Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
4. К аш ель Поддерживающее лечение E Удалите путем осторожной аспирации все густые выделения из носовых ходов и ротоглотки, если ребенок не может их сам выплюнуть. E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол. E Если у ребенка астмоидное дыхание, дайте быстродействующее бронхолитическое средство (см. стр. 98) и назначьте кортикостероидные препараты при необходимости. E Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, стр. 304), но избегайте гипергидратации. – Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкостей перорально Если ребенок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный зонд. Если ребенок может самостоятельно пить (сосать, не устанавливайте назогастральный зонд, поскольку при этом увеличивается риск развития аспирационной пневмонии, и зонд перекрывает часть просвета носовых ходов. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подается кислород через носовой катетер, пропустите обе трубки через одну и туже ноздрю. E Старайтесь, чтобы ребенок начал есть, как только он будет в состоянии принимать пищу. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. При отсутствии осложнений, в течение х дней должны появиться признаки улучшения (снижение частоты дыхания, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела, улучшение способности принимать пищу и пить и увеличение насыщения крови кислородом. Другие возможные диагнозы и лечение ■ ■ Если состояние ребенка не улучшается после х дней лечения, или если оно ухудшилось, обследуйте ребенка на наличие осложнений (см. разделили других заболеваний. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Другими наиболее типичными возможными заболеваниями являются: Стафилококковая пневмония. Подозрением на это заболевание служат стремительное ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение, наличие рентгенологически подтвержденных пневматоцеле или пневмоторакса с плевральным выпотом, большое количество грамположительных кокков в мазке мокроты или обильный рост золотистого стафилококка в посеве мокроты или жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Наличие гнойных пустул на коже подтверждает данный диагноз. E Проводите лечение клоксациллином (по 50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) и гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки. Когда состояние ребенка улучшится (после лечения парентеральными антибиотиками в течение как минимум дней, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в сутки до ТяжЕЛАя ПНЕВмОНИя 84 4. К аш ель завершения недельного курса. Учтите, что клоксациллин можно заменить другим антибиотиком, к которому чувствительны стафилококки, например оксациллином, флюклоксациллином или диклоксациллином. Туберкулез. Если у ребенка после курса лечения антибиотиками сохраняются лихорадка и кашель на протяжении более х недель в сочетании с признаками пневмонии, его необходимо обследовать на туберкулез. Если невозможно объяснить повышение температуры другой причиной, следует поставить предварительный диагноз туберкулеза, особенно детям с нарушением питания. Могут быть проведены дополнительные исследования на туберкулез, и начат курс противотуберкулезной терапии в соответствии с национальными рекомендациями и с последующей оценкой эффективности лечения (см. раздел 4.7.2, стр. 114). Должен быть подтвержден ВИЧ-статус всех детей с подозрением на туберкулез, если он неизвестен. ВИЧ-инфекция или риск заражения ВИЧ. Проведение антибиотикотерапии у ВИЧ-ин- фицированных детей и детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию имеет определенную специфику. Хотя пневмония у многих из ВИЧ-инфицированных детей имеет туже этиологию, что и у детей без ВИЧ-инфекции, именно у этих детей, обычно в возрасте 4–6 месяцев, может возникнуть пневмоцистная пневмония (ПЦП) (см. раздел 8.4, стр. 244), которая потребует соответствующего лечения. E Проводите лечение, как при тяжелой пневмонии (см. выше вводите в/м или в/в ампициллин + гентамицин в течение 10 дней. E Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов, переходите кв в введению цефтриаксона в дозе 80 мг/кг в течение 30 минут 1 разв сутки. Если цефтри- аксона нет в наличии, вводите гентамицин + клоксациллин, как указано выше. E Детям в возрасте до 12 месяцев также давайте большие дозы ко-тримоксазола (8 мг/кг триметроприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или перорально 3 раза в сутки) в течение х недель. Детям в возрасте от 12 доме- сяцев назначайте ко-тримоксазол только при наличии клинических признаков ПЦП например, имеющаяся рентгенологическая картина интерстициальной пневмонии). E Дальнейшее ведение ребенка, включающее профилактику ПЦП, описано в Главе 8, стр. 225. Выписка из стационара Дети с тяжелой пневмонией могут быть выписаны из стационара, если У них исчезла дыхательная недостаточность У них нет гипоксемии (насыщение крови кислородом > 90%). • Они хорошо едят Они способны принимать лекарства перорально или получили полный курс парентерального лечения антибиотиками Их родители знают признаки пневмонии, факторы риска ив каких случаях следует вновь обращаться к врачу. ТяжЕЛАя ПНЕВмОНИя 85 4. К аш ель ТяжЕЛАя ПНЕВмОНИя Нормальная рентгенограмма грудной клетки Рентгенограмма грудной клетки при правосторонней нижнедолевой пневмонии, представленной массивным затемнением. Рентгенограмма грудной клетки при стафилококковой пневмонии. Типичная картина пневматоцеле (справа) и полость абсцесса с уровнем жидкости (слева). Рентгенограмма грудной клетки при пневмотораксе. Правое легкое (слева на изображении) коллабировано и поджато к корню, оставив вокруг прозрачный край безлегочной структуры. И наоборот, справа на изображении (норма) усиленный легочный рисунок прослеживается до периферических отделов. Рентгенограмма при вздутии грудной клетки. Типичная картина увеличение поперечного размера, более горизонтальное расположение ребер, уменьшение тени сердца и уплощение куполов диафрагмы. Рентгенограмма грудной клетки при милиарном туберкулезе. Видны множественные мелкоочаговые инфильтраты в обоих легких картина снежной бури 86 4. К аш ель Последующее наблюдение У детей с тяжелой пневмонией кашель может сохраняться в течение нескольких недель. Поскольку эти дети перенесли тяжелое заболевание, состояние их питания зачастую оставляет желать лучшего. Проведите необходимую вакцинацию. Обеспечьте повторный осмотр ребенка через 2 недели после выписки, если это возможно, чтобы проверить, как питается ребенок. Также обратите внимание на такие факторы риска, как нарушение питания, загрязнение воздуха внутри жилых помещений и курение родителей пневмония Диагноз Кашель или затрудненное дыхание в сочетании по крайней мере с одним из следующих признаков: ■ ■ учащенное дыхание возраст 2–11 месяцев ≥ мин возраст 1–5 лет ≥ 40/мин ■ ■ втяжение нижней части грудной клетки. Кроме того, при аускультации грудной клетки могут выслушиваться либо влажные хрипы, либо шум трения плевры. Убедитесь, что у ребенка нет признаков тяжелой пневмонии, таких как центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90% при проведении пульсоксиметрии; – тяжелая дыхательная недостаточность (например, стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки неспособность сосать грудь или пить или срыгивание всей принятой пищи судороги, заторможенность или снижение уровня сознания ослабленное или бронхиальное дыхание при аускультации, или признаки плеврального выпота или эмпиемы плевры. Лечение E Лечите ребенка амбулаторно. E Рекомендуйте лицам, ухаживающим за ребенком, давать ему обычное количество жидкости плюс дополнительное грудное молоко или жидкость, если есть лихорадка. Небольшие объемы жидкости, принимаемые чаще, лучше усваиваются и реже вызывают рвоту. Антибактериальная терапия E Дайте первую дозу антибиотика в стационаре и объясните матери, как давать антибиотик дома. E Назначьте ребенку амоксициллин перорально – в районах с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией давайте амокси - циллин как минимум по 40 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней в районах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции давайте амоксициллин как минимум по 40 мг/кг 2 раза в сутки в течение х дней. ПНЕВмОНИя 87 4. К аш ель E Избегайте ненужного применения опасных лекарств, например препаратов, содержащих атропин, производных кодеина или алкоголя. Последующее наблюдение Поощряйте мать кормить ребенка грудью. Посоветуйте ей вновь обратиться к врачу через 3 дня или раньше, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении Проверьте, улучшилось ли дыхание ребенка (его частота стала меньше, нет ли втяжений уступчивых мест грудной клетки, уменьшилась ли лихорадка, и стал ли ребенок лучше есть завершите курс антибиотикотерапии Если сохраняются учащенное дыхание и/или втяжения уступчивых мест грудной клетки, и/или лихорадка, и/или нарушение аппетита, исключите астмоидное дыхание. Если астмоидного дыхания нет, госпитализируете ребенка для проведения дополнительных исследований с целью исключения осложнений или уточнения диагноза При наличии признаков тяжелой пневмонии госпитализируйте ребенка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведенными выше Обратите внимание на факторы риска, такие как нарушение питания, загрязнение воздуха внутри помещений и курение родителей. Пневмония у детей с ВИЧ-инфекцией E Детей с пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции следует госпитализировать и вести также, как при тяжелой пневмонии (см. раздел 4.2.1, стр. Дальнейшее ведение таких детей, включающее профилактику ПЦП, описано в Главе, стр. 225. ПНЕВмОНИя Втяжение нижней части грудной клетки при вдохе выдох вдох 88 4. Кашель Осложнения пневмонии Сепсис является наиболее распространенным осложнением пневмонии и возникает тогда, когда бактерии, вызывающие пневмонию попадают в кровяное русло (см. раздел, стр. 179). Распространение бактерий может привести к септическому шоку или к метастатическим вторичным инфекционным процессам, таким как менингит, особенно у младенцев, перитонит и эндокардит, особенно у пациентов с клапанными пороками сердца или септическим артритом. Другие частые осложнения включают в себя плевральный выпот, эмпиему плевры и абсцесс легкого плевральной выпот и эмпиема плевры Диагноз У ребенка с пневмонией возможно образование воспалительного выпота в плевральной полости или развитие эмпиемы плевры. При обследовании грудной клетки определяются тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью. ■ ■ На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, может выслушиваться шум трения плевры. ■ ■ Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной полости с одной или с обеих сторон грудной клетки. ■ ■ При наличии эмпиемы лихорадка продолжает держаться, несмотря на антибактериальную терапию, и плевральная жидкость является мутной или носит явно гнойный характер. Лечение Дренирование плевральной полости E Плевральные выпоты необходимо дренировать, за исключением тех случаев, когда они очень малы. Если обнаруживается двусторонний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2–3 раза, если жидкость будет вновь накапливаться. Рекомендации по проведению дренирования плевральной полости приведены в приложении П, стр. 348. Последующее ведение больного зависит от характера жидкости, полученной при дренировании. Если возможно, следует сделать анализ плевральной жидкости на содержание в ней белка и глюкозы, провести обычный и дифференцированный подсчет клеток, исследовать мазки, окрашенные по Граму и Цилю–Нильсену, и сделать бактериологический посев, в том числе на микобактерии туберкулеза. Антибактериальная терапия E Назначьте ампициллин, клоксациллин или флуклоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки. Когда состояние ребенка улучшится (после лечения антибиотиками в течение как минимум 7 дней, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в сутки до завершения недельного курса. Примечание Клоксациллин более предпочтителен при подозрении на стафилококковую инфекцию он может быть заменен другим антибиотиком, к которому чувствительны ОСЛОжНЕНИя ПНЕВмОНИИ 89 4. К аш ель стафилококки, таким как оксациллин, флуклоксациллин или диклоксациллин. Инфекция с большей вероятностью вызвана золотистым стафилококком, если у ребенка имеется пневматоцеле. Отсутствие улучшения Если лихорадка и другие признаки заболевания сохраняются, несмотря на правильное дренирование и адекватную антибактериальную терапию, проверьте ребенка на ВИЧ и туберкулез. Может потребоваться пробное лечение туберкулеза (см. раздел 4.7.2, стр. 114). 4.3.2 абсцесс легкого Абсцесс легкого — это ограниченная толстостенная полость в легком с гнойным содержимым, образующимся в результате нагноения и некроза вовлеченной в воспалительный процесс паренхимы легкого. Абсцесс часто развивается вместе не- разрешившейся пневмонии. Он может возникнуть в результате легочной аспирации, снижения способности легких выводить мокроту, эмболической пневмонии или гематогенного распространения патогенных микроорганизмов. Диагноз Типичные признаки и симптомы: ■ ■ Лихорадка. ■ ■ Боль в груди. ■ ■ Выделение мокроты или кровохарканье. ■ ■ Потеря веса. ■ ■ При физикальном обследовании снижение подвижности грудной клетки, ослабленное дыхание, тупой перкуторный звук над пораженной областью, влажные хрипы, бронхиальной дыхание. ■ ■ Рентгенологическое исследование грудной клетки одиночная толстостенная полость в легком с уровнем жидкости или без него. ■ ■ Ультразвуковое исследование и компьютерная томография для локализации очага поражения с целью правильного введения в него дренажной трубки или аспирационной иглы и последующего наблюдения за эффективностью дренирования. Лечение Выбор антибиотика, как правило, эмпирический, и зависит от общего состояния пациента и предполагаемого возбудителя инфекционного процесса. E Вводите ампициллин, клоксациллин или флуклоксациллин (по 50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в один разв сутки. Продолжайте лечение, как при эмпиеме (см. раздел 4.3.1), максимально дох недель. E К хирургическому лечению следует прибегать в случаях больших абсцессов, особенно когда при этом отмечается кровохарканье или ухудшение состояния больного, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Дренирование полости абсцесса, как правило, проводят при помощи чрескожной дренажной трубки или путем аспирации иглой под контролем ультразвука. АБСцЕСС ЛЕГКОГО 90 4. Кашель пневмоторакс Пневмоторакс, как правило, возникает вслед за накоплением воздуха в плевральной полости вследствие разрыва альвеол, или в результате инфекции, вызванной газообразующими микроорганизмами. Диагноз ■ ■ Признаки и симптомы могут варьировать в зависимости от степени коллапса легкого, уровня внутриплеврального давления и быстроты развития процесса. ■ ■ При физикальном обследовании вздутие грудной клетки на стороне поражения, если затронута одна сторона, смещение сердечного толчка в сторону, противоположную пневмотораксу, ослабленное дыхание на стороне поражения, стонущее дыхание, тяжелая дыхательная недостаточность и цианоз могут появиться на поздних стадиях развития процесса. ■ ■ Дифференциальная диагностика включает кисту легкого, долевую эмфизему, легочную буллу, диафрагмальную грыжу. ■ ■ Рентгенологическое исследование грудной клетки имеет решающее значение для подтверждения диагноза. Лечение E Перед установкой межреберного дренажа введите иглу в плевральную полость для экстренного снижения давления в ней. Рекомендации по проведению дренирования плевральной полости приведены в приложении П, стр. 348. 4.4 кашель или простуда Это распространенные вирусные инфекции, проходящие самостоятельно, при которых требуется только поддерживающее лечение. Антибиотики при этих заболеваниях давать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться аст- моидное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение х недель. Кашель, продолжающийся 14 дней или более, может быть вызван туберкулезом, бронхиальной астмой, коклюшем или симптоматической ВИЧ-инфекцией см. Главу 8, стр. 225). Диагноз Типичные признаки: ■ ■ кашель; ■ ■ насморк; ■ ■ дыхание через рот; ■ ■ лихорадка. КАшЕЛь ИЛИ ПРОСТУДА 91 4. К аш ель Следующие признаки отсутствуют общие признаки опасности признаки тяжелой или нетяжелой пневмонии стридор в состоянии покоя. У детей младшего возраста может наблюдаться астмоидное дыхание (см. ниже. Лечение E Лечите ребенка амбулаторно. E Смягчайте горло и облегчайте кашель с помощью безопасного средства, например теплым сладким напитком. E При высокой лихорадке (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку страдание, давайте парацетамол. E Перед кормлением очищайте нос ребенка от выделений с помощью смоченной вводе ткани, скрутив из нее остроконечную турунду. Давайте обычное количество жидкости плюс дополнительное грудное молоко или жидкость, если есть лихорадка. Небольшие объемы жидкости, принимаемые чаще, лучше усваиваются и реже вызывают рвоту. E |