливания необходимо проверять каждый час. Дети, у которых наблюдается похолодание конечностей, гипогликемия при поступлении в стационар, дыхательная недостаточность и/или глубокая кома, подвержены наиболее высокому риску смерти и должны находиться под пристальным наблюдением Осуществляйте наблюдение и немедленно реагируйте на любые изменения уровня сознания, появление судорог или изменения в поведении ребенка Измеряйте температуру тела, частоту пульса и дыхания (и по возможности артериальное давление) каждые 6 часов в течение по крайней мере первых 48 часов Проверяйте уровень глюкозы в крови каждые 3 часа до тех пор, пока ребенок полностью не придет в сознание Регулярно проверяйте скорость в/в вливания. Если есть возможность, используйте капельницу объемом 100–150 мл. Избегайте введения избыточного объема жидкости при использовании флакона или пластикового мешка объемом 500 мл или 1 л, особенно если за ребенком не ведется постоянное наблюдение. Для уменьшения количества вводимой жидкости частично опорожните флакон или пластиковый мешок перед началом вливания. Если нельзя полностью исключить риск избыточного в/в вливания жидкости, безопаснее проводить регидратацию и кормление через назогастральный зонд Строго следите за объемом вводимой жидкости (включая внутривенные вливания) и выведением ее из организма неосложненная малярия Проявления неосложненной малярии очень разнообразны и могут напоминать многие другие заболевания, протекающие с лихорадкой. Диагноз У ребенка лихорадка (температура ≥ 37,5 °C) на момент обследования или в ближайшем анамнезе положительный мазок крови или положительный экспресс-тест на малярию отсутствуют признаки тяжелой малярии нарушение сознания тяжелая анемия (гематокрит < 15% или гемоглобин < 5 г/дл); – гипогликемия (уровень глюкозы в крови < 2,5 ммоль/л, или < 45 мг/дл); – дыхательная недостаточность желтуха. НЕОСЛОжНЕННАя мАЛяРИя 164 6. Ли хо ра д ка Примечание: Если у ребенка, поступившего из эндемичной по малярии местности, отмечается лихорадка без явной на то причины, и нет возможности подтвердить диагноз малярии с помощью мазка крови или экспресс-теста, лечите ребенка, как если бы у него была малярия. Лечение Проводите лечение противомалярийными препаратами первого ряда в соответствии с национальными рекомендациями по одной из следующих рекомендуемых схем: Неосложненная малярия, вызываемая Р. falciparum: Лечите в течение х дней с помощью одной из рекомендуемых лекарственных комбинаций на основе артемизинина. E Артеметер–люмефантрин. Комбинированные таблетки, содержащие 20 мг арте- метера и 120 мг люмефантрина. Дозы комбинированных таблеток • ребенок с массой тела 5–< 15 кг 1 таблетка 2 раза в сутки в течение х дней ребенок с массой тела 15–24 кг 2 таблетки 2 раза в сутки в течение х дней ребенок с массой тела > 24 кг 3 таблетки 2 раза в сутки в течение х дней. E Артесунат + амодиахин. Комбинированные таблетки с фиксированными дозами, содержащие 25/67,5 мг, 50/135 мг, 100/270 мг артесуната/амодиахина. Дозы комбинированных таблеток • Ребенок должен получить 4 мг/кг артесуната и 10 мг/кг амодиахина 1 разв сутки в течение х дней ребенок с массой тела 3–< 10 кг 1 таблетка (25/67,5 мг) 2 раза в сутки в течение х дней ребенок с массой тела 10–18 кг 1 таблетка (50/135 мг) 2 раза в сутки в течение х дней. E Артесунат + сульфадоксин–пириметамин. Отдельные таблетки по 50 мг артесу- ната и по 500 мг сульфадоксина–25 мг пириметамина: Дозировка: • Ребенок должен получить 4 мг/кг артесуната 1 разв сутки в течение х дней и 25 мг/кг сульфадоксина–1,25 мг/кг пириметамина 1 разв первый день лечения. Артесунат: • ребенок с массой тела 3–< 10 кг половина таблетки 1 разв сутки в течение х дней ребенок с массой тела ≥ 10 кг 1 таблетка 1 разв сутки в течение х дней. Сульфадоксин–пириметамин: • ребенок с массой тела 3–< 10 кг половина таблетки 1 разв первый день лечения ребенок с массой тела ≥ 10 кг 1 таблетка 1 разв первый день лечения. НЕОСЛОжНЕННАя мАЛяРИя 165 6. Ли хо ра д ка E Артесунат + мефлохин. Отдельные таблетки по 50 мг артесуната и по 250 мг меф- лохина в пересчете на основание: Дозировка: Ребенок должен получить 4 мг/кг артесуната 1 разв сутки в течение х дней и дозу в 25 мг/кг мефлохина, разделенную на два или три приема. E Дигидроартемизинин + пиперахин. Комбинированные таблетки с фиксированными дозами, содержащие 40 мг дигидроартемизинина и 320 мг пиперахина. Дозировка: Ребенок должен получить 4 мг/кг дигидроартемизинина и 18 мг/кг пиперахина 1 разв сутки в течение х дней. Дозы комбинированных таблеток ребенок с массой тела 5–< 7 кг половина таблетки (20/160 мг) 1 разв сутки в течение х дней ребенок с массой тела 7–< 13 кг 1 таблетка (20/160 мг) 1 разв сутки в течение х дней ребенок с массой тела 13–< 24 кг 1 таблетка (40/320 мг) 1 разв сутки в течение х дней. Дети с ВИЧ-инфекцией: Быстро проведите противомалярийное лечение, как рекомендовано выше. Больным, получающим зидовудин или эфавиренз, следует избегать назначения лекарственных комбинаций на основе артемизинина, содержащих амодиахин, а больным, получающим профилактическое лечение ко-тримок- сазолом (триметоприм плюс сульфаметоксазол), следует избегать назначения сульфадоксина–пириметамина. Неосложненная малярия, вызываемая P. vivax, P. о и P. malariae: Малярия, вызываемая этими паразитами, по-прежнему чувствительна к дневному лечению хлорохином, с последующим лечением примахином в течение 14 дней. Для лечения малярии, вызываемой P. vivax, также рекомендуется комбинированное лечение на основе артемизинина. E При малярии, вызываемой P. vivax, проведите 3-дневный курс комбинированной терапии на основе артемизинина, как рекомендуется при малярии, вызываемой Р. falciparum (за исключением артесуната + сульфадоксин–пириметамин), в сочетании с примахином в дозе 0,25 мг/кг в пересчете на основание, который следует принимать вовремя еды 1 разв сутки в течение 14 дней. E Проведите лечение пероральным хлорохином в общей дозе 25 мг/кг в пересчете на основание в комбинации с примахином. Дозировка Хлорохин в начальной дозе 10 мг/кг в пересчете на основание, затем 10 мг/кг во второй день и 5 мг/кг в третий день Примахин в дозе 0,25 мг/кг в пересчете на основание, который следует принимать вовремя еды 1 разв сутки в течение 14 дней. НЕОСЛОжНЕННАя мАЛяРИя |