Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Кормление При всех случаях затяжной диареи очень важно уделять особое внимание кормлению больных детей. Кормление грудью необходимо продолжать так часто итак долго, как хочет ребенок. Следует воздержаться от другой пищи в течение 4–6 часов только у детей с обезвоживанием, которым проводится регидратация в соответствии с планом лечения Били В. Рацион питания в стационаре Дети, которые проходят лечение в стационаре, нуждаются в специальных рационах питания до тех пор, пока у них не уменьшится диарея, и они не начнут набирать вес. Необходимо, чтобы ребенок ежедневно получал как минимум 110 ккал/кг. Младенцы в возрасте до 6 месяцев Поощряйте исключительно грудное вскармливание. Помогите матерям перейти на исключительно грудное вскармливание, если они еще этого не сделали. ТяжЕЛАя ЗАТяжНАя ДИАРЕя 140 5. Д иа ре я ТяжЕЛАя ЗАТяжНАя ДИАРЕя • Если ребенок находится на искусственном вскармливании, давайте заменитель грудного молока с низким содержанием лактозы, например йогурт, или заменитель без лактозы. Для кормления используйте ложку или чашку, ноне бутылочку с соской. После того как состояние ребенка улучшится, помогите матери возобновить кормление грудью Если мать не кормит грудью потому, что она ВИЧ-инфицирована, ее необходимо проконсультировать в отношении правильного использования заменителей грудного молока. Дети в возрасте 6 месяцев или старше Кормление необходимо возобновить, как только ребенок сможет принимать пищу. Для того чтобы ребенок получал не менее 110 ккал/кг в сутки, пищу следует давать 6 разв день. Однако многие дети будут есть плохо до тех пор, пока у них не будет проведено лечение любых серьезных инфекций в течение 24–48 часов. Вначале таким детям может потребоваться кормление через назогастральный зонд. Два рекомендуемых рациона питания В Таблицах 14 и 15 приведены два рациона питания, рекомендуемые для детей ввоз- расте старше 6 месяцев с тяжелой затяжной диареей. Если у ребенка есть признаки нарушения рациона (см. ниже, или если его состояние не улучшается последней лечения, первый рацион питания следует прекратить и назначить второй рацион в течение дней. Успешное лечение с помощью любого рациона питания характеризуется: ■ ■ достаточным приемом пищи; ■ ■ прибавлением в весе; ■ ■ снижением частоты диарейного стула; ■ ■ отсутствием лихорадки. Наиболее важным критерием является прибавление в весе. Вывод о том, что у ребенка имеет место прибавка в весе, можно сделать только после того, как ребенок начнет прибавлять в весе в течение как минимум трех дней подряд. Давайте дополнительно свежие фрукты и хорошо проваренные овощи, если ребенок их хорошо усваивает. Последней лечения детей с помощью эффективного рациона питания их следует переводить на обычный рацион, соответствующий их возрасту, который включает молоко и обеспечивает по крайней мере 110 ккал/кг/сутки. Затем дети могут быть выписаны домой, однако необходимо регулярно проводить последующее наблюдение, чтобы убедится, что прибавление веса продолжается, и соблюдаются рекомендации по кормлению. Признаками неэффективности рациона являются увеличение частоты стула (обычно водянистый стул более 10 разв сутки, часто сопровождающееся повторным появлением признаков обезвоживания (обычно это происходит вскоре после начала нового рациона питания, или ■ ■ ежедневное прибавление в весе не устанавливается в течение 7 дней 141 5. Д иа ре я Таблица 14. Первый рацион питания при затяжной диарее диета на основе крахмала с уменьшенным содержанием молока (низколактозная диета) Такой рацион питания должен содержать как минимум 70 ккал г, включать молоко или йогурт в качестве источника животного белка, ноне более 3,7 г лактозы/кг массы тела/сутки, и обеспечивать по крайней мере 10% калорий в виде белков. Ниже приведен пример рациона питания, обеспечивающего 83 ккал г и содержащего 3,7 г лактозы/кг массы тела/сутки и 11% калорий в виде белка цельное сухое молоко (или цельное жидкое молоко 85 мл) 11 г рис 15 г растительное масло 3.5 г тростниковый сахар 3.0 г вода для растворения продуктов 200 мл Таблица 15. Второй рацион питания при затяжной диарее безлактозная диета без молока) с уменьшенным содержанием злаковых (крахмала) Второй рацион питания должен содержать как минимум 70 ккал г и обеспечивать по крайней мере 10% калорий в виде белков (яйцо или курица. Приведенный ниже пример обеспечивает 75 ккал г целое яйцо 64 г рис 3 г растительное масло 4 г глюкоза 3 г вода для растворения продуктов 200 мл Для составления рациона питания, обеспечивающего 70 ккал г, вместо яйца можно использовать тонко протертое отварное мясо цыпленка (12 г). Дополнительные поливитамины и минеральные вещества Ежедневно в течение х недель давайте всем детям с затяжной диареей дополнительные поливитамины и минеральные вещества. Спектр витаминов и минералов должен быть как можно более широким, а количество фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди должно превышать рекомендуемую суточную дозу минимум в 2 раза. Для справки, рекомендуемые суточные дозировки для ребенка в возрасте 1 года составляют фолиевая кислота, 50 мкг цинк, 10 мг ■ витамин А, 400 мкг ■ железо, 10 мг ■ медь, 1 мг ■ магний, 80 мг ТяжЕЛАя ЗАТяжНАя ДИАРЕя 142 5. Д иа ре я ЗАТяжНАя ДИАРЕя (НЕТяжЕЛАя) Наблюдение Медсестры должны ежедневно проверять вес ребенка температуру тела принимаемую пищу частоту диарейного стула затяжная диарея (нетяжелая) Дети с нетяжелой затяжной диареей не нуждаются в стационарном лечении, но они должны получать на дому специальное питание и дополнительные жидкости. Диагноз Дети с диареей, продолжающейся 14 дней или более, у которых нет признаков обезвоживания и нет тяжелого нарушения питания. Лечение E Лечите ребенка амбулаторно. E Давайте дополнительные поливитамины и минеральные вещества в соответствии со вставкой на стр. Профилактика обезвоживания E Давайте жидкости в соответствии с планом А лечения диареи, стр. 138. Использование раствора ОРС является эффективным методом лечения большинства детей с затяжной диареей. Однако у небольшого числа детей отмечается нарушение всасывания глюкозы, и вовремя приема раствора ОРС у них значительно увеличивается объем стула, усиливается жажда, появляются или усиливаются признаки обезвоживания, и стул содержит большое количество неабсорбированной глюкозы. Такие дети нуждаются в госпитализации для проведения в/в регидратации до тех пор, когда прием раствора ОРС не будет вызывать усиления диареи. Выявите и лечите специфические виды инфекций E Не проводите рутинное лечение антибиотиками, поскольку оно неэффективно тем не менее, проводите лечение антибиотиками детей со специфическими внекишеч- ными или кишечными инфекциями. До тех пор, пока не будет проведено правильное лечение таких инфекций, затяжная диарея не прекратится. E Внекишечные инфекции. Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на наличие внекишечных инфекций, таких как пневмония, сепсис, инфекции мочевы- водящих путей, кандидоз полости рта (молочница) и средний отит. Лечите каждую выявленную специфическую инфекцию. E Кишечные инфекции. Лечите затяжную диарею с кровью в стуле пероральными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella, как описано в разделе 5.3.1. 143 5. Д иа ре я Кормление При всех случаях затяжной диареи очень важно уделять особое внимание кормлению больных детей. У этих детей могут возникнуть трудности с усвоением любого молока, за исключением грудного. Посоветуйте матери временно уменьшить объем животного молока в рационе питания ребенка. Рекомендуйте продолжать грудное вскармливание и давайте подходящие дополнительные продукты Если ребенок еще находится нагрудном вскармливании, мать должна кормить грудью чаще как днем, таки ночью и увеличить продолжительность каждого кормления Если ребенок получает животное молоко, изучите возможность его замены кисломолочными продуктами (например, йогуртом, которые содержат меньше лактозы и лучше усваиваются Если замена животного молока невозможна, ограничьте его потребление до 50 мл/кг/сутки. Используйте молоко для приготовления каши, ноне разбавляйте его водой Давайте другие продукты питания, соответствующие возрасту ребенка, чтобы обеспечить достаточное поступление калорий с пищей. Младенцам в возрасте старше х месяцев, которые получали только животное молоко, необходимо начать давать твердую пищу Кормите часто небольшими порциями, по меньшей мере, 6 разв день. Дополнительные микроэлементы, включая цинк См. вставку на стр. Последующее наблюдение E Попросите мать прийти с ребенком для повторного осмотра через 5 дней или раньше, если диарея усиливается или возникают другие расстройства. Проведите полное повторное обследование детей, которые не набрали весили у которых диарея не прекратилась, для того чтобы выявить причины, например обезвоживание или инфекцию, требующие срочного лечения или госпитализации. Детей, которые набрали веси у которых жидкий стул бывает менее х разв сутки, можно переводить на обычный для их возраста рацион питания Дизентерия Дизентерия — это диарея с частым жидким стулом, содержащим кровь (ноне со следами крови на поверхности стула. Большинство случаев заболевания вызываются бактериями рода Shigella, и почти все больные нуждаются в проведении антибактериальной терапии. Дизентерия может привести к опасным для жизни осложнениям, в том числе к перфорации кишечника, токсическому мегаколону и гемолитико-уре- мическому синдрому. ДИЗЕНТЕРИя 144 5. Д иа ре я ДИЗЕНТЕРИя Диагноз Диагностическим признаком дизентерии является частый жидкий стул с видимой примесью красной крови. Другие признаки, которые можно обнаружить при обследовании: ■ ■ боль в животе; ■ ■ лихорадка; ■ ■ судороги; ■ ■ заторможенность; ■ ■ обезвоживание (см. раздел 5.2, стр. выпадение прямой кишки. Лечение Большинство детей с дизентерией можно лечить на дому. E Следует госпитализировать младенцев раннего возраста (< 2 месяцев детей в тяжелом состоянии, которые выглядят заторможенными, и у которых отмечаются вздутие живота и его болезненность при пальпации или судороги детей с любыми другими состояниями, требующими стационарного лечения. E Назначьте пероральный антибиотик (в течение 5 дней, к которому чувствительно большинство штаммов Shigella в данной местности Если чувствительность к антибиотикам неизвестна, назначьте ципрофлокса - цин по 15 мг/кг два раза в сутки в течение х дней. Если известно, к каким антибиотикам чувствительны штаммы Shigella в данной местности, следуйте местным рекомендациям Детям, находящимся в тяжелом состоянии, назначьте в/м или в/в цефриаксон по 50–80 мг/кг в сутки в течение х дней, который также можно использовать как антибиотик второго ряда при лечении других детей. E Назначьте дополнительные препараты цинка, как при водянистой диарее. Обратите внимание Существуют широко распространенные штаммы Shigella, устойчивые к ампициллину, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, налидиксовой кислоте, тетрациклину, гентамицину и цефалоспоринам первого и второго поколения, поэтому лечение дизентерии этими препаратами будет неэффективным. Также уже сообщалось о резистентности Shigella к ципрофлоксацину в некоторых странах. Последующее наблюдение Проведите последующий осмотр ребенка через 2 дня, вовремя которого ищите признаки улучшения его состояния, такие как отсутствие лихорадки, уменьшение частоты стула с меньшим количеством крови в нем, улучшение аппетита Если через 2 дня улучшение не наступает проверьте ребенка на наличие других заболеваний (см. Главу 2); 145 5. Д иа ре я E отмените первый антибиотики назначьте ребенку антибиотик второго ряда, эффективный против Shigella в данной местности (дозы приведены в Приложении Если лечение двумя антибиотиками, обычно эффективными против Shigella в данной местности, не привело к клиническому улучшению состояния ребенка в течение х дней, проверьте ребенка на наличие других заболеваний (см. стандартное руководство по педиатрии В случаях возможного амебиаза назначьте метронидазол по 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5 дней. E Если выявлено другое состояние, требующее стационарного лечения, госпитализируйте ребенка. Младенцы и дети раннего возраста Подумайте о хирургической патологии, которая могла стать причиной появления крови в стуле (например, инвагинация кишечника см. раздел 9.4, стр. 281), и при необходимости направьте ребенка к хирургу. Дизентерия редко встречается у младенцев и детей раннего возраста тем не менее, у них следует исключать бактериальный сепсис, который может представлять угрозу их жизни. E При подозрении на сепсис вводите в/м или в/в цефтриаксон по 100 мг/кг 1 разв сутки в течение 5 дней. Дети с тяжелым нарушением питания Общие принципы ведения таких детей описаны в Главе 7. Сначала лечите шигеллез, и лишь затем — амебиаз, на основании клинических признаков заболевания, если нет возможности провести лабораторные исследования. E Если есть возможность провести микроскопическое исследование свежего кала в лаборатории, проверьте, есть ли трофозоиты Entamoeba histolytica в красных клетках крови, и, если они обнаружены, проведите лечение против амебиаза. Также исследуйте кал на наличие трофозоитов лямблий и, если они обнаружены, проведите лечение против лямблиоза. Поддерживающее лечение Поддерживающее лечение включает профилактику или коррекцию обезвоживания и продолжение кормления. Рекомендации по проведению поддерживающего лечения детей с тяжелым нарушением питания и кровавой диареей приведены также в Главе 7 стр. Никогда не давайте лекарственные препараты для симптоматического облегчения боли в животе или в прямой кишке, а также для уменьшения частоты стула, поскольку они могут усугубить тяжесть заболевания. Лечение обезвоживания E Определите степень обезвоживания ребенка и давайте жидкости в соответствии с планом А, Били Влечения диареи (см. стр. 138, 135, 131), в зависимости от показаний. ДИЗЕНТЕРИя 146 5. Д иа ре я ДИЗЕНТЕРИя Питание ребенка Очень важно соблюдать правильный рацион питания, поскольку дизентерия оказывает значительное отрицательное влияние на статус питания ребенка. Кормление часто затруднено отсутствием у ребенка аппетита. Появление аппетита является важным признаком улучшения состояния ребенка. E Необходимо продолжать кормить младенца грудью на протяжении всего периода болезни, по возможности чаще, чем обычно, поскольку он может не получать обычного объема пищи заодно кормление. E Дети в возрасте 6 месяцев и старше должны получать свою обычную пищу. Старайтесь, чтобы ребенок ели давайте ему возможность выбирать то, что он больше любит. Осложнения • Обезвоживание. Обезвоживание является наиболее частым осложнением дизентерии, и у детей следует оценивать степень обезвоживания и проводить его лечение вне зависимости от наличия любых других осложнений. Давайте жидкости в соответствии с планом А, Били Влечения диареи, в зависимости от показаний Снижение содержания калия в организме Его можно предупредить, давая ребенку растворы ОРС (при наличии показаний) или продукты питания, богатые калием, такие как бананы, кокосовое молоко или темно-зеленые листовые овощи Высокая лихорадка Если у ребенка высокая температура (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол Выпадение прямой кишки Осторожно вправьте выпавшую часть прямой кишки с помощью хирургической перчатки или влажной салфетки. Или приготовьте теплый насыщенный раствор сульфата магния и приложите компресс с этим раствором для уменьшения выпадения путем снятия отека Судороги Единичные судороги наблюдаются весьма часто. Однако если судороги длятся продолжительное время или повторяются, дайте ребенку диазепам (см. Схему 9, стр. 15). Избегайте ректального введения диазепама. Всегда проверяйте, нет ли у ребенка гипогликемии Гемолитико-уремический синдром При невозможности проведения лабораторных исследований следует подозревать гемолитическо-уремический синдром (ГУС) у пациентов с легко образующимися кровоподтеками, бледностью и нарушением сознания на фоне олигурии или анурии Токсический мегаколон. Токсический мегаколон обычно проявляется лихорадкой, вздутием живота, болью в животе, его болезненностью при пальпации, отсутствием шумов кишечной перистальтики, тахикардией, обезвоживанием. Введите внутривенно жидкости для устранения обезвоживания, установите назогастральный зонд и начните антибактериальную терапию. Более подробную информацию о лечении можно найти в стандартных руководствах по педиатрии 147 5. Д иа ре я Для заметок 148 5. Д иа ре я Для заметок 149 6. Ли хо ра д ка ГЛАВА 6 лихорадка В данной главе приводятся рекомендации поведению основных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, у детей в возрасте от х месяцев до 5 лет. Ведение младенцев раннего возрастах месяцев) с лихорадочными состояниями описано в Главе 3, стр. 45. 6.1 Ребенок с лихорадкой 150 6.1.1 Лихорадка длительностью 7 дней и менее 150 6.1.2 Лихорадка длительностью более 7 дней 153 6.2 Малярия 156 6.2.1 Тяжелая малярия 156 6.2.2 Неосложненная малярия 163 6.3 Менингит 167 6.3.1 Бактериальный менингит 167 6.3.2 Эпидемии менингококковой инфекции 170 6.3.3 Туберкулезный менингит 171 6.3.4 Криптококковый менингит 172 6.4 Корь 174 6.4.1 Тяжелая осложненная корь 175 6.4.2 Нетяжелая корь 178 6.5 Сепсис 179 6.6 Брюшной тиф 180 6.7 Инфекции уха 182 6.7.1 Мастоидит 182 6.7.2 Острый средний отит 183 6.7.3 Хронический средний отит 184 6.8 Инфекция мочевыводящих путей 184 6.9 Септический артрит или остеомиелит 186 6.10 Лихорадка денге 188 6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге 188 6.11 Ревматическая лихорадка 193 150 |