Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Немедленно направьте ребенка в больницу для в/в введения жидкостей. E Если ребенок может пить, дайте матери раствор ОРС и покажите ей, как давать его маленькими глотками вовремя перемещения в больницу. E Начинайте регидратацию раствором ОРС через зонд (или перорально дайте 20 мл/кг/ч в течение 6 часов (всего 120 мл/кг). ■ ■ Оценивайте состояние ребенка каждые 1–2 часа В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутия живота давайте жидкость медленнее Если статус гидратации не улучшается через 3 часа, направьте ребенка на в/в терапию. ■ ■ Через 6 часов вновь оцените состояние ребенка и определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Били В) для продолжения лечения. Примечание: Если возможно, наблюдайте ребенка в течение по крайней мере 6 часов после завершения регидратации, для того чтобы убедиться, что мать может поддерживать статус гидратации, давая ребенку раствор ОРС перорально. Немедленно направьте ребенка в больницу для проведения регидратации внутривенно или через назогастральный зонд. НАЧНИТЕ ЗДЕСЬ можете ли вы немедленно приступить к введению внутривенной жидкости? может ли ребенок пить? Умеете ли выпроводить регидратацию с помощью назогастрального зонда? Имеется ли в непосредственной близости (куда можно доставить ребенка в течение не более 30 минут) медицинское учреждение с условиями для в/в введения жидкостей? ДА НЕТ НЕТ НЕТ ДА ДА НЕТ СХЕмА 13. ПЛАН В ЛЕчЕНИя ДИАРЕИ 132 5. Д иа ре я УмЕРЕННОЕ ОБЕЗВОжИВАНИЕ грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать часто кормить его грудью Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям, приведенным враз- деле 5.1.3, и плану А лечения диареи (стр. 138). В случае необходимости рекомендуйте матери продолжать часто кормить ребенка грудью. Наблюдайте за ребенком в течение по крайней мере 6 часов перед выпиской из больницы, чтобы убедиться в том, что мать может поддерживать гидратацию ребенка, давая ему раствор ОРС. Все дети должны начать получать раствор ОРС (около 5 мл/кг/ч) из чашки, когда они смогут пить без затруднений (обычно через 3–4 часа для младенцев и через 1–2 часа для детей более старшего возраста. ОРС обеспечивают дополнительное поступление в организм буферных оснований и калия, которых может не быть в достаточном количестве во внутривенных растворах. После устранения сильного обезвоживания назначьте препараты цинка (см. стр. 133–134). 5.2.2 умеренное обезвоживание Как правило, дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в течение первых х часов в медицинском учреждении, где за ними одновременно наблюдают и обучают матерей, как готовить и давать этот раствор. Диагноз Если у ребенка имеются два или более из следующих признаков, это говорит о том, что у такого ребенка есть умеренное обезвоживание: ■ ■ беспокойство или раздражимость; ■ ■ у ребенка жажда, ион пьет с жадностью; ■ ■ запавшие глаза; ■ ■ кожная складка расправляется медленно. Обратите внимание, что если у ребенка имеется только один из перечисленных выше признаков и один из признаков тяжелого обезвоживания (например, ребенок беспокойный или раздражительный и плохо пьет, это также говорит о наличии у такого ребенка умеренного обезвоживания. Лечение E В течение первых х часов давайте ребенку раствор ОРС, объем которого должен зависеть от массы тела ребенка (или возраста, если масса тела неизвестна, как показано на Схеме 14. Если ребенок хочет пить больше, давайте больше. E Покажите матери, как давать ребенку раствор ОРС: полную чайную ложку каждые 1–2 минуты, если ребенку меньше х лет, или частыми глотками из чашки для детей более старшего возраста. E Регулярно проверяйте, нет ли каких-либо проблем. – Если у ребенка рвота, подождите 10 минут затем продолжайте давать раствор ОРС, но медленнее (например, полную чайную ложку каждые 2–3 минуты 133 5. Диарея Если у ребенка начинают отекать веки, прекратите давать раствор ОРС, уменьшите потребление жидкости и продолжайте давать сцеженное грудное молоко. Взвесьте ребенка и контролируйте у него диурез. Рекомендуйте кормящим матерям продолжать кормить грудью, когда бы ребенок не захотел. E Проверьте уровень глюкозы и электролитов в крови, если это возможно, у ребенка, у которого наблюдаются беспокойство, раздражимость или судороги, для исключения гипогликемии или гипернатриемии. Проведите соответствующую коррекцию выявленных нарушений если определить уровень глюкозы в крови не представляется возможным, введите глюкозу в/в или дайте ребенку сахар внутрь. E Если мать не может остаться в больнице на 4 часа, покажите ей, как готовить раствор ОРС и дайте ей достаточно пакетиков ОРС для завершения регидратации на дому и на 2 дня дополнительно. E Повторно оцените состояние ребенка через 4 часа, проверяя признаки обезвоживания, перечисленные выше. Примечание: Повторно оцените состояние ребенка до истечения первых х часов лечения, если он не принимает раствор ОРС, или ему, по всей видимости, становится хуже. • Если у ребенка нет обезвоживания, обучите мать четырем правилам лечения на дому) Давать жидкость дополнительно. (ii) Давать дополнительные препараты цинка в течение 10–14 дней) Продолжать кормление (см. Главу 10, стр. 294). (iv) Вновь обратиться в больницу при появлении у ребенка любого из следующих признаков ребенок плохо пьет или не может пить или сосать грудь появляются общие признаки опасности ребенку становится хуже у него появляется лихорадка появляется кровь в стуле или более нескольких капель крови на поверхности стула Если у ребенка остаются признаки умеренного обезвоживания, повторите лечение раствором ОРС в течение еще х часов, как описано выше, и начните часто предлагать ребенку пищу, молоко или сока также его следует чаще кормить грудью • Если появляются признаки тяжелого обезвоживания, проводите лечение, как описано в разделе 5.2.1 (стр. В планах лечения Б и А на стр. 135 и 138 приведены дополнительные подробности лечения диареи. Назначьте дополнительные препараты цинка Цинк является важным микроэлементом для общего здоровья и развития ребенка, но при диарее он теряется в больших количествах. Восполнение потерь цинка способствует выздоровлению ребенка, уменьшает продолжительность заболевания и его тяжесть, а также снижает вероятность возникновения новых случаев диареи в последующие месяца. УмЕРЕННОЕ ОБЕЗВОжИВАНИЕ 134 5. Д иа ре я ДИАРЕя БЕЗ ОБЕЗВОжИВАНИя E Назначьте препарат цинка и объясните матери, в каком количестве его необходимо давать ребенку: до 6 месяцев половину таблетки (10 мг) в сутки в течение 10–14 дней месяцев и старше 1 таблетку (20 мг) в сутки в течение 10–14 дней. Кормление Продолжение полноценного питания является важной составляющей частью ведения больных с диареей. Вовремя начального часового периода регидратации не давайте никакой другой пищи за исключением грудного молока. Детей, находящихся нагрудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего периода времени, пока у них сохраняется диарея. Если детине могут сосать грудь, кормите их сцеженным грудным молоком ложечкой из чашки или через назогастральный зонд. E Через 4 часа, если у ребенка все еще есть умеренное обезвоживание, ион продолжает получать раствор ОРС, давайте пищу каждые 3–4 часа. E Все дети в возрасте старше 4–6 месяцев должны получить немного пищи перед тем, как они будут отправлены домой. Если ребенок не находится нагрудном вскармливании, рассмотрите возможность релактации (те. возобновления грудного вскармливания после прекращения, см. стр. 297) или дайте ребенку обычный заменитель грудного молока. Если ребенку 6 месяцев или больше, или если он уже получает твердую пищу, давайте ему свежеприготовленные продукты питания — отваренные, размятые или протертые. Рекомендуются следующие виды продуктов зерновая каша или другие продукты, содержащие крахмал, смешанные с бобовыми, овощами, мясом или рыбой, по возможности с добавлением 1–2 чайных ложек растительного масла в каждую порцию продукты дополнительного питания, рекомендуемые ИВБДВ в данной местности см. раздел 10.1.2, стр. 299); • свежий фруктовый сок или банановое пюре для обеспечения поступления калия в организм. E Старайтесь, чтобы ребенок лучше ел, предлагая ему пищу по крайней мере 6 разв день. После прекращения диареи продолжайте давать такую же пищу и введите одно дополнительное кормление вдень на недельный срок. 5.2.3 Диарея без обезвоживания Дети с диареей без обезвоживания должны дома получать дополнительное количество жидкости для предупреждения обезвоживания. Они должны продолжать получать соответствующий их возрасту рацион питания, включая продолжение грудного вскармливания. Диагноз Диагноз диареи без обезвоживания следует ставить ребенку, если у него нет двух или более признаков, характеризующих умеренное или тяжелое обезвоживание, как описано выше (см. Таблицу 12, стр. 128). 135 5. Д иа ре я Схема 14. план б лечения диареи лечите умеренное обезвоживание с помощью оральных регидратационных солей ДАЙТЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ РАСТВОРА ОРС В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 ЧАСОВ E Определите объем раствора ОРС, который следует дать в течение первых х часов. Возраст 1 до 4 месяцев от 4 до месяцев от 12 месяцев до 2 лет от 2 до 5 лет Масса тела 6 кг 10 кг 12 кг кг мл мл мл мл 1 Используйте для расчетов возраст ребенка только тогда, когда неизвестна масса его тела. Приблизительный объем необходимого раствора ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножив массу тела ребенка (в кг) на Если ребенок хочет пить больше раствора ОРС, чем указано в таблице, то дайте ему больше. E Покажите матери, как давать раствор ОРС ребенку Давать пить раствор из чашки маленькими частыми глотками Если у ребенка появилась рвота, подождать 10 минут. Затем продолжить давать раствор, но медленнее Продолжать кормить ребенка грудью, когда бы он не захотел. ■ ■ Через 4 часа Вновь оцените состояние ребенка и определите степень обезвоживания Выберите подходящий план для продолжения лечения Начните кормление ребенка в медицинском учреждении. E Если мать должна покинуть медицинское учреждение до окончания лечения Покажите ей, как готовить раствор ОРС дома Покажите ей, какой объем раствора ОРС нужно дать ребенку, чтобы закончить часовой курс регидратации дома Дайте ей достаточно пакетиков ОРС, чтобы закончить регидратацию. Также дайте ей 2 пакетика, как рекомендуется в плане A лечения диареи Объясните матери 4 правила лечения на дому. Давать дополнительно жидкости. 2. Давать дополнительные препараты цинка. Продолжать кормление. Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу. Смотри план A лечения диареи (стр. 138) и Памятку матери (стр. 322) СХЕмА 14. ПЛАН Б ЛЕчЕНИя ДИАРЕИ 136 5. Д иа ре я ДИАРЕя БЕЗ ОБЕЗВОжИВАНИя Лечение E Лечите ребенка амбулаторно. E Объясните матери четыре правила лечения на дому Давать дополнительно жидкости Давать дополнительные препараты цинка Продолжать кормление Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу. См. план А лечения диареи (Схема 15 на стр. Давайте дополнительно жидкости следующим образом Если ребенок находится нагрудном вскармливании, посоветуйте матери кормить грудью часто и увеличить продолжительность каждого кормления. Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, давайте раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку. После прекращения диареи необходимо возобновить исключительно грудное вскармливание, если это соответствует возрасту ребенка Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давайте одну или несколько из следующих жидкостей раствор ОРС; • жидкую пищу (например, суп, рисовый отвари жидкие йогурты чистую воду. Для предупреждения развития обезвоживания посоветуйте матери давать ребенку дополнительно столько жидкости, сколько ребенок сможет выпить • детям в возрасте дох лет — около 50–100 мл после каждого жидкого стула детям в возрасте х лети старше — около 100–200 мл после каждого жидкого стула. Посоветуйте матери давать ребенку пить маленькими глотками из чашки. Если у ребенка рвота, надо подождать 10 минута затем продолжить давать жидкость, но медленнее. Мать должна продолжать давать жидкость дополнительно до тех пор, пока диарея не прекратится. Научите мать готовить и давать раствор ОРС и дайте ей два пакетика ОРС с собой. E Назначьте препарат цинка Объясните матери, в каком количестве его необходимо давать ребенку до 6 месяцев половину таблетки (10 мг) в сутки в течение 10–14 дней 6 месяцев и старше 1 таблетку (20 мг) в сутки в течение 10–14 дней Покажите матери, как давать препарат цинка Младенцам растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или раствора ОРС. • Дети более старшего возраста могут разжевать таблетку или принять ее в растворенном виде 137 5. Диарея Обратите внимание материна необходимость приема препарата цинка полным курсом (10–14 дней). E Продолжайте кормление см. консультирование по вопросам питания в Главах 10 стр. 293) и 12 (стр. Объясните матери, в каких случаях необходимо вновь обратиться в медицинское учреждение (см. ниже). Последующее наблюдение E Посоветуйте матери немедленно обратиться в больницу, если ребенку станет хуже, или он не сможет пить или сосать грудь, или он будет плохо пить, или у него поднимется высокая температура, или у него появится кровь в стуле. Если у ребенка нет ни одного из этих признаков, но его состояние по-прежнему не улучшается, посоветуйте матери прийти через 5 дней для повторного осмотра. Объясните также матери, что точно такое же лечение необходимо будет провести в будущем, как только у ребенка появится диарея. Смотри план А лечения диареи Схема 15, стр. 138). 5.3 затяжная диарея Затяжная диарея — это диарея с кровью или без нее, которая начинается остро и продолжается в течение 14 дней или более. Если есть умеренное или тяжелое обезвоживание, затяжная диарея классифицируется как «тяжелая». Ниже приведены рекомендации по лечению детей с затяжной диареей, у которых нет тяжелого нарушения питания. Дети с тяжелым нарушением питания и тяжелой затяжной диареей нуждаются в госпитализации и специальном лечении, которое описано в Главе 7 (раздел 7.5.4, стр. В регионах с высоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции следует думать об этом диагнозе, если у больного имеются другие клинические признаки, позволяющие его предположить. Оцените возможное наличие ВИЧ-инфекции у ребенка и проведите соответствующее тестирование на ВИЧ (см. Главу 8, стр. 225). Проведите микроскопическое исследование калана наличие паразитов, таких как изоспоры и криптоспоридии. 5.3.1 тяжелая затяжная диарея Диагноз ■ ■ Младенцы или дети, диарея у которых длится не менее 14 дней, и имеются признаки обезвоживания (см. Таблицу 12, стр. 128), страдают тяжелой затяжной диареей и нуждаются в стационарном лечении. ■ ■ Оцените ребенка на наличие признаков обезвоживания. Лечение Давайте ребенку жидкости в соответствии с планом Били Влечения диареи, в зависимости от показаний см. стр. 135 и 131). ЗАТяжНАя ДИАРЕя 138 5. Д иа ре я СХЕмА 15. ПЛАНА ЛЕчЕНИя ДИАРЕИ Схема 15. плана лечения диареи лечите диарею на дому КОНСУЛЬТИРУЙТЕ МАТЬ ПО 4 ПРАВИЛАМ ЛЕЧЕНИЯ НА ДОМУ ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ЖИДКОСТИ. ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ. ЗНАТЬ, КОГДА ВНОВЬ ОБРАТИТЬСЯ В БОЛЬНИЦУ 1. Давать дополнительно столько жидкости, сколько ребенок выпьет. E Рекомендуйте матери Кормить грудью часто и увеличить продолжительность каждого кормления Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, давать ему раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давать ему один или несколько из следующих видов жидкости раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар, жидкие йогурты) или чистую воду. Особенно важно давать раствор ОРС дома, когда ребенок получал лечение по плану Били В вовремя настоящего обращения нет возможности вернуться с ребенком в больницу, если диарея усилится. E Научите мать готовить и давать раствор ОРС. Дайте матери два пакетика ОРС для использования на дому. E Покажите матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному количеству: до х лет 50–100 мл после каждого жидкого стула года и старше 100–200 мл после каждого жидкого стула. Посоветуйте матери Давать ребенку пить из чашки частыми маленькими глотками Если у ребенка появилась рвота, подождать 10 минут, затем продолжить давать жидкость, но медленнее Продолжать давать дополнительно жидкости до полного прекращения диареи. Давать дополнительные препараты цинка. E Объясните матери, в каком количестве необходимо давать препарат цинка: до 6 месяцев половину таблетки (10 мг) вдень в течение 10–14 дней месяцев и старше 1 таблетку (20 мг) вдень в течение 10–14 дней. E Покажите матери, как давать препарат цинка Младенцам растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или раствора ОРС в небольшой чашке или в ложке Дети более старшего возраста могут разжевать таблетку или принять ее растворенную в небольшом количестве чистой воды в чашке или в ложке. E ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ МАТЕРИНА НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА ЦИНКА ПОЛНЫМ КУРСОМ (10–14 ДНЕЙ. Продолжать кормление. Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу. См. Памятку матери (стр. 322) 139 5. Д иа ре я Использование раствора ОРС является эффективным методом лечения большинства детей с затяжной диареей. Однако у небольшого числа детей отмечается нарушение всасывания глюкозы, и применение ОРС может не дать желаемого результата. При назначении таким детям ОРС у них значительно увеличивается объем стула, усиливается жажда, появляются или усиливаются признаки обезвоживания, и стул содержит большое количество неабсорбированной глюкозы. Такие дети нуждаются в проведении в/в регидратации до тех пор, когда прием раствора ОРС не будет вызывать усиления диареи. Рутинное лечение затяжной диареи антибиотиками не является эффективными не должно проводиться. Однако у некоторых детей могут иметь место внекишечные или кишечные инфекции, требующие проведения специфической антибактериальной терапии. ■ ■ Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на наличие внекишечных инфекций, например пневмонии, сепсиса, инфекции мочевыводящих путей, кандидоза ротовой полости, среднего отита, и проводите соответствующее лечение. E Назначьте микроэлементы и витамины в соответствии со вставкой на стр. Лечите затяжную диарею с кровью пероральными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella, как описано в разделе 5.4, стр. Проведите лечение таблетками метронидазола в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение дней, но только в том случае, если при микроскопическом исследовании свежего кала обнаружены трофозоиты Entamoeba histolytica в красных клетках крови или в кале обнаружены трофозоиты или цисты лямблий; или больной получил два различных антибиотика, обычно эффективных против Shigella в данной местности, и это не дало клинического улучшения диарея продолжается более месяца, а провести исследование кала при этом не представляется возможным. |