Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
6. Лихорадка ребенок с лихорадкой 6.1.1 лихорадка длительностью 7 дней и менее Детям с лихорадкой следует уделять особое внимание. Самое главное — отличить серьезную инфекцию, которую обязательно нужно лечить, от легких заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, которые проходят самостоятельно без лечения. Анамнез: • продолжительность лихорадки проживание в эндемичном по малярии районе или недавнее посещение такого района недавний контакт с больным, страдающим инфекционным заболеванием статус вакцинации кожная сыпь ригидность затылочных мышц или боль в области шеи головная боль судороги боль при мочеиспускании боль в ухе. Физикальное обследование Подробная информация представлена в Таблицах 16–19. • Общее состояние сонливость или нарушение сознания, бледность или цианоз кожных покровов, или лимфаденопатия. • Голова и шея выбухание родничка, ригидность затылочных мышц, выделения из уха или гиперемированная неподвижная барабанная перепонка при отоскопии, отек или болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка Грудь учащенное дыхание (пневмония, сепсис или малярия Живот увеличение селезенки (малярия) или увеличение печени Конечности затруднение движений в суставе или всей конечности (абсцесс, септический артрит, остеомиелит, ревматическая лихорадка Кожная сыпь Пустулезные высыпания или признаки инфекции покраснение, жар, отек, болезненность (стафилококковая инфекция Геморрагическая сыпь пурпура, петехии (менингококковая инфекция, лихорадка денге). – Пятнисто-папулезная сыпь (корь, другие вирусные инфекции). РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ 151 6. Ли хо ра д ка ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛьНОСТьЮ 7 ДНЕЙ И мЕНЕЕ Лабораторные исследования уровень насыщения крови кислородом мазок крови микроскопическое исследование мочи и бактериологический посев мочи клинический анализ крови люмбальная пункция, если есть признаки, указывающие на менингит бактериологический посев крови. Дифференциальная диагностика Случаи лихорадки у детей можно разделить на четыре основных категории: ■ ■ инфекционная лихорадка без локальных симптомов (Таблица инфекционная лихорадка с локальными симптомами (Таблица 17, стр. лихорадка с сыпью (Таблица 18, стр. лихорадка длительностью более 7 дней. Таблица 16. Дифференциальная диагностика при лихорадке без локальных симптомов Диагноз Симптомы в пользу диагноза Малярия (только в эндемичных районах Положительный результат мазка крови или положительный экспресс-тест на плазмодии малярии Анемия Увеличенная селезенка Сепсис – Тяжелое заболевание без видимых причин Пурпура, петехии – Шок Гипотермия у младенца раннего возраста или у ребенка с тяжелым нарушением питания Брюшной тиф Тяжелое заболевание без видимых причин Болезненность живота при пальпации Шок Спутанность сознания Инфекция мочевыводящих путей Боль в животе Болезненность в области реберно-позвоночного угла или в надлобковой области при пальпации Плач при мочеиспускании Более частое мочеиспускание, чем обычно Недержание мочи, которого не было до болезни Лейкоциты и/или бактерии в моче при микроскопии или положительная проба с тест-полосками Лихорадка, связанная с ВИЧ-инфекцией – Признаки ВИЧ-инфекции (см. Главу 8, стр. 225) 152 6. Ли хо ра д ка Таблица 17. Дифференциальная диагностика при лихорадке с наличием локальных симптомов Диагноз Симптомы в пользу диагноза Менингит – Неоднократные или сложные судороги Сниженный уровень сознания Положительные результаты люмбальной пункции Ригидность затылочных мышц Выбухание родничка у младенцев Менингококковая сыпь (петехии или пурпура) Средний отит Гиперемированная неподвижная барабанная перепонка при отоскопии Гнойные выделения из наружного слухового прохода Боль в ухе Мастоидит – Болезненная припухлость позади ушной раковиной Остеомиелит – Локальная болезненность Отказ двигать пораженной конечностью Отказ переносить тяжесть тела на больную ногу Септический артрит Сустав горячий, болезненный, опухший Острая ревматическая лихорадка Мигрирующие боли в суставах Шумы в сердце Инфекция кожи Воспаление подкожной клетчатки Фурункулы Пустулы – Пиомиозит (гнойная инфекция мышц) Пневмония (другие клинические признаки описаны в разделах 4.2 и 4.3, стр. 80–90) – Кашель и учащенное дыхание Втяжение нижней части грудной клетки – Стонущее дыхание Раздувание крыльев носа Влажные хрипы, признаки уплотнения легочной ткани и плеврального выпота Вирусная инфекция верхних дыхательных путей Катаральные явления, кашель Отсутствие системных расстройств Заглоточный абсцесс Боль в горле у детей более старшего возраста Затруднение глотания, слюнотечение Болезненность шейных лимфатических узлов Синусит – Болезненность на лице при постукивании в области пораженной пазухи Гнойные выделения износа Гепатит Выраженная анорексия – Боль в животе Желтуха с темной мочой ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛьНОСТьЮ 7 ДНЕЙ И мЕНЕЕ 153 6. Ли хо ра д ка Таблица 18. Дифференциальная диагностика при лихорадке с сыпью Диагноз Симптомы в пользу диагноза Корь – Типичная сыпь (см. стр. 174) – Кашель, насморк, покраснение глаз Язвы в полости рта Помутнение роговицы Недавний контакт с больным корью Отсутствие документально подтвержденной вакцинации против кори Вирусные инфекции Легкие системные расстройства Катаральные явления, кашель Транзиторная неспецифическая сыпь Возвратный тиф Петехиальная сыпь, кожные геморрагии Желтуха Увеличение и болезненность при пальпации печении селезенки Возвратный тиф в анамнезе Положительный мазок крови на Сыпной тиф Эпидемия сыпного тифа в данной местности Характерная пятнистая сыпь Боли в мышцах Геморра- гическая лихорадка денге 2 – Кровотечение износа, десен или кровь в рвотных массах Кровь в стуле или стул черного цвета Петехии или пурпура на коже Увеличение печении селезенки Шок Болезненность живота при пальпаци 1 В некоторых регионах могут быть достаточно широко распространены другие риккетсиозные инфекции В некоторых регионах другие вирусные геморрагические лихорадки могут по внешним признакам напоминать лихорадку денге. Симптомы этих заболеваний в определенной степени совпадают. Некоторые болезни, протекающие с лихорадкой, встречаются только в определенных регионах (например, малярия, геморрагическая лихорадка денге, возвратный тиф. Другие виды лихорадочных заболеваний носят сезонный характер (например, малярия, менингококковый менингит) или могут вызывать эпидемии (корь, лихорадка денге, менингококковый менингит, сыпной тиф лихорадка длительностью более 7 дней Поскольку существует большое число причин длительной лихорадки, важно знать наиболее распространенные причины для данной местности. Затем можно будет начать проведение исследований для определения наиболее вероятной причины лихорадки и выбора лечения. Иногда приходится проводить пробное лечение, например, при сильном подозрении на туберкулез или сальмонеллез улучшение состояния больного в результате такого лечения подтверждает правильность предполагаемого диагноза. ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛьНОСТьЮ 7 ДНЕЙ И мЕНЕЕ 154 6. Ли хо ра д ка Анамнез Соберите анамнез, как при любой лихорадке (см. стр. 150). Кроме того, подумайте она- личии у ребенка ВИЧ-инфекции, туберкулеза или злокачественного новообразования, которые могут вызывать затяжную лихорадку. Физикальное обследование Полностью разденьте ребенка и осмотрите все его тело в поисках следующих признаков учащенное дыхание или втяжения уступчивых мест грудной клетки (пневмония ригидность затылочных мышц или выбухание родничка (менингит покрасневший болезненный сустав (септический артрит или ревматическая лихорадка петехиальная сыпь (менингококковая инфекция или лихорадка денге); • пятнисто-папулезная сыпь (вирусная инфекция или реакция на лекарственные средства воспаленное горло и налеты на слизистой оболочке глотки (инфекция боль в ухе с гиперемированной неподвижной барабанной перепонкой (средний отит желтуха или внешние признаки анемии (малярия, гепатит, лептоспироз или сепсис боль в позвоночнике ив тазобедренных или других суставах (септический артрит болезненность живота при пальпации (над лобком или в поясничной области при инфекции мочевыводящих путей) Некоторые заболевания, вызывающие затяжную лихорадку, могут протекать без локальных симптомов, например сепсис, сальмонеллезные инфекции, милиарный туберкулез, ВИЧ-инфекция или инфекция мочевыводящих путей. Лабораторные исследования Если возможно, проведите следующие исследования мазок крови или экспресс-тест с целью обнаружения малярийных плазмодиев; • клинический анализ крови, включая подсчет числа тромбоцитов, а также исследование мазка крови для определения морфологии клеток анализ мочи, включая микроскопию пробу Манту (Примечание у ребенка с милиарным туберкулезом, тяжелым нарушением питания или ВИЧ-инфекцией результат нередко бывает отрицательным рентгенографию грудной клетки бактериологический посев крови тестирование на ВИЧ (если лихорадка продолжается более 30 дней, и есть другие причины подозревать ВИЧ-инфекцию); • люмбальную пункцию (для исключения менингита, если есть его признаки). ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛьНОСТьЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ 155 6. Ли хо ра д ка Дифференциальная диагностика Изучите все случаи, приведенные в Таблицах 16–18 (стр. 151–153). Кроме того, рассмотрите причины, приведенные в Таблице 19, которые могут вызывать лихорадку длительностью более 7 дней. Таблица 19. Дополнительная дифференциальная диагностика при лихорадке длительностью более 7 дней Диагноз Симптомы в пользу диагноза Абсцесс – Лихорадка при отсутствии явного очага инфекции (глубокий абсцесс Напряженное или флюктуирующее при пальпации образование Локальная болезненность или боль Специфические признаки, в зависимости от локализации абсцесса — поддиафрагмальный, поясничной мышцы, забрюшинный, абсцессы легкого, почки и др. Сальмонеллезная инфекция (не брюшнотифозная Ребенок с серповидноклеточной анемией Остеомиелит или артриту младенца Инфекционный эндокардит Потеря веса Увеличение селезенки Анемия Шум в сердце или основное заболевание сердца Петехии – Точечные кровоизлияния в ногтевое ложе Микрогематурия – Утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки») Ревматическая лихорадка Шум в сердце, который может изменяться со временем Артрит или боль в суставах Сердечная недостаточность Постоянно учащенный пульс Шум трения перикарда Хорея Недавно перенесенная подтвержденная стрептококковая инфекция Милиарный туберкулез Потеря веса Анорексия, ночные поты Увеличение печении или селезенки Кашель Отрицательная туберкулиновая проба Наличие в семье больного туберкулезом Мелкий милиарный рисунок на рентгенограмме грудной клетки см. стр. Бруцеллез важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности Хроническая рецидивирующая или затяжная лихорадка Слабость и недомогание Боль в костях и мышцах Боль в нижней части спины или в тазобедренных суставах Увеличение селезенки Анемия В анамнезе употребление некипяченого молока ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛьНОСТьЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ 156 6. Ли хо ра д ка Таблица 19. Продолжение Диагноз Симптомы в пользу диагноза Боррелиоз возвратный тиф) важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности Болезненность мышц и суставов Покраснение глаз Увеличение печении селезенки Желтуха Петехиальная сыпь Снижение уровня сознания – Спирохеты в мазке крови малярия 6.2.1 тяжелая малярия Тяжелая малярия, вызываемая Plasmodium falciparum, является заболеванием, представляющим угрозу жизни ребенка. Заболевание начинается с появления лихорадки, часто с рвотой. Состояние детей может быстро ухудшиться в течение 1–2 дней с развитием осложнений, наиболее частыми из которых являются кома (церебральная малярия) или менее глубокое снижение уровня сознания, неспособность сидеть или пить (прострация, судороги, тяжелая анемия, дыхательная недостаточность (обусловленная ацидозом) и гипогликемия. Диагноз Анамнез. У детей с тяжелой малярией отмечаются некоторые из клинических признаков, перечисленных ниже. Изменение поведения, дезориентация, сонливость, нарушение сознания и общая слабость обычно указывают на церебральную малярию. Физикальное обследование Проведите быструю клиническую оценку больного, обратив особое внимание на уровень сознания, артериальное давление, частоту и глубину дыхательных движений и бледность кожных покровов. Проверьте, нет ли ригидности затылочных мышц и кожной сыпи, для исключения другого диагноза. Основными признаками тяжелой малярии являются: ■ ■ генерализованные повторяющиеся судороги более двух судорожных приступов за сутки; ■ ■ нарушение сознания, вплоть до постоянной комы; ■ ■ общая слабость (прострация) или заторможенность ребенок не может ходить или сидеть без посторонней помощи; ■ ■ глубокое затрудненное дыхание и дыхательная недостаточность (ацидотическое дыхание); ■ ■ отек легких, определяемый по клиническим признакам (или его рентгенологические признаки); ■ ■ кровоточивость; ■ ■ клинические признаки желтухи и признаки поражения других жизненно важных органов, помимо печени; ■ ■ выраженная бледность; ■ ■ циркуляторный коллапс или шок спадением уровня систолического артериального давления ниже 50 мм рт. ст.; мАЛяРИя 157 6. Ли хо ра д ка ■ ■ гемоглобинурия (темная моча). Лабораторные исследования. Следующие результаты свидетельствуют о наличии тяжелой малярии гипогликемия (уровень глюкозы в крови < 2,5 ммоль/л, или < 45 мг/дл). Проверяйте уровень глюкозы в крови у всех детей с подозрением на тяжелую малярию гиперпаразитемия (толстая капля крови и мазок крови, если необходимо определить вид возбудителя. Гиперпаразитемия > 100 мкл (2,5%) в регионах с низким уровнем трасмиссивности или гиперпаразитемия 20% в регионах с высоким уровнем трансмиссивности малярии. В случаях, когда микроскопическое исследование крови провести невозможно, или оно может запаздывать, диагноз малярии может подтвердить положительный экспресс-тест. • тяжелая анемия (гематокрит < 15%, гемоглобин < 5 г/дл); • высокий уровень лактата в крови (> 5 ммоль/л); • высокий креатинин сыворотки крови (почечная недостаточность, креатинин > 265 мкмоль/л); • люмбальная пункция — для исключения бактериального менингита у ребенка с тяжелой малярией, у которого наблюдается снижение уровня сознания, или который находится в коме. Люмбальную пункцию следует проводить только при отсутствии противопоказаний к ней (см. стр. 346). Если проведение люмбальной пункции задерживается, ау ребенка нельзя исключить бактериальный менингит, назначьте антибактериальные препараты в дополнение к противомалярийным средствам (см. стр. Если есть подозрение на тяжелую малярию, а результат исследования мазка крови отрицательный, проведите экспресс-тест на малярию, если есть такая возможность. Если тест положительный, лечите больного от тяжелой малярии, но продолжайте искать другие причины его тяжелого состояния (включая тяжелые бактериальные инфекции. Если экспресс-тест отрицательный, вряд ли причиной заболевания является малярия, ив этом случае следует подумать о другом диагнозе. Лечение Неотложные меры, которые следует принять в течение первого часа E Если ребенок без сознания, сведите к минимуму риск аспирационной пневмонии путем введения назогастрального зонда и отсасывания содержимого желудка. Обеспечьте постоянную проходимость дыхательных путей ребенка и придайте ему безопасное положение (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. Проверьте уровень глюкозы в крови и, при наличии гипогликемии, проведите соответствующее лечение (см. стр. 161). Если уровень глюкозы проверить невозможно, и есть подозрение на гипогликемию, дайте ребенку глюкозу. E Лечите судороги с помощью ректального или внутривенного введения диазепама см. Главу 9, стр. 15). Не давайте противосудорожные препараты с профилактической целью. E Начните лечение с помощью эффективного противомалярийного средства (см. ниже). E Если у ребенка гипертермия, дайте парацетамол или ибупрофен для снижения температуры тела ниже 39 °C. ТяжЕЛАя мАЛяРИя 158 6. Ли хо ра д ка E Проверьте, нет ли у ребенка обезвоживания, и, если оно есть, проведите соответствующее лечение (см. нарушение водного баланса, стр. Лечите тяжелую анемию (см. стр. Осуществляете постоянное наблюдение за показателями жизненно важных функций и за неврологической симптоматикой. Противомалярийное лечение Если подтверждение диагноза малярии с помощью мазка крови или экспресс-теста, вероятнее всего, займет более 1 часа, начинайте противомалярийное лечение до подтверждения диагноза. Парентеральный артесунат является препаратом выбора для лечения тяжелой малярии, вызываемой P. falciparum. Если этого препарата нет, следует использовать парентеральный артеметер или хинин. Вводите противомалярийные препараты парентерально до тех пор, пока ребенок не сможет принимать их внутрь, но как минимум в течение 24 часов, даже если пациент сможет переносить пероральные препараты до истечения этого срока. E Артесунат: Введите артесунат в/м или в/в в дозе 2,4 мг/кг при поступлении ребенка, а затем через 12 и 24 часа. После этого вводите такую дозу ежедневно до тех пор, пока ребенок не сможет принимать препарат внутрь, но как минимум в течение 24 часов, даже если ребенок сможет переносить пероральный препарат до истечения этого срока. E Хинин: Введите начальную дозу 20 мг/кг соли хинина дигидрохлорида в 10 мл/кг внутривенной жидкости в течение х часов. Затем через 8 часов после начала введения этой дозы введите 10 мг/кг соли хинина во внутривенной жидкости в течение х часов и повторяйте введение каждые 8 часов до тех пор, пока ребенок не сможет принимать препарат перорально. Скорость инфузии должна быть такой, чтобы ребенок за 1 час получал не более 5 мг/кг соли хинина дигидрохлорида. Парентеральный хинин никогда нельзя вводить струйно, а только капельно в течение часов под строгим наблюдением медсестры. Если внутривенное введение хинина невозможно, дигидрохлорид хинина можно вводить внутримышечно в виде разведенного раствора двумя инъекциями. Введите начальную дозу соли хинина, разделенную на две инъекции по 10 мг/кг, в переднюю поверхность каждого бедра. Затем продолжайте вводить по 10 мг/кг каждые 8 часов до тех пор, пока больной не сможет переносить пероральный препарат. Разведенный парентеральный раствор лучше всасывается, и его инъекции в мышцу менее болезненны. E |