Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Некротизирующий энтероколит Некротизирующий энтероколит (воспаление кишечника) может развиться у младенцев с низкой массой тела при рождении, особенно после начала энтерального питания. Это заболевание чаще возникает при искусственном вскармливании, но может развиться и у детей, находящихся нагрудном вскармливании. Типичные признаки некротизирующего энтероколита: ■ ■ вздутие или болезненность живота; ■ ■ непереносимость пищи; ■ ■ желчное окрашивание рвотных масс или жидкости, поступающей из желудка в на- зогастральный зонд; ■ ■ кровь в стуле. ТИПИчНЫЕ ПРОБЛЕмЫ У мЛАДЕНцЕВ С НИЗКОЙ мАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОжДЕНИИ 63 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Общие признаки системных расстройств включают: ■ ■ приступы апноэ; ■ ■ сонливость или отсутствие сознания; ■ ■ лихорадку или гипотермию. Лечение E Прекратите энтеральное кормление. E Введите назогастральный зонд и оставьте его в положении свободного дренажа. E Начните в/в вливание глюкозо-солевого раствора (скорость вливания указана на стр. Начните антибактериальную терапию давайте ампициллин (или пенициллин) + гентамицин +метронидазол в течение 10 дней. Если у ребенка наблюдается апноэ или другие опасные признаки, дайте кислород через носовой катетер. Если апноэ сохраняется, введите в/в аминофиллин или ко- феин-цитрат (см. стр. Если младенец бледный, проверьте уровень гемоглобина и, если Hb < 10 г/дл, проведите переливание крови. Проведите рентгенографию брюшной полости в двух проекциях (прямой и боковой) в положении лежа. Если в брюшной полости определяется газ вне просвета кишечника, возможно, имеется его перфорация. Попросите хирурга срочно осмотреть младенца. Ежедневно тщательно осматривайте младенца. Когда исчезнет напряженность ибо- лезненность живота, нормализуется стул (без примеси крови) и прекратится рвота с желчным окрашиванием, начинайте давать сцеженное грудное молоко через назо- гастральный зонд. Кормите вначале понемногу, постепенно увеличивая объем каждого кормления на 1–2 мл каждый день Выписка и последующее наблюдение младенцев с низкой массой тела при рождении Младенцы с низкой массой тела при рождении могут быть выписаны из стационара, если у них отсутствуют опасные признаки или признаки тяжелой инфекции они набирают вес в условиях исключительно грудного вскармливания в открытой кроватке у них сохраняется нормальная температура тела (36–37 °C); • мать уверена в своих силах и способна осуществлять необходимый уход за младенцем. Младенцам с низкой массой тела при рождении следует сделать все плановые послеродовые прививки, а также ввести повторные дозы тех вакцин, которые по принятому календарю они должны получить к моменту выписки. ВЫПИСКА И ПОСЛЕДУЮщЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ мЛАДЕНцЕВ С НИЗКОЙ мАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОжДЕНИИ 64 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Консультирование при выписке Консультируйте родителей до выписки ребенка по вопросам исключительно грудного вскармливания соблюдения теплового режима младенца опасных признаков, при появлении которых следует обращаться за медицинской помощью. Последующее наблюдение детей с низкой массой тела при рождении должно осуществляться еженедельно каждый раз их необходимо взвешивать, оценивать ход вскармливания и общее состояния их здоровья, и делать это до тех пор, пока младенцы не наберут вес 3,0 кг Другие типичные проблемы у новорожденных детей желтуха У более половины здоровых новорожденных и 80% недоношенных младенцев возникает желтуха, которая бывает физиологической или патологической. Физиологическая желтуха кожа и склеры желтые, нонет ни одного из перечисленных ниже признаков патологической желтухи. Патологическая желтуха возникает в первый день жизни сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных младенцев сопровождается лихорадкой выраженная желтуха ладони и подошвы младенца имеют насыщенно желтый цвет. Патологическая желтуха может быть обусловлена тяжелой бактериальной инфекцией гемолитической болезнью, вызванной групповой несовместимостью крови или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; • врожденным сифилисом (стр. 67) или другими внутриутробными инфекциями болезнями печени, такими как гепатит или атрезия желчных путей (светлый стул и темная моча гипотиреозом. Диагностические исследования при патологической желтухе Следует наблюдать за всеми новорожденными на предмет развития желтухи, которую по возможности нужно подтверждать определением уровня билирубина в сыворотке крови: ■ ■ у тех младенцев, у которых желтуха появляется в первый день жизни; ■ ■ у недоношенных младенцев (< 35 недель, у которых желтуха появляется на второй день жизни; ДРУГИЕ ТИПИчНЫЕ ПРОБЛЕмЫ У НОВОРОжДЕННЫХ ДЕТЕЙ 65 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ ■ ■ у тех младенцев, у которых желтое окрашивание ладоней и подошв появляется в любом возрасте. Объем исследования зависит от предполагаемого диагноза и от доступности различных методов исследования, и может включать в себя определение уровня гемоглобина или гематокрита клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления признаков тяжелой бактериальной инфекции (высокий или низкий уровень нейтрофилов, из которых более 20% составляют палочкоядерные нейтрофилы) и признаков гемолиза определение группы крови младенца и матери, реакция Кумбса; • серологический тест на сифилис, например, тест VDRL; • определение уровня активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; • исследование функции щитовидной железы ультразвуковое исследование печени. Лечение E Показано проведение фототерапии (светолечения, если желтуха наблюдается уже в первый день жизни ребенка наблюдается выраженная желтуха, распространяющаяся на ладони и подошвы желтуха наблюдается у недоношенного ребенка желтуха обусловлена гемолизом. Лечение желтухи в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови Возраст Фототерапия Заменное переливание крови Здоровый ребенок, родившийся при сроке беременности ≥ 35 недель Недоношенный ребенок, родившийся при сроке беременности < 35 недель, или наличие любых факторов риска Здоровый ребенок, родившийся при сроке беременности ≥ 35 недель Недоношенный ребенок, родившийся при сроке беременности < 35 недель, или наличие любых факторов риска день Любые видимые признаки желтухи 3 260 мкмоль/л (15 мг/дл) 220 мкмоль/л (13 мг/дл) 2 дня мкмоль/л (15 мг/дл) 170 мкмоль/л (10 мг/дл) 425 мкмоль/л (25 мг/дл) 260 мкмоль/л (15 мг/дл) 3 дня и старше мкмоль/л (18 мг/дл) 250 мкмоль/л (15 мг/дл) 425 мкмоль/л (25 мг/дл) 340 мкмоль/л (20 мг/дл) 1 Проведение заменного переливания крови в данном Карманном справочнике не описывается. Уровни билирубина в сыворотке крови приведены на тот случай, если это вмешательство осуществимо в данной больнице, или если младенца можно быстро и безопасно перевести в другое медицинское учреждение, где имеются условия для проведения заменного переливания крови. 2 Факторы риска сниженная масса тела при рождении (менее 2,5 кг, рождение при сроке беременности < 37 недель, признаки гемолиза, сепсис желтушное окрашивание любых участков кожи или слизистых оболочек, заметное в первый день жизни. ДРУГИЕ ТИПИчНЫЕ ПРОБЛЕмЫ У НОВОРОжДЕННЫХ ДЕТЕЙ 66 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Продолжайте фототерапию до тех пор, пока уровень билирубина в сыворотке крови не уменьшится ниже порогового уровня, или пока состояние ребенка не нормализуется, и не исчезнет желтушность на ладонях и подошвах. Если уровень билирубина резко повышен (см. таблицу, и имеются условия для безопасного заменного переливания крови, подумайте о том, чтобы его провести. Антибиотики E Если есть подозрение на сифилис или другую инфекцию, проводите лечение, как при тяжелой бактериальной инфекции (стр. 54, Противомалярийные препараты E При затяжной лихорадке, и если младенец поступил из местности, эндемичной по малярии, исследуйте мазок крови на наличие малярийных паразитов и, при положительном результате, назначьте противомалярийные препараты. E Поощряйте грудное вскармливание конъюнктивит Склеивание веки легкие формы конъюнктивита E Проводите лечение амбулаторно, если у ребенка нет других серьезных заболеваний. E Покажите матери, как промывать глаза ребенка водой или грудным молоком и как закладывать глазную мазь. Мать должна мыть руки дои после этой процедуры. E Рекомендуйте матери промывать глаза ребенка и закладывать мазь 4 раза вдень в течение 5 дней. E Дайте матери тюбик тетрациклиновой или хлорамфениколовой глазной мази для лечения ребенка. Оцените эффективность лечения через 48 часов после его начала. Выраженный конъюнктивит (обильные гнойные выделения и/или воспалительный отек век — офтальмия новорожденных) часто бывает обусловлен гонококковой инфекцией. Такие случаи требуют стационарного лечения, поскольку существует риск развития слепоты, и необходимо проводить осмотр ребенка 2 раза в день. E Промывайте глаза, чтобы удалить как можно больше гноя. E Назначьте цефтриаксон (50 мг/кг, максимально до 150 мг, в/м однократно) или канамицин (25 мг/кг, максимально до 75 мг, в/м однократно) в соответствии с национальными рекомендациями. КОНъЮНКТИВИТ Офтальмия новорожденных. Отечные, гиперемированные веки с выделением гноя 67 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Также применяйте, как описано выше: E тетрациклиновую глазную мазь или E хлорамфениколовую глазную мазь. Также лечите мать и ее полового партнера по поводу инфекций, передаваемых половым путем амоксициллин, спектиномицин или ципрофлоксацин (при гонорее) и тетрациклин (при хламидийной инфекции, в зависимости от степени устойчивости местных штаммов возбудителей. Обратитесь к руководствам по лечению инфекций, передаваемых половым путем Врожденные аномалии (пороки развития) См. раздел 9.2 (стр. 264), где рассматривается следующая патология расщелина верхней губы и нёба; • кишечная непроходимость дефекты передней брюшной стенки миеломенингоцеле; • врожденный вывих бедра эквиноварусная косолапость младенцы, матери которых страдают хроническими инфекционными заболеваниями Врожденный сифилис Клинические признаки ■ ■ зачастую низкая масса тела при рождении; ■ ■ ладони и подошвы красная сыпь, серые пятна неправильной формы, волдыри или отслойка эпидермиса; ■ ■ «гнусавость»: очень заразный ринит с нарушением носового дыхания; ■ ■ увеличение живота вследствие гепато- и спленомегалии; ■ ■ желтуха; ■ ■ анемия; У некоторых крайне маловесных детей с сифилисом развиваются симптомы тяжелого сепсиса, сопровождающегося заторможенностью, дыхательной недостаточностью, петехиальной сыпью или другими геморрагическими проявлениями. При подозрении на сифилис следует по возможности провести тест VDRL. мЛАДЕНцЫ, мАТЕРИ КОТОРЫХ СТРАДАЮТ ХРОНИчЕСКИмИ ИНФЕКцИОННЫмИ ЗАБОЛЕВАНИямИ 68 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Лечение E Новорожденным от VDRL- или положительных матерей при отсутствии клинической симптоматики назначают бензатин бензилпенициллин в однократной дозе 37,5 мг/кг (50 000 ЕД/кг) внутримышечно. E При наличии клинической симптоматики проводится следующее лечение прокаин бензилпенициллин, 50 мг/кг 1 разв сутки глубоко внутримышечно в течение 10 дней или бензилпенициллин, по 30 мг/кг каждые 12 часов внутривенно в течение первых 7 дней жизни, затем каждые 8 часов в течение последующих х дней. E Лечите мать и ее полового партнера по поводу сифилиса и обследуйте их на наличие других инфекций, передаваемых половым путем младенцы, матери которых больны туберкулезом Если у матери активная форма легочного туберкулеза, иона проходила курс лечения менее чем за 2 месяца до родов, или если ей был поставлен диагноз туберкулеза после родов Заверьте мать, что она может безопасно кормить ребенка грудью Не делайте ребенку противотуберкулезную прививку (БЦЖ) сразу после родов Назначьте ребенку для профилактики туберкулеза изониазид в дозе 5 мг/кг перорально разв сутки В возрасте 6 недель еще раз обследуйте младенца, отметьте прибавку в весе и проведите по возможности рентгенологическое исследование грудной клетки Если есть какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса, начинайте полный курс противотуберкулезного лечения в соответствии с национальными рекомендациями (см. стр. 114). • Если ребенок чувствует себя хорошо, и тесты на туберкулез отрицательные, продолжайте давать изониазид с профилактической целью до завершения месячного курса Отложите вакцинацию БЦЖ на 2 недели после завершения лечения. Если вакцинация БЦЖ уже проводилась, повторите ее через 2 недели после завершения лечения изониазидом. 3.13.3 младенцы, матери которых страдают Вич-инфекцией Рекомендации поведению таких детей изложены в Главе 8. мЛАДЕНцЫ, мАТЕРИ КОТОРЫХ БОЛьНЫ ТУБЕРКУЛЕЗОм 69 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ ДОЗЫ НАИБОЛЕЕ чАСТО ИСПОЛьЗУЕмЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛя НОВОРОжДЕННЫХ 3. 14 Д оз ы наиболее часто используемых препаратов для новорожденных им bbлаbbдеbbнцbbев с низкой массой тела при р ож де ни и Пр еп ара т Д оз иро вк а Ле ка рс тве нн ая ф ор ма М ас са тела младенца, кг 1, 5 1, 5– < 2 2–2 ,5 2, 5– < 3 3– 3, 5 3, 5– < 4 4– < 4,5 Ам ин оф ил лин дл я предупреждения ап но е Рассчитайте точную пероральную поддерживающую дозу Начальная д оз а: пе ро ра ль но или в /в 6 мг кг в течением ин ут , затем Во флакон с раствором, содержащим мг мл, добавить мл стерильной воды, вводить медленно в течением ин ут 0, 6 мл мл м л У доношенных младенцев амин оф ил ли н обычно не применяется д оз а: 1- я неделя жизни перорально пом г/ кг каждые часов мл 5– 0, 20 мл мл я недели жизни перорально пом г/ кг каждые часов мл мл м л Ам пиц ил лин В/ м или в /в пом г/ кг 1- я неделя жизни каждые часов b2bb4-bbя недели жизни каждые часов Во флакон см г препарата добавить мл стерильной воды для получения раствора, содержащего мг в 1 ,5 мл мл мл мл мл мл мл мл 3. МЛАДЕНЦЫ М ЛА Д ЕН ЦЫ Пр еп ара т Д оз иро вк а Ле ка рс тве нн ая ф ор ма М ас са тела младенца, кг 1, 5 1, 5– < 2 2–2 ,5 2, 5– < 3 3– 3, 5 3, 5– < 4 4– < 4,5 Ге нт ам иц ин ж ела те ль нор ас считать точную дозу в зависимости от массы тела младенца я неделя жизни младенцы с низкой массой тела при рождении в /м или в/ в 3 мг кг 1 разв сутки младенцы с нормальной массой тела при рождении в/ м или в /в 5 мг кг 1 разв сутки Фла коны пом гм л Ф ла коны пом гм л, развести в 6 мл стерильной воды для получения раствора, содержащего мг в 1 мл мл мл 5 мл мл мл мл мл я недели жизни в/ м или в /в 7 ,5 мг кг 1 разв сутки мл мл мл мл мл мл м л Пр име ча ние : При использовании флакона 8 0 мг мл, разведите его в 6 мл стерильной воды для получения раствора, содержащего 1 0 мг в 1 мл, а затем вводите дозы, приведенные в та блиц е. Ка на м иц ин В/ м или в /в 2 0 мг кг однократная доза при выделении гноя из г ла з) Ф ла коны пом л, содержащие мг мл мл мл мл мл мл мл м л Кл ок са ци ллин По 2 5– 50 мг кгb1-bbя неделя ж из ни : ка ж ды е 1 2 часов Во флакон см г препарата добавить мл стерильной воды для получения раствора, содержащего мг в 1 ,5 мл м г/ кг : 0,1 5– 0, 3 мл 0, 3– 0, 5 мл мл 5 мл 5– 1, 0 мл мл м л 2– 4- я недели ж из ни : ка ж ды е 8 часов м г/ кг : 0, 3– 0, 6 мл мл мл мл мл мл м л ДОЗЫ НАИБОЛЕЕ чАСТО ИСПОЛьЗУЕмЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛя НОВОРОжДЕННЫХ 71 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Пр еп ара т Д оз иро вк а Ле ка рс тве нн ая ф ор ма М ас са тела младенца, кг 1, 5 1, 5– < 2 2–2 ,5 2, 5– < 3 3– 3, 5 3, 5– < 4 4– < 4,5 Ко ф еи н- цит ра |