Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Не давайте ничего из перечисленного ниже антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развития пневмонии средства, содержащие атропин, кодеин и его производные, алкоголь (они могут причинить вред ребенку) и муколитики; – медицинские капли в нос. Последующее наблюдение Посоветуйте матери не менять режим кормления ребенка следить за возможным появлением учащенного или затрудненного дыхания, ив таком случае — вновь обратиться к врачу вновь обратиться в больницу, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками при выдохе. Эти звуки обусловлены спазматическим сужением дистальных отделов дыхательных путей. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, расположите свое ухо рядом сортом ребенка и послушайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используйте фонендоскоп. У детей в возрасте дох лет астмоидное дыхание чаще всего вызывается острыми респираторными вирусными инфекциями, например бронхиолитом или простудой. У детей старше х лет астмоидное дыхание в большинстве случаев обусловлено бронхиальной астмой (Таблица 8, стр. 93). В некоторых случаях астмоидное дыхание бывает СОСТОяНИя, СОПРОВОжДАЕмЫЕ АСТмОИДНЫм ДЫХАНИЕм 92 4. К аш ель СОСТОяНИя, СОПРОВОжДАЕмЫЕ АСТмОИДНЫм ДЫХАНИЕм у детей с пневмонией. Во всех случаях важно решить вопрос о назначении лечения по поводу пневмонии, особенно у детей первых х лет жизни. Дети с астмоидным дыханием, ноне лихорадящие, не имеющие втяжений уступчивых мест грудной клетки или других опасных признаков, вряд ли больны пневмонией, и поэтому им не следует назначать антибиотики. Анамнез ■ ■ предыдущие случаи астмоидного дыхания; ■ ■ приступы одышки, кашля или астмоидного дыхания по ночам или ранним утром; ■ ■ положительный эффект от применения бронхолитических средств; ■ ■ установленный диагноз бронхиальной астмы или длительный прием противоаст- матических средств; ■ ■ аллергия или бронхиальная астма в семейном анамнезе. Физикальное обследование ■ ■ свистящие хрипы на выдохе; ■ ■ удлиненный выдох; ■ ■ коробочный перкуторный звук; ■ ■ чрезмерное расширение грудной клетки; ■ ■ сухие хрипы при аускультации легких; ■ ■ одышка в покое или при физической нагрузке; ■ ■ втяжение нижней части грудной клетки в тяжелых случаях. Реакция на применение быстродействующего бронхолитического средства E Если причина астмоидного дыхания неясна, или если у ребенка в дополнение к астмоидному дыханию также наблюдаются учащенное дыхание или втяжения уступчивых мест грудной клетки, дайте быстродействующее бронхолитическое средство и оцените состояние ребенка через 15 минут. Реакция на применение быстродействующего бронхолитического средства помогает поставить правильный диагноз и выбрать лечение. E Дайте быстродействующее бронхолитическое средство одним из следующих способов сальбутамол через небулайзер; – сальбутамол из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер; – если нет возможности использовать сальбутамол, введите подкожно адреналин. Подробности применения вышеуказанных средств приведены на стр. Оцените реакцию организма ребенка через 15 минут. Признаки улучшения включают уменьшение выраженности расстройства дыхания (более свободное дыхание 93 4. К аш ель СОСТОяНИя, СОПРОВОжДАЕмЫЕ АСТмОИДНЫм ДЫХАНИЕм Таблица 8. Дифференциальная диагностика у ребенка с астмоидным дыханием Диагноз Симптомы в пользу диагноза Бронхиальная астма В анамнезе рецидивирующие приступы астмоидного дыхания и чувство стеснения в груди, в некоторых случаях несвязанные с простудой, или возникающие при физической нагрузке Чрезмерное расширение грудной клетки Удлиненный выдох Аускультативно — ослабление дыхания (если выражено очень сильно — исключить непроходимость дыхательных путей Хорошая реакция на применение бронхолитических средств, кроме тяжелых случаев Бронхиолит – Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет Случаи астмоидного дыхания в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом – Чрезмерное расширение грудной клетки Удлиненный выдох Аускультативно — ослабление дыхания (если выражено очень сильно — исключить непроходимость дыхательных путей Слабая реакция или отсутствие реакции на применение бронхолитических средств Апноэ у младенцев раннего возраста, особенно у недоношенных Астмоидное дыхание, связанное с простудой В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой Отсутствие бронхиальной астмы, экземы, поллиноза у ребенка и членов семьи Удлиненный выдох Аускультативно — ослабление дыхания (если выражено очень сильно — исключить непроходимость дыхательных путей Хорошая реакция на применение бронхолитических средств Обычно менее выражено, чем при бронхиальной астме Инородное тело Внезапное возникновение удушья или астмоидного дыхания в анамнезе Астмоидное дыхание может выслушиваться только с одной стороны Задержка воздуха вдыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения Признаки коллапса легкого ослабленное дыхание при аускультации и нарушение функции дыхания Отсутствие реакции на применение бронхолитических средств Пневмония – Лихорадка Влажные хрипы Стонущее дыхание 94 4. Кашель уменьшение втяжения нижней части грудной клетки аускультативно — менее ослабленное дыхание. E Детям, у которых остаются признаки гипоксии (центральный цианоз, низкое насыщение крови кислородом (≤ 90%), неспособность пить вследствие дыхательной недостаточности, выраженное втяжение нижней части грудной клетки, или у которых наблюдается учащенное дыхание, следует повторно дать бронхолитическое средство, а затем их госпитализировать для проведения дальнейшего лечения. 4.5.1 бронхиолит Бронхиолит — это вирусная инфекция нижних дыхательных путей, которая обычно наиболее тяжело протекает у младенцев раннего возраста, характеризуется сезонным повышением частоты случаев, и при которой нарушается проходимость нижних дыхательных путей и возникает астмоидное дыхание. Наиболее часто возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус. Иногда может присоединяться вторичная бактериальная инфекция. Поэтому ведение случаев бронхиолита с учащенным дыханием или другими признаками дыхательной недостаточности осуществляют также, как и случаи пневмонии. Приступы астмоидного дыхания могут наблюдаться в течение ряда месяцев после перенесенного бронхиолита, но со временем они должны прекратиться. Диагноз При физикальном обследовании выявляются следующие типичные признаки бронхиолита: ■ ■ астмоидное дыхание, которое не облегчается введением трех последовательных доз быстродействующего бронхолитического средства; ■ ■ чрезмерное расширение грудной клетки с усилением перкуторного звука; ■ ■ втяжение нижней части грудной клетки; ■ ■ мелкопузырчатые влажные хрипы и астмоидное дыхание при аускультации легких; ■ ■ затруднения при кормлении, грудном вскармливании и приеме жидкостей из-за расстройства дыхания; ■ ■ выделения износа, которые могут привести к выраженной обструкции носовых ходов. Лечение Большинство детей можно лечить на дому, но тех, у кого имеются перечисленные ниже признаки тяжелой пневмонии (см. раздел 4.2.1), необходимо лечить в стационаре: ■ ■ центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90%; ■ ■ апноэ на момент осмотра или в анамнезе; ■ ■ неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей принятой пищи; ■ ■ судороги, заторможенность или отсутствие сознания; ■ ■ затрудненное стонущее дыхание (особенно у младенцев раннего возраста). БРОНХИОЛИТ 95 4. К аш ель БРОНХИОЛИТ Кислород E Давайте кислород всем детям с тяжелой дыхательной недостаточностью или насыщением крови кислородом ≤ 90% (см. раздел 4.2.1). Рекомендуемые способы подачи кислорода — носовые канюли или носовой катетер (см. стр. Медсестра должна проверять каждые 3 часа, правильно ли установлены носовые канюли, не забиты ли они слизью, и всели соединения надежны. Антибактериальная терапия E Если лечение проводится на дому, давайте перорально амоксициллин (по 40 мг/кг 2 раза в сутки) в течение 5 дней, только в том случае, если у ребенка наблюдаются признаки пневмонии (учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки). E Если наблюдаются признаки тяжелой пневмонии, вводите ампициллин по 50 мг/кг или бензилпенициллин по 50 000 ЕД/кг в/м или в/в каждые 6 часов в течение как минимум 5 дней и гентамицин 7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки в течение как минимум 5 дней (см. стр. Поддерживающее лечение E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол. E Следите затем, чтобы госпитализированный ребенок ежедневно получал поддерживающие жидкости в соответствующем его возрасту объеме (см. раздел 10.2, стр. 304), но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкостей перорально. E Старайтесь, чтобы ребенок начал есть, как только он будет в состоянии принимать пищу. Всех детей, которые не в состоянии есть и пить, следует кормить через назо- гастральный зонд (лучше всего сцеженным грудным молоком). E Следует осторожно отсасывать выделения из носовых ходов утех младенцев, у которых заложенность носа является вероятной причиной расстройства дыхания. Наблюдение Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой каждые 6 часов (или каждые 3 часа, если есть признаки очень тяжелого заболевания, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 1 разв сутки. Контролируйте проведение кислородотерапии, как описано на стр. 314. Следите за возможным появлением признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности — нарастанием гипоксии и дыхательных расстройств, ведущим к крайнему утомлению ребенка. Осложнения Если организм ребенка не реагирует на проведение кислородотерапии, или его состояние резко ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс, вызывающий тяжелые расстройства дыхания и смещение средостения, требует немедленного вмешательства — плевральной пункции, для того чтобы выпустить воздух, находящийся под давлением в плевральной полости. После этого 96 4. К аш ель необходимо обеспечить постоянный выход воздуха из плевральной полости, для чего в нее вводится дренажная трубка с водяным клапаном на то время, пока утечка воздуха не прекратится самостоятельно, и легкое не расправится (см. Приложение П, стр. В случае появления дыхательной недостаточности, создание постоянного положительного давления вдыхательных путях может дать хороший лечебный эффект. Борьба с внутрибольничной инфекцией Бронхиолит очень заразен и опасен для других детей раннего возраста, находящихся в стационаре по поводу других заболеваний. Следующие меры могут уменьшить вероятность перекрестного инфицирования: ■ ■ мытье рук персоналом перед осмотром пациентов и после него; ■ ■ в идеале, следует изолировать ребенка, но внимательно за ним наблюдать; ■ ■ во время вспышек инфекционных заболеваний следует ограничить посещение детей родителями, братьями и сестрами, у которых имеются симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Выписка из стационара Младенец с бронхиолитом может быть выписан из стационара после того, как у него будут устранены дыхательная недостаточность и гипоксемия, когда у него не будет апноэ, ион станет хорошо есть. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, а также живущие в семьях, где взрослые курят, подвержены риску развития рецидивирующего бронхиолита. Поэтому следует рекомендовать родителям отказаться от курения в помещениях, где находятся дети. Последующее наблюдение У младенцев с бронхиолитом кашель и астмоидное дыхание могут сохраняться дох недель. Эти детине нуждаются в назначении антибиотиков, при условии, что у них нет дыхательной недостаточности, лихорадки и апноэ, и они хорошо едят бронхиальная астма Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся обратимым нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Она характеризуется повторяющимися приступами астмоидного дыхания, часто сопровождающимися кашлем, которые хорошо реагируют на лечение бронхолитическими и противовоспалительными средствами. Антибиотики следует назначать только в тех случаях, когда есть признаки пневмонии. Диагноз Данные анамнеза указывают на повторяющиеся эпизоды астмоидного дыхания, как правило, сопровождающиеся кашлем, затруднением дыхания и чувством стеснения в груди, особенно если эти приступы повторяются часто и нарастают ночью и ранним утром. При осмотре могут быть обнаружены следующие признаки: ■ ■ очень частое или учащенное дыхание; ■ ■ чрезмерное расширение грудной клетки; БРОНХИАЛьНАя АСТмА 97 4. К аш ель ■ ■ гипоксия (насыщение крови кислородом ≤ 90%); ■ ■ втяжение нижней части грудной клетки придыхании участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (лучше всего заметное при прикладывании ладони к шее ребенка); ■ ■ удлиненный выдох со слышимыми на расстоянии свистящими хрипами; ■ ■ ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов – при выраженной обструкции дыхательных путей, представляющей угрозу для жизни ребенка; ■ ■ отсутствие лихорадки; ■ ■ хорошая реакция на применение бронхолитических средств. Если диагноз неясен, дайте одну дозу быстродействующего бронхолитического средства (см. сальбутамол, стр. 98). В случае бронхиальной астмы состояние ребенка после применения таких средств обычно быстро улучшается снижается частота дыхания, уменьшается втяжение нижней части грудной клетки, а также становятся менее выраженными другие проявления дыхательной недостаточности. Ребенку с тяжелой бронхиальной астмой может потребоваться быстрое последовательное введение нескольких доз бронхолитического средства, прежде чем станет заметен его эффект. Лечение E При впервые возникшем приступе астмоидного дыхания, не сопровождающегося дыхательной недостаточностью, ребенка можно вести дома, осуществляя только поддерживающее лечение. Давать бронхолитические средства нет необходимости. E Если у ребенка имеются дыхательная недостаточность (тяжелый приступ бронхиальной астмы) или повторяющиеся приступы астмоидного дыхания, дайте сальбутамол из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер, а при отсутствии ингалятора – через небулайзер (подробности лечения см. ниже. Если сальбутамола нет в наличии, введите подкожно адреналин. E Повторно оцените состояние ребенка через 30 минут для определения тактики дальнейшего лечения. – Если дыхательная недостаточность купирована, и у ребенка нет учащенного дыхания, рекомендуйте матери давать ребенку в домашних условиях сальбута- мол из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер (который можно изготовить самостоятельно из пластиковой бутылки Если дыхательная недостаточность сохраняется, госпитализируйте ребенка и назначьте кислород, быстродействующие бронхолитические и другие лекарственные средства, как описано ниже. Тяжелая бронхиальная астма, угрожающая жизни ребенка E Если у ребенка возник острый, угрожающий его жизни приступ бронхиальной астмы, у него отмечается тяжелая дыхательная недостаточность с центральным цианозом или со снижением насыщения крови кислородом ≤ 90%, определяется ослабление дыхания (немое легкое, ребенок не может пить или говорить, он крайне утомлен, и у него наблюдается спутанность сознания, госпитализируйте такого ребенка и проводите лечение кислородом, быстродействующими бронхо- литическими и другими лекарственными средствами, как описано ниже. БРОНХИАЛьНАя АСТмА 98 4. К аш ель E Детям, принятым на лечение в стационар, немедленно назначьте кислород, быстродействующее бронхолитическое средство и первую дозу кортикостероидных препаратов. Кислород E В случаях астмы для поддержания уровня насыщения крови кислородом > 95% назначайте кислород всем детям, у которых наблюдается цианоз (насыщение крови кислородом ≤ 90%), и тем, кому затрудненное дыхание мешает говорить, есть или сосать грудь. Быстродействующие бронхолитические средства E Дайте ребенку быстродействующее бронхолитическое средство, например сальбу- тамол через небулайзер или сальбутамол из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. Если сальбутамола нет в наличии, введите подкожно адреналин, как описано ниже. Ингаляции сальбутамолом через небулайзер Производительность небулайзера должна составлять как минимум 6–9 л/мин. Рекомендуется использовать воздушный компрессор, ультразвуковой ингалятор или кислородный баллон, нов случаях угрожающей жизни бронхиальной астмы должен обязательно применяться кислород. Если указанных выше приспособлений нет в наличии, используйте ингалятор со спейсером. Также можно использовать простой в обращении ножной насос, однако это менее эффективно. E Налейте раствор с одной дозой бронхолитического средства и 2–4 мл стерильного физиологического раствора в емкость небулайзера и проводите ингаляцию до тех пор, пока почти вся жидкость не будет израсходована. Доза сальбутамола составляет мг те мл раствора, содержащего 5 мг препарата в 1 мл). E Если реакция на проводимое лечение слабая, давайте сальбутамол чаще. E При тяжелой или угрожающей жизни бронхиальной астме, когда ребенок немо- жет говорить, находится в гипоксии, или у него наблюдается снижение уровня сознания, проводите непрерывные последовательные ингаляции до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится, установив при этом внутривенный катетер. По мере улучшения состояния ребенка ингаляции можно проводить каждые 4 часа, а затем каждые 6–8 часов. |