Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Лечение Лечение сердечной недостаточности зависит от сердечной патологии, лежащей в основе ее развития (обратитесь к международным или национальным руководствам по педиатрии. Основные принципы лечения сердечной недостаточности у детей, не страдающих тяжелым нарушением питания, следующие: E Кислород. Давайте кислород, если частота дыхания у ребенка составляет ≥ мину него наблюдаются признаки дыхательной недостаточности или центральный цианоз, или низкое насыщение крови кислородом. Следует добиться насыщения крови кислородом > 90% и поддерживать его на этом уровне. См. стр. Диуретики. Давайте фуросемид доза в 1 мг/кг должна увеличить мочеотделение в течение х часов. Для более быстрого эффекта вводите препарат внутривенно. Если начальная доза не оказала должного эффекта, дайте 2 мг/кг и, при необходимости, повторите дозу через 12 часов. После этого обычно бывает достаточно одной ежедневной дозы в 1–2 мг/кг перорально. E Дигоксин. Рассмотрите возможность назначения дигоксина (см. Приложение 2, стр. Повышенное давление в яремной вене — признак сердечной недостаточности 122 4. К аш ель E Дополнительный калий. Дополнительное введение препаратов калия не требуется, если лечение проводится только фуросемидом, и оно длится всего несколько дней. В случае использования дигоксина и фуросемида, или если фуросемид дается в течение более 5 дней, назначьте препараты калия перорально в дозе 3–5 ммоль/кг в сутки. Поддерживающее лечение По возможности избегайте введения внутривенных жидкостей Поддерживайте ребенка в полусидячем положении с приподнятыми головой и плечами и свободно лежащими нижними конечностями Снижайте температуру тела с помощью парацетамола для уменьшения нагрузки на сердце При наличии тяжелой анемии решите вопрос о переливании крови. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка каждые 6 часов (каждые 3 часа при проведении кислородотерапии), а врач должен осматривать ребенка 1 разв сутки. Для оценки реакции организма ребенка на проводимое лечение следите за частотой дыхания и пульса, размером печении весом ребенка. Продолжайте лечение до восстановления нормальной частоты дыхания и пульса, а также до восстановления нормальных размеров печени ревматическая болезнь сердца Хроническая ревматическая болезнь сердца является осложнением острой ревматической лихорадки, исходом которой является необратимое повреждение клапанов сердца (см. стр. 193). У некоторых детей антитела, вырабатывающиеся в результате иммунного ответа на гемолитические стрептококки группы А, вызывают панкардит различной степени тяжести сформированием недостаточности клапанов сердца в его острую фазу. Риск развития ревматической болезни сердца выше при повторных атаках острой ревматической лихорадки. В результате формируется клапанный стеноз с регургитацией, расширением предсердий, аритмиями и дисфункцией желудочков сердца различной степени выраженности. Хроническая ревматическая болезнь сердца является основной причиной стеноза митрального клапана у детей. Диагноз Ревматическую болезнь сердца следует заподозрить у любого ребенка с ревматическими атаками в анамнезе, который поступает с сердечной недостаточностью или с шумами в сердце. Правильная постановка диагноза имеет очень большое значение, поскольку профилактическое лечение пенициллином может предотвратить дальнейшие ревматические атаки и помочь избежать более серьезного повреждения сердечных клапанов. Клинические проявления ревматической болезни сердца зависят от тяжести заболевания. Легкая форма заболевания, кроме шума в сердце, может проявляться незначительными симптомами у ребенка, который в остальном чувствует себя хорошо, РЕВмАТИчЕСКАя БОЛЕЗНь СЕРДцА 123 4. К аш ель и поэтому диагностируется редко. Тяжелая форма заболевания может протекать с симптоматикой, зависящей от степени повреждения сердца или наличия инфекционного эндокардита. Анамнез • боль в груди сердцебиение симптомы сердечной недостаточности (в том числе ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и отеки лихорадка или инсульт, как правило, связанные с инфекционным процессом в поврежденных клапанах сердца одышка при физическом напряжении или физической нагрузке обмороки. Физикальное обследование признаки сердечной недостаточности кардиомегалия в сочетании с шумами в сердце признаки инфекционного эндокардита (например, кровоизлияния в конъюнктиву или сетчатку глаза, гемипарезы, узлы Ослера, пятна Рота и спленомегалия). Лабораторные и инструментальные исследования рентгенография грудной клетки кардиомегалия с застоем в легких эхокардиография, при ее наличии, имеет важное значение для подтверждения диагноза ревматической болезни сердца, определения степени повреждения клапанного аппарата сердца и наличия инфекционного эндокардита клинический анализ крови бактериологический посев крови. Лечение • Госпитализируйте ребенка, если у него имеется сердечная недостаточность или подозрение на бактериальный эндокардит Лечение зависит от вида и степени поражения клапанного аппарата сердца Проводите лечение сердечной недостаточности при ее наличии (см. стр. Назначьте мочегонные препараты для уменьшения симптомов застоя в легких, а также сосудорасширяющие средства в случае необходимости. E В случае инфекционного эндокардита вводите пенициллин, ампициллин или цефтриаксон в сочетании с гентамицином внутривенно или внутримышечно в течение недель. E Для определения долгосрочной тактики лечения проведите эхокардиографическое исследование. При выраженном стенозе клапанов или их недостаточности может потребоваться хирургическое вмешательство. РЕВмАТИчЕСКАя БОЛЕЗНь СЕРДцА 124 4. К аш ель Последующее лечение Все дети с ревматической болезнью сердца должны получать обычные курсы профилактического лечения антибиотиками. Вводите внутримышечно бензатин бензилпенициллин по 600 000 ЕД каждые 3–4 недели Проводите профилактику эндокардита путем назначения антибиотиков перед стоматологическими и инвазивными хирургическими процедурами Следите за своевременным проведением плановых вакцинаций. • Обследуйте ребенка каждые 3–6 месяцев, в зависимости от тяжести повреждения клапанного аппарата сердца. Осложнения Наиболее частым осложнением ревматической болезни сердца является инфекционный эндокардит. Его симптомами являются лихорадка и шумы в сердце у ребенка, который при этом очень плохо себя чувствует. Проводите лечение ампициллином и гентамицином в течение 6 недель. Могут возникать фибрилляция предсердий и тромбоэмболия, особенно при наличии митрального стеноза. Для заметок РЕВмАТИчЕСКАя БОЛЕЗНь СЕРДцА 125 5. Д иа ре я ГЛАВА 5 Диарея В данной главе приводятся рекомендации поведению острой диареи (с обезвоживанием различной степени тяжести или без обезвоживания, затяжной диареи и дизентерии у детей в возрасте от 1 недели до 5 лет. Оценка детей с тяжелым нарушением питания описана в разделах 7.2 и 7.3 (стр. 198 и 203). Тремя основными составными частями ведения всех детей с диареей являются регидратационная терапия, применение дополнительных препаратов цинка и консультирование по вопросам продолжения кормления и профилактики диареи. При диарее происходит избыточная потеря воды, электролитов (натрий, калий и бикарбонаты) и цинка с жидким стулом. Если эти потери не восполняются в достаточном объеме, ив организме создается дефицит воды и электролитов, развивается состояние обезвоживания. Степень обезвоживания определяется в зависимости от симптомов и признаков, отражающих объем потерянной жидкости см. разделы 2.3 (стр. 43) и 5.2 (стр. 127). Режим регидратации выбирается в зависимости от степени обезвоживания. Все дети с диареей должны получать дополнительные препараты цинка. Уменьшение приема пищи и всасывания питательных веществ вовремя диареи, атак- же увеличение потребностей организма в таких веществах часто сочетаются, вызывая потерю веса и нарушение нормального роста. На фоне нарушения питания диарея может протекать тяжелее, более длительное время и возникать чаще, чему детей без нарушения питания. Этот порочный круг можно разорвать, давая детям богатые питательными веществами продукты вовремя диареи и после нее, когда ребенок здоров Ребенок с диареей 126 5.2 Острая диарея 127 5.2.1 Тяжелое обезвоживание 129 5.2.2 Умеренное обезвоживание 132 5.2.3 Диарея без обезвоживания 134 5.3 Затяжная диарея 137 5.3.1 Тяжелая затяжная диарея 137 5.3.2 Затяжная диарея (нетяжелая) 142 5.4 Дизентерия 143 126 5. Д иа ре я РЕБЕНОК С ДИАРЕЕЙ Антибиотики использовать не следует, за исключением случаев диареи с кровью (возможный шигеллез), при подозрении на холеру с тяжелым обезвоживанием, а также при других серьезных внекишечных инфекциях, например при пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Антипротозойные препараты редко бывают показаны. Маленьким детям сострой или затяжной диареей или дизентерией не следует давать проти- водиарейные и противорвотные средства они не предотвращают обезвоживания и не улучшают статус питания ребенка, а некоторые из них имеют опасные для здоровья, иногда даже смертельные, побочные эффекты ребенок с диареей Анамнез Тщательный сбор анамнеза кормления является неотъемлемой частью ведения ребенка с диареей. Также следует выяснить следующие моменты: ■ ■ частота стула; ■ ■ количество дней, в течение которых продолжается диарея; ■ ■ кровь в стуле; ■ ■ сообщения с место вспышках холеры; ■ ■ недавно проведенное лечение антибиотиками или другими лекарственными препаратами; ■ ■ приступы плача с побледнением кожных покровов у младенца. Физикальное обследование Ищите следующие признаки: ■ ■ признаки умеренного или тяжелого обезвоживания беспокойство или раздражимость заторможенность или снижение уровня сознания запавшие глаза кожная складка расправляется медленно или очень медленно ребенок испытывает жажду или пьет с жадностью, или пьет плохо, или не может пить вообще. ■ ■ кровь в стуле; ■ ■ признаки тяжелого нарушения питания; ■ ■ опухолевидное образование в брюшной полости; ■ ■ вздутие живота. Проводить у всех детей с диареей микроскопическое исследование или бактериологический посев кала нет необходимости 127 5. Д иа ре я ОСТРАя ДИАРЕя Таблица 11. Дифференциальная диагностика у ребенка с диареей Диагноз Симптомы в пользу диагноза Острая (водянистая) диарея Стул чаще х разв сутки Нет крови в стуле Холера – Профузная диарея с тяжелым обезвоживанием вовремя вспышки холеры Положительный посев калана или Дизентерия Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери) Затяжная диарея Диарея, продолжающаяся 14 дней или более Диарея с тяжелым нарушением питания Любая диарея с признаками тяжелого острого нарушения питания (см. раздел 7.4, стр. Диарея, связанная с недавним приемом антибиотиков Недавно проведенный курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра действия Инвагинация кишечника Кровь и слизь в стуле Опухолевидное образование в брюшной полости Приступы плача с побледнением кожных покровов у младенца или у ребенка раннего возраста Острая диарея Оценка степени обезвоживания Для всех детей с диареей необходимо классифицировать статус гидратации как тяжелое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания (см. Таблицу 12) и выбрать соответствующее лечение. У ребенка с диареей оцените общее состояние, определите, не запавшие ли у него глаза, проверьте, как быстро расправляется кожная складка, а также предложите ребенку воду, чтобы выяснить, испытывает ли он жажду или пьет плохо. Запавшие глаза 128 5. Д иа ре я ОСТРАя ДИАРЕя Проверка реакции кожной складки на животе ребенка для определения сниженного тургора кожи. Таблица 12. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей Классификация Признаки или симптомы Лечение Тяжелое обезвоживание Два или более из следующих признаков: ■■ заторможенность или отсутствие сознания ■■ запавшие глаза ■■ ребенок не может пить или пьет плохо ■■ кожная складка расправляется очень медленно (≥ 2 секунд Давайте жидкости для лечения тяжелого обезвоживания (см. план В стационарного лечения диареи, стр. Умеренное обезвоживание Два или более из следующих признаков: ■■ беспокойство, раздражимость ■■ запавшие глаза ■■ ребенок испытывает жажду и пьет жадно ■■ кожная складка расправляется медленно Давайте жидкость и пищу для лечения умеренного обезвоживания (см. план Б лечения диареи, стр. 135) E После проведения регидратации объясните матери, как проводить лечение дома ив каких случаях следует немедленно вновь обратиться в больницу (см. стр. 133–134) E Последующее наблюдение через 5 дней, если состояние не улучшается Обезвоживания нет Имеющихся признаков недостаточно, чтобы поставить диагноз умеренного или тяжелого обезвоживания Давайте жидкость и пищу для лечения диареи на дому (см. план А лечения диареи, стр. 138) E Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратиться в больницу (см. стр. 133) E Последующее наблюдение через 5 дней, если состояние не улучшается 129 5. Диарея тяжелое обезвоживание Дети с тяжелым обезвоживанием нуждаются в проведении быстрой внутривенной регидратации при тщательном наблюдении за их состоянием, а после того как оно в достаточной степени улучшится, необходимо проводить пероральную регидратацию и давать препараты цинка. В местности, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании (см. стр. 130). Диагноз Основанием для постановки диагноза тяжелого обезвоживания служит наличие любых двух его признаков или симптомов у ребенка с диареей (см. Таблицу 12). Лечение Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию с последующей пероральной регидратационной терапией. E Начинайте немедленно вводить внутривенные жидкости. Пока производится установка капельницы, давайте ребенку раствор оральных регидратационных солей (ОРС), если он может пить. Примечание: Наиболее подходящими жидкостями для в/в регидратации являются изотонические растворы раствор Рингер лактат (его также называют раствором Хартманна для инъекций) и физиологический раствор (0,9% NaCl). Не следует применять 5% раствор глюкозы (декстрозы) или 5% раствор декстрозы с 0,18% раствором NaCl, поскольку они повышают риск развития гипонатриемии, которая может вызвать отек мозга Введите выбранный раствор в объеме 100 мл/кг по схеме, указанной в Таблице Медленное расправление кожной складки при тяжелом обезвоживании. ТяжЕЛОЕ ОБЕЗВОжИВАНИЕ 130 5. Д иа ре я ТяжЕЛОЕ ОБЕЗВОжИВАНИЕ Таблица 13. Введение внутривенных жидкостей ребенку с тяжелым обезвоживанием Возраст (месяцы) Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение 12 1 часа 5 часов 12 30 минут 2,5 часов Повторите введение, если пульс на лучевой артерии по-прежнему слишком слабый или не опреде- ляется. Дополнительная информация представлена в плане В стационарного лечения диареи, стр. 131, в котором содержатся рекомендации по введению растворов ОРС через на- зогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда проведение в/в терапии невозможно. Холера ■ ■ Следует подозревать холеру у детей старше х лету которых имеются острая водянистая диарея и признаки тяжелого обезвоживания или шока, и если случаи холеры отмечены в данной местности. Определите степень обезвоживания и проводите регидратацию, как при других случаях острой диареи. E Дайте пероральный антибиотик, в отношении которого известно, что к нему в данной местности чувствительны штаммы Vibrio cholerae. Препаратами выбора являются эритромицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол (дозировки данных препаратов приведены в Приложении 2, стр. Как только прекратится рвота, назначьте внутрь дополнительные препараты цинка см. стр. 133–134). Наблюдение Проводите оценку состояния ребенка каждые 15–30 минут до появления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Затем оценивайте состояние ребенка по крайней мере каждый час, проверяя реакцию кожной складки, уровень сознания и способность пить, чтобы убедиться в уменьшении степени обезвоживания. Признак запавших глаз исчезает медленнее, чем другие признаки, поэтому он менее полезен для наблюдения за состоянием ребенка. После введения всего объема внутривенной жидкости вновь полностью оцените статус гидратации ребенка с помощью Схемы 7 (стр. 13). • Если признаки тяжелого обезвоживания по-прежнему присутствуют, повторите вливание внутривенных жидкостей, как описано выше. Стойкое тяжелое обезвоживание после в/в регидратации встречается достаточно редко обычно это происходит только утех детей, у которых сохраняется частый и обильный водянистый стул вовремя проведения регидратации. • Если состояние ребенка улучшается, ноу него все еще остаются признаки умеренного обезвоживания, прекратите в/в лечение и дайте раствор ОРС в течение 4 часов см. раздели план Б лечения диареи, стр. 135). Если ребенок находится на 131 5. Д иа ре я Схема 13. план Влечения диареи Срочно лечите тяжелое обезвоживание Следуйте стрелкам. Если ответ ДА, переходите направо, если НЕТ, идите вниз. E Начинайте немедленно вводить внутривенную жидкость. Если ребенок может пить, давайте раствор ОРС, пока устанавливается капельница. Дайте раствор Рингер лактат в объеме 100 мл/кг (или, если его нетто физиологический раствор) последующей схеме: Возраст Сначала введите 30 мл/кг в течение Затем введите 70 мл/кг в течение младенцы до 12 месяцев часа 5 часов Дети (12 месяцев — 5 лет минут 2.5 часов 1 Повторите введение, если пульс на лучевой артерии по-прежнему слабый или не определяется. ■ ■ Оценивайте состояние ребенка каждые 15–30 минут. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкости. Следите затем, чтобы не развилась гипергидратация. E Также давайте раствор ОРС (около 5 мл/кг/ч), как только ребенок сможет пить обычно через 3–4 часа (младенцы) или через 1–2 часа дети более старшего возраста). ■ ■ Повторно оцените состояние младенца через 6 часов, а ребенка более старшего возраста — через 3 часа. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Били В) для продолжения лечения. E |