Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
1. СО РТ ИР ОВ КА E При мышечной слабости введите пралидоксим (реактиватор ацетилхолинэстеразы) в дозе 25–50 мг/кг, растворенной в 15 мл воды для инъекций, в/в капельно в течение минут. Введение такой дозы можно повторить 1 или 2 раза, либо перейти на капельное в/в вливание в дозе 10–20 мг/кг/ч, если в этом есть необходимость. Парацетамол При отравлении парацетамолом: E Если прошло не более х часов с момента попадания препарата в желудок, дайте активированный уголь, если он есть, или вызовите рвоту, кроме тех случаев, когда показано пероральное или в/в введение антидота (см. ниже). E Решите, нужно ли ввести антидот для предупреждения поражения печени. Обычные показания количество попавшего внутрь парацетамола — 150 мг/кг или более, или сохранение токсической концентрации парацетамола в крови через 4 часа, если имеется возможность лабораторного контроля. Антидот чаще всего требуется детям более старшего возраста, которые намеренно проглатывают парацетамол, или когда родители по ошибке дают ребенку чрезмерную дозу. E Если прошло не более 8 часов с момента попадания парацетамола в желудок, дайте перорально метионин или введите в/в ацетилцистеин. Метионин можно использовать, если ребенок в сознании и у него нет рвоты (ребенок до 6-ти лет по 1 г каждые 4 часа в 4 приема ребенок 6-ти лети старше по 2,5 г каждые 4 часа в 4 приема). E Если прошло более 8 часов после попадания парацетамола в желудок, или ребенок не может принимать лекарства перорально, введите ацетилцистеин в/в. Помните, что объемы жидкостей, используемые в стандартных схемах лечения, слишком велики для маленьких детей Детям с массой тела до 20 кг введите внутривенно капельно начальную дозу аце - тилцистеина 150 мг/кг в 3 мл/кг 5% раствора глюкозы в течение 15 минут, затем мг/кг в 7 мл/кг 5% раствора глюкозы в течение 4 часов, а затем 100 мг/кг в 14 мл/кг 5% раствора глюкозы в течение 16 часов. Для более крупных детей объем глюкозы можно увеличить. Продолжайте вводить ацетилцистеин по прошествии 20 часов, если ребенок поздно поступил в стационар, или если имеются признаки токсического поражения печени. Если есть возможность проверить уровень печеночных ферментов в крови, и они при этом повышены, продолжайте вводить ацетилцистеин до нормализации их уровня. Аспирин и другие салицилаты Отравление данными соединениями может представлять серьезную опасность для детей раннего возраста, поскольку у них может быстро развиться ацидоз с последующим тяжелым токсическим поражением центральной нервной системы. Правильное ведение ребенка, пострадавшего от передозировки салицилатами, представляет собой нелегкую задачу. Типичные признаки отравления салицилатами ацидотическое дыхание (типа Кус- смауля), рвота, звон в ушах. E Дайте активированный уголь, если он есть. Имейте ввиду, что таблетки салицилатов имеют тенденцию к формированию твердых масс в желудке, что ведет к задержке всасывания этих препаратов, поэтому есть смысл дать несколько доз активированного ОТДЕЛьНЫЕ ВИДЫ яДОВИТЫХ ВЕщЕСТВ 32 1. СО РТ ИР ОВ КА угля. Если активированного угля нет, а принятая доза весьма токсична, проведите промывание желудка или вызовите рвоту по описанной выше методике. E Введите в/в раствор гидрокарбоната натрия в дозе 1 ммоль/кг в течение х часов для коррекции ацидоза и поднятия уровня pH мочи выше 7,5, что будет способствовать ускорению выведения салицилатов из организма. Дополнительно дайте препарат калия перорально (2–5 ммоль/кг в сутки в 3–4 приема. Проверяйте pH мочи каждый час. E Вводите внутривенные жидкости в минимальных поддерживающих объемах, если у ребенка нет симптомов обезвоживания в последнем случае проведите адекватную регидратацию (см. Главу Проверяйте уровень глюкозы в крови каждые 6 часов и проводите корректировку в случае необходимости (см. стр. Введите витамин K в дозе 10 мг в/м или в/в. Соединения железа Проверьте наличие клинических симптомов отравления железом тошнота, рвота, боль в животе и понос. Рвотные и каловые массы часто бывают серого или черного цвета. В тяжелых случаях могут возникнуть желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипотония, сонливость, судороги и метаболический ацидоз. Желудочно-кишечные симптомы обычно появляются впервые часов, и ребенок, у которого в течение этого времени симптомы не появляются, возможно, не нуждается влечении антидотом. E Активированный уголь не связывает соли железа, поэтому, если потенциально токсичное количество железа попало в организм, следует подумать о необходимости промывания желудка. В таких случаях также можно дать дефероксамин, антидот, который, находясь в желудке, сможет нейтрализовать все оставшиеся в нем соединения железа. E Примите решение, применять антидот или нет. Поскольку этот вид лечения может вызвать побочные эффекты, его следует назначать только при наличии клинических проявлений отравления (см. выше). E Введите дефероксамин, желательно в/в медленно начальная доза — 15 мг/кг/ч, с последующим ее снижением через 4–6 часов таким образом, чтобы максимальная доза не превысила 80 мг/кг в сутки. Максимальная доза составляет 6 г в сутки. E Если дефероксамин вводится в/м, доза составляет 50 мг/кг каждые 6 часов. Максимальная доза — 6 г в сутки. E Терапия в течение более 24 часов при остром отравлении соединениями железа требуется редко. Введение дефероксамина можно прекратить после достижения стабильного клинического состояния пациента и снижения содержания железа в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. Морфин и другие опиаты Проверьте, нет ли у ребенка нарушения сознания, тошноты или рвоты, угнетения дыхания (замедление дыхания или его отсутствие, точечных зрачков с замедленной реакцией на свет. Очистите дыхательные пути если необходимо, поддерживайте дыхание при помощи маски с дыхательным мешком и дайте кислород. ОТДЕЛьНЫЕ ВИДЫ яДОВИТЫХ ВЕщЕСТВ 33 1. СО РТ ИР ОВ КА E Введите внутривенно специфический антидот налоксон в дозе 10 мкг/кг; при отсутствии эффекта введите еще одну такую же дозу. При ухудшении функции дыхания может потребоваться введение дополнительных доз. Если внутривенное введение невозможно, вводите препарат внутримышечно, нов этом случае его действие наступит позже. Оксид углерода (угарный газ) Давайте 100% кислород для ускорения выведения оксида углерода из организма (имейте ввиду, что кожные покровы ребенка могут выглядеть розовыми, но при этом гипоксемия может сохраняться) до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии. E Проводите пульсоксиметрию, нос учетом того, что прибор может давать завышенные показания. Если есть сомнения, ориентируйтесь на наличие или отсутствие клинических признаков гипоксемии предупреждение отравлений E Объясняйте родителям необходимость хранить лекарства и ядовитые вещества в соответствующих контейнерах, вне досягаемости для детей. E Объясните родителям, как оказывать первую помощь, если вновь случится отравление • Не вызывать рвоту у ребенка, который проглотил керосин, бензин или вещества, содержащие бензин, если ребенок получил ожоги рта и глотки, или если он вяли сонлив. Если ребенок проглотил отбеливатель или другое едкое вещество, нужно дать ему как можно быстрее молоко или воду Как можно быстрее доставить ребенка в лечебное учреждение, предоставив при этом информацию о принятом веществе (емкость, в которой хранилось вещество, этикетки, образцы таблеток, ягоды и т. п утопление Первоначальная оценка должна включать в себя обеспечение нормальной проходимости дыхательных путей, работы легких и сердца, а также приведение в сознание. Проверьте, нет ли каких-либо травм, особенно после ныряния или случайного падения вводу. В таких случаях нередко возникают травмы лица, головы и шейного отдела позвоночника. Помощь при утоплении Дайте кислород и обеспечьте достаточную оксигенацию. E Снимите все мокрую одежду. E Используйте назогастральный зонд для удаления из желудка проглоченной воды и грязи, а при необходимости проведите бронхоскопию для удаления из дыхательных путей инородных тел, таких как грязь или рвотные массы. E Согрейте ребенка, если его внутренняя температура > 32 °C, при помощи инфракрасных обогревателей или нагретых сухих одеял. Если внутренняя температура < 32 °C, вводите внутривенные жидкости, нагретые доили проведите промывание желудка подогретым 0,9% физиологическим раствором. УТОПЛЕНИЕ 34 1. СО РТ ИР ОВ КА E Проверьте, нет ли у ребенка гипогликемии и электролитных нарушений, особенно гипонатриемии, которая увеличивает риск развития отека мозга. E Дайте антибиотики для предупреждения возможной инфекции, если имеются признаки поражения легких. 1.8 Электротравмы Окажите экстренную помощь, обеспечив проходимость дыхательных путей, нормальную работу легких и сердца. Дайте кислород, особенно детям с тяжелой гипоксией, ожогами лица или околоротовой области и находящимся без сознания, а также детям с расстройствами дыхания, которых нельзя интубировать. E Проверьте, нет ли травматических повреждений, таких как пневмоторакс, перитонит, переломы костей таза. E Начните в/в введение физиологического раствора или раствора Рингер лактат любому пострадавшему с сильными ожогами или миоглобинурией и установите такую скорость введения, чтобы диурез составлял 2 мл/кг/ч. E Решите вопрос о назначении фуросемида или маннитола для ускорения выведения миоглобина с мочой. E Введите противостолбнячную вакцину, по показаниями обработайте рану. При необходимости может понадобиться раннее проведение фасциотомии. 1.9 наиболее частые причины поражения ядом животного происхождения Несчастные случаи, вызванные укусами ядовитых животных, могут быть довольно распространенным явлением в некоторых странах. Ведение таких случаев может представлять определенную сложность ввиду большого разнообразия ядовитых животных, различий в характере несчастных случаев и протекании случаев отравлений. Важно иметь представление о распространенных ядовитых животных, о ранних клинически значимых симптомах действия их яда и о симптоматических и специфических видах доступного лечения укусы змей Возможность змеиного укуса следует рассматривать при любой сильной боли или опухании конечности, или при необъяснимом развитии тяжелого состояния с возникновением геморрагических проявлений или неврологических расстройств. Некоторые виды кобр выплевывают яд в глаза жертвы, что вызывает боль и воспаление. Диагноз отравления змеиным ядом Общие признаки включают шок, рвоту и головную боль. Осмотрите место укуса нет ли некроза, кровотечения или болезненного увеличения ближайших лимфатических узлов. ■ ■ Специфические симптомы зависят от вида яда и его действия на организм. К ним относятся шок; эЛЕКТРОТРАВмЫ 35 1. СОРТИРОВКА местный отек, который может постепенно распространяться вверх по конечности кровотечение наружное — из десен, ранили язв внутреннее, особенно внутричерепное признаки нейротоксикоза: затруднение или паралич дыхания, птоз, бульбарный паралич (затруднение глотания и речи, слабость мышц конечностей симптомы распада мышечной ткани мышечные боли, черное окрашивание мочи. ■ ■ Проверьте уровень гемоглобина (если есть возможность, определите показатели свертываемости крови). Лечение Первая помощь E Наложите шину на конечность для уменьшения ее подвижности и скорости всасывания яда. Если подозревается укус змеи, яд которой обладает нейротоксическим действием, наложите тугую повязку на укушенную конечность, начав бинтование от пальцев к месту укуса. E Промойте ранку. E Если есть какие-либо из приведенных выше признаков, как можно быстрее доставьте ребенка в больницу, в которой есть противоядия. Если змея была убита, отправьте ее вместе с ребенком в больницу. E Не следует рассекать ранку или накладывать жгут. Помощь в условиях стационара Противошоковые мероприятия и восстановление дыхания E При развитии шока проводите соответствующее лечение (см. стр. 4, 13 и Паралич дыхательной мускулатуры может сохраняться в течение нескольких дней. Это обуславливает необходимость интубации и аппаратной вентиляции легких либо ручной вспомогательной вентиляции с помощью маски (или эндотрахеальной трубки) и дыхательного мешка, осуществляемой персоналом и/или родственниками посменно до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Очень важно уделить внимание тщательному закреплению эндотрахеальной трубки. Альтернативой может быть проведение элективной трахеостомии. Противоядия ■ ■ Если есть признаки системных расстройств или тяжелые местные нарушения (отек, захватывающий более половины конечности, или выраженные некротические изменения, следует дать пострадавшему противоядие, если оно есть. Приготовьте 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора адреналина для в/м введения и хлор- фенамин для в/в введения на случай развития аллергической реакции (см. ниже). E Введите моновалентное противоядие, если вид змеи известен. Если нет, используйте поливалентное противоядие. Следуйте инструкциям по приготовлению препарата противоядия для введения. Его доза для детей такая же, как и для взрослых. НАИБОЛЕЕ чАСТЫЕ ПРИчИНЫ ПОРАжЕНИя яДОм жИВОТНОГО ПРОИСХОжДЕНИя 36 1. СОРТИРОВКА Разведите противоядие в 2–3 частях 0,9% физиологического раствора и введите внутривенно в течение 1 часа. Сначала вводите противоядие медленно и внимательно наблюдайте за возможным развитием анафилаксии или других серьезных побочных реакций. E Если появляются зуд или уртикарная сыпь, беспокойство, лихорадка, кашель или затрудненное дыхание, прекратите введение противоядия и введите внутримышечно мл 0,1% (1:1000) раствора адреналина (см. лечение анафилаксии, стр. 109). Возможное дополнительное лечение включает бронхолитики, антигистаминные препараты (хлорфенамин 0,25 мг/кг) и кортикостероиды. Когда состояние ребенка стабилизируется, возобновите медленное введение противоядия. E Если через 1–2 часа у ребенка сохраняются признаки кровотечения (наружного или внутреннего) или усиливается неврологическая либо сердечно-сосудистая симптоматика, следует ввести дополнительную дозу противоядия. Тоже самое необходимо предпринять через 6 часов при сохраняющихся признаках нарушения гемокоагуляции. E При применении противоядий переливание крови, как правило, не требуется. Ге- мокоагуляция возвращается к норме только после того, как печень выработает необходимые факторы свертываемости крови. Процесс нормализации неврологической симптоматики под влиянием противоядий может протекать по-разному и зависит от вида яда. E Если нет реакции на введение противоядия, его следует повторить. E При неврологических расстройствах, вызванных укусами некоторых видов змей, эффективно применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (за дополнительной информацией обращайтесь к стандартным руководствам по педиатрии). Другие лечебные мероприятия E Консультация хирурга Постарайтесь показать ребенка хирургу в случае сильного отека конечности, отсутствия пульса, наличия резкой болезненности или местного некроза. Хирургическая помощь может включать удаление омертвевших тканей из раны рассечение фасциальных оболочек (фасциотомия) — для снижения внутреннего сдавливания мягких тканей конечности, если это необходимо пересадку кожи — при обширных некрозах; – трахеостомию (или эндотрахеальную интубацию) — при параличе мышц, участвующих в акте глотания. Поддерживающее лечение E Давайте жидкости перорально или вводите их через назогастральный зонд в соответствии с суточной потребностью (см. стр. 304). Ведите точный учет количества потребляемой и выводимой из организма жидкости. E Давайте анальгетики, обладающие хорошим обезболивающим эффектом. E Придайте конечности возвышенное положение, если имеется отечность. E Сделайте противостолбнячную прививку. УКУСЫ ЗмЕЙ 37 1. СО РТ ИР ОВ КА E Лечение антибиотиками требуется только в случае некроза тканей вместе укуса. E Избегайте внутримышечных инъекций. E Очень внимательно наблюдайте за ребенком сразу после его поступления в больницу, затем осматривайте его каждый час, по крайней мере в течение первых суток, поскольку в результате отравления состояние ребенка может резко ухудшиться ужаление скорпиона После ужаления скорпиона может сохраняться резкая болезненность в течение нескольких дней. Системное действие яда намного чаще встречается у детей, чему взрослых. Диагноз отравления ядом скорпиона Признаки отравления ядом могут появиться в течение нескольких минут, что обусловлено воздействием яда на вегетативную нервную систему. К таким признакам относятся: ■ ■ шок; ■ ■ повышение или снижение артериального давления; ■ ■ учащенный и/или аритмичный пульс; ■ ■ тошнота, рвота, боли в животе; ■ ■ затруднение дыхания (вследствие сердечной недостаточности) или острая дыхательная недостаточность; ■ ■ мышечные подергивания и спазмы. E Следите за артериальным давлением и проводите лечение, если наблюдаются признаки сердечной недостаточности (см. стр. 120). Лечение Первая помощь E Как можно быстрее доставьте ребенка в больницу. Помощь в условиях стационара E Если имеются симптомы тяжелого отравления, дайте специфическое противоядие, если оно есть (по описанной выше методике применения противоядий при укусах змей). Другие лечебные мероприятия E При наличии признаков сердечной недостаточности проводите соответствующее лечение (см. стр. При развитии отека легких можно использовать празозин (см. стандартные руководства по педиатрии). Поддерживающее лечение E Дайте парацетамол внутрь или морфин внутрь либо в/м, в зависимости от тяжести состояния. При крайней выраженности симптоматики инфильтрируйте место ужаления 1% раствором лидокаина (без адреналина). УжАЛЕНИЕ СКОРПИОНА 38 |