Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Оцените проходимость дыхательных путей и состояние функции дыхания Есть ли у ребенка признаки обструкции дыхательных путей Следите за движениями грудной клетки и прислушивайтесь к звукам дыхания, чтобы определить наличие препятствий для прохождения воздуха через дыхательные пути. Наличие стридора указывает на обструкцию. Есть ли признаки центрального цианоза Посмотрите, не появилось ли синюшное или пурпурное окрашивание языка и слизистой оболочки полости рта. Дышит ли ребенок вообще Посмотрите и прислушайтесь, дышит ли ребенок. Есть ли у ребенка признаки тяжелой дыхательной недостаточности Дыхание явно затрудненное, учащенное, стонущее, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры (ребенок как бы кивает головой в такт дыханию. Вследствие дыхательной недостаточности ребенок не может есть и быстро утомляется. ■ ■ Оцените состояние кровообращения (с целью диагностики шока Детям, находящимся в состоянии шока, требуется струйное введение инфузионных растворов. При этом они заторможены, у них холодные кожные покровы, увеличенное время наполнения капилляров, частый слабый пульс и пониженное артериальное давление. Проверьте, не холодные ли у ребенка руки Если это так, проверьте, не находится ли ребенок в состоянии шока. Проверьте, не превышает ли время наполнения капилляров х секунд Для этого нажимайте в течение 5 секунд на ноготь большого пальца руки или ноги так, чтобы кожа под ним побелела. Определите время с момента прекращения нажатия до полного восстановления розового цвета ногтевого ложа. Если время наполнения капилляров превышает 3 секунды, проверьте пульс. Пульс слабый и учащенный Если пульс на лучевой артерии имеет хорошее наполнение и неявно учащен, это означает, что ребенок не находится в шоковом состоянии. Если вы не можете нащупать пульс на лучевой артерии у ребенка, которому меньше 1 года, нащупайте пульс на плечевой артерии или, если ребенок лежит, — набедренной артерии. Если не удается нащупать пульс на лучевой артерии у ребенка более старшего возраста, определите пульс на сонной артерии. ОцЕНКА НЕОТЛОжНЫХ И ПРИОРИТЕТНЫХ ПРИЗНАКОВ 5 1. СО РТ ИР ОВ КА СХЕмА 2. СОРТИРОВКА ВСЕХ ПОСТУПАЮщИХ ДЕТЕЙ Схема 2. Сортировка всех поступающих детей Неотложные признаки Если присутствует какой-либо признак, позовите на помощь опытных сотрудников, оцените состояние ребенка и начните реанимационные мероприятия, проведите необходимые лечебные вмешательства, возьмите кровь для срочного лабораторного исследования (глюкоза, мазок на малярию, Hb). ЛЕЧЕНИЕ Не поворачивайте шею ребенка, если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, но обеспечьте проходимость дыхательных путей. ДИАГНОЗ Проверьте, нет ли тяжелого нарушения питания НАЛИЧИЕ ЛЮБОГО ПРИЗНАКА НАЛИЧИЕ ЭТИХ ПРИЗНАКОВ Проходимость дыхательных путей и состояние функции дыхания Обструктивное нарушение дыхания или его отсутствие (асфиксия) или ■ центральный цианоз или ■ Тяжелая дыхательная недостаточность Состояние кровообращения Холодные кожные покровы, плюс Время наполнения капилляров превышает 3 секунды и ■ Слабый и частый пульс При аспирации инородного тела Восстановите проходимость дыхательных путей у задыхающегося ребенка (Схема При отсутствии аспирации инородного тела Поддерживайте проходимость дыхательных путей (Схема 4). E Дайте кислород (Схема 5). E Убедитесь, что ребенок находится в тепле Произведите остановку любого кровотечения (если оно имеет место Дайте кислород (Схема 5). E Убедитесь, что ребенок находится в тепле. Если нет тяжелого нарушения питания Установите в/в систему и начните быстро вводить жидкости (Схема Если для установки системы невозможно использовать периферическую вену, установите систему внутрикостно или в наружную яремную вену (см. стр. Если у ребенка имеется тяжелое нарушение питания: Если он заторможен или без сознания Вводите глюкозу в/в (Схема 10). E Установите в/в систему и вводите жидкости (Схема Если он находится в сознании и не заторможен Дайте глюкозу перорально или через назогастральный зонд Сразу же переходите к полному обследованию и лечению 6 1. СО РТ ИР ОВ КА СХЕмА 2. СОРТИРОВКА ВСЕХ ПОСТУПАЮщИХ ДЕТЕЙ Тяжелое обезвоживание (только у ребенка с диареей Диарея плюс два любых признака Заторможенность Запавшие глаза Очень медленное расправление кожной складки ■ Ребенок не может пить или пьет очень мало НЕСРОЧНЫЕ СЛУЧАИ Продолжайте обследование и лечение по показаниям младенец в возрасте дох месяцев Расстройство дыхания ■ Очень высокая температура тела Травма или другое неотложное хирургическое состояние ■ Ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения ■ Нарушение питания видимые признаки тяжелого истощения ■ Бледность (выраженная) ■ Боль (сильная Беспокойство, постоянная раздражимость или заторможенность Отравление (в анамнезе Ожоги (значительные Отечность обеих стоп Примечание: Если у ребенка имеется травма или другое неотложное хирургическое состояние, вызовите хирурга или окажите помощь в соответствии с руководствами по хирургии. Схема 2. Сортировка всех поступающих детей Неотложные признаки Если присутствует какой-либо признак, позовите на помощь опытных сотрудников, оцените состояние ребенка и начните реанимационные мероприятия, проведите необходимые лечебные вмешательства, возьмите кровь для срочного лабораторного исследования (глюкоза, мазок на малярию, ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРИЗНАКИ Этим детям требуется безотлагательное проведение необходимых лечебно-диагностических вмешательств ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ Не поворачивайте шею ребенка, если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, но обеспечьте проходимость дыхательных путей. Кома/ судороги ■ Коматозное состояние или Судороги (на момент обследования) E Поддерживайте проходимость дыхательных путей (Схема 4). E При наличии судорог введите ректально диазепам (Схема 9). E Правильно уложите ребенка, находящегося в бессознательном состоянии (если есть подозрение на травму головы или шеи, сначала стабилизируйте положение шеи) (Схема 6). E Вводите глюкозу в/в (Схема 10). E Убедитесь, что ребенок находится в тепле. Если нет тяжелого нарушения питания Установите в/в систему и начните быстро вводить жидкости, следуя Схеме 11 и плану В стационарного лечения диареи (Схема 13, стр. Если у ребенка имеется тяжелое нарушение питания Не устанавливайте в/в систему Сразу же переходите к полному обследованию и лечению (см. раздел 1.4, стр. НАЛИЧИЕ ЛЮБОГО ПРИЗНАКА ДИАРЕЯ ПЛЮС два положительных признака Проверьте, нет ли тяжелого нарушения питания 7 1. СО РТ ИР ОВ КА СХЕмА 3. ОКАЗАНИЕ ПОмОщИ ЗАДЫХАЮщЕмУСя ГРУДНОмУ РЕБЕНКУ ПРИ АСПИРАцИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА Схема 3. Оказание помощи задыхающемуся грудному ребенку при аспирации инородного тела Толчкообразные надавливания нагрудную клетку Положите младенца на свою руку или на бедро, опустив его голову вниз. E Ударьте 5 раз по спине младенца в ее средней части основанием ладони Если обструкция сохраняется, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на его грудную клетку в области нижней трети грудины Если обструкция сохраняется, проверьте рот младенца на наличие любого препятствия, которое может быть удалено При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине. Похлопывание по спине 8 1. СО РТ ИР ОВ КА СХЕмА 3. ОКАЗАНИЕ ПОмОщИ ЗАДЫХАЮщЕмУСя РЕБЕНКУ СТАРшЕ 1 ГОДА ПРИ АСПИРАцИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА Схема 3. Оказание помощи задыхающемуся ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела Прием Геймлиха для удаления инородного тела из дыхательных путей задыхающегося ребенка более старшего возраста. Наносите удары по спине задыхающегося ребенка для удаления инородного тела из его дыхательных путей Ударьте 5 раз по спине ребенка в ее средней части основанием ладони, когда ребенок находится в положении сидя, на коленях или лежа Если обструкция сохраняется, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище сожмите одну руку в кулаки поместите его на живот ребенка сразу ниже грудины положите другую руку на кулаки резко нажмите на живот ребенка в направлении внутрь и вверх см. рисунок повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз Если обструкция сохраняется, проверьте рот ребенка на наличие любого препятствия, которое может быть удалено При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с ударов по спине. Удары по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей задыхающегося ребенка 9 1. СО РТ ИР ОВ КА СХЕмА 4. КАК ПОДДЕРжИВАТь ПРОХОДИмОСТь ДЫХАТЕЛьНЫХ ПУТЕЙ У РЕБЕНКА Схема 4. как поддерживать проходимость дыхательных путей у ребенка с обструктивным нарушением дыхания (или у которого только что произошла остановка дыхания) A: При отсутствии подозрения на травму шеи РЕБЕНОК БОЛЕЕ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА Определяйте наличие дыхания визуально, на слухи ощущая движение воздуха на своей щеке. Ребенок в сознании 1. Осмотрите ротовую полость и удалите инородные тела, если вы их обнаружили. Удалите слизистые выделения из глотки. Придайте ребенку наиболее комфортное положение. Ребенок без сознания. Запрокиньте голову ребенка, как показано на рисунке удерживая ее в таком положении, поднимите вверх подбородок, чтобы открыть дыхательные пути. Осмотрите ротовую полость и удалите имеющиеся инородные тела, если они хорошо видны. Удалите слизистые выделения из глотки. Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха придыхании (см. рисунок МЛАДЕНЕЦ Нейтральное положение головы, способствующее открытию дыхательных путей у младенца. Запрокидывание головы для открытия дыхательных путей у ребенка более старшего возраста 10 1. СО РТ ИР ОВ КА СХЕмА 4. КАК ПОДДЕРжИВАТь ПРОХОДИмОСТь ДЫХАТЕЛьНЫХ ПУТЕЙ У РЕБЕНКА Схема 4. как поддерживать проходимость дыхательных путей у ребенка с обструктивным нарушением дыхания (или у которого только что произошла остановка дыхания) Выведите вперед нижнюю челюсть, если дыхательные пути все еще не открыты. Для этого, расположив й и й пальцы обеих рук позади углов нижней челюсти с двух сторон, продвиньте ее впереди вверх так, чтобы дно челюсти оказалось под углом 90° к туловищу. B: При подозрении на травму шеи или шейного отдела позвоночника выведение вперед нижней челюсти. Стабилизируйте шею, как показано на Схеме 6, и откройте дыхательные пути. Осмотрите ротовую полость и удалите инородные тела, если вы их обнаружили. Удалите слизистые выделения из глотки под контролем зрения. Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании. Если ребенок по-прежнему не дышит после вышеуказанных действий, проведите вентиляцию легких с помощью дыхательного мешка и маски, используя при этом (в идеальном случае) кислород 11 1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 5. как давать кислород СХЕмА 5. КАК ДАВАТь КИСЛОРОД Давайте кислород через носовые канюли (носовые вилки) или носовой катетер. ■ НОСОВЫЕ КАНЮЛИ E Введите канюли в ноздри ребенка и зафиксируйте с помощью клейкой ленты. ■ НОСОВОЙ КАТЕТЕР Используйте катетер размера 8 по шкале шарьера). E Измерьте катетером расстояние от края ноздри до внутреннего края брови Введите катетер на эту глубину, как показано на рисунке Зафиксируйте катетер с помощью клейкой ленты. Начните подачу кислорода со скоростью 1–2 л/мин, чтобы добиться насыщения крови кислородом > 90% см. раздел 10.7, стр. 312). 12 1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 6. как расположить ребенка, находящегося в бессознательном состоянии СХЕмА 6. КАК РАСПОЛОжИТь РЕБЕНКА, НАХОДящЕГОСя В БЕССОЗНАТЕЛьНОм СОСТОяНИИ ■ Если есть подозрение на травму шеи Стабилизируйте шею ребенка в положении лежа на спине Зафиксируйте лоб и подбородок ребенка с помощью клейкой ленты к краям жесткого щита для сохранения данного положения шея ребенка не должна двигаться, для чего необходимо поддерживать голову (например, положить литровые пакеты с внутривенной жидкостью по обеим сторонам головы Если у ребенка рвота, поверните его набок, сохраняя положение головы на одной линии с туловищем. ■ Если нет подозрения на травму шеи Поверните ребенка набок для уменьшения риска аспирации шея должна быть слегка вытянута зафиксируйте это положение, положив одну руку ребенка ему под щеку Согните одну ногу ребенка для стабилизации положения туловища 13 1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 7. как вводить внутривенные жидкости находящемуся в шоке ребенку, не страдающему тяжелым нарушением питания Проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания, так как если оно есть, объем жидкости и скорость вливания должны быть другими. (шоку ребенка с тяжелым нарушением питания — Схема 8). E Установите систему для в/в вливаний (и возьмите кровь для срочного лабораторного исследования. E Начните вводить раствор Рингер лактат или физиологический раствор — убедитесь в том, что вливание проходит нормально. E Введите раствор из расчета 20 мл/кг массы тела с максимально возможной скоростью. Возраст (масса тела) Объем раствора Рингер лактат или физиологического раствора (20 мл/кг) 2 месяца (< 4 кг мл 4 месяцев (4–< 6 кг) 100 мл 12 месяцев (6–< 10 кг) 150 мл 3 лет (10–< 14 кг) 250 мл 5 лет (14–19 кг мл Повторно оцените состояние ребенка после введения соответствующего объема жидкости. Оцените состояние после го вливания Если нет улучшения, повторите введение раствора в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью Если имеется кровотечение, проведите переливание крови в объеме 20 мл/кг в течение 30 минут и внимательно наблюдайте за состоянием ребенка. Оцените состояние после го вливания Если нет улучшения, и имеются признаки обезвоживания (как при профузной диарее или холере, повторите введение раствора Рингер лактат или физиологического раствора в объеме 20 мл/кг. • Если нет улучшения, и можно ожидать развития септического шока, повторите введение раствора в объеме 20 мл/кг и решите вопрос о введении адреналина или допамина, при их наличии (см. Приложение 2, стр. 353). • Если нет улучшения, воспользуйтесь рекомендациями по лечению конкретных заболеваний. К этому времени у вас уже должен быть предварительный диагноз. После наступления улучшения на любом этапе (улучшение наполнения пульса, уменьшение чСС, повышение артериального давления на 10% от исходных цифр, более быстрое наполнение капилляров — < 2 секунд, переходите к мероприятиям по Схеме 11, стр. Примечание Детям с подозрением на малярию или детям с анемией, находящимся в шоковом состоянии, проводить в/в инфузию следует осторожно, а при выраженной анемии вместо вливания жидкостей лучше провести переливание крови. СХЕмА 7. КАК ВВОДИТь ВНУТРИВЕННЫЕ жИДКОСТИ НАХОДящЕмУСя В шОКЕ РЕБЕНКУ, НЕ СТРАДАЮщЕмУ ТяжЕЛЫм НАРУшЕНИЕм ПИТАНИя 14 1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 8. как вводить внутривенные жидкости находящемуся в шоке ребенку с тяжелым нарушением питания Проводите этот вид лечения только в том случае, если у ребенка есть признаки шока (обычно при этом отмечается снижение уровня сознания, те. заторможенность или полная потеря сознания Установите систему для в/в вливаний (и возьмите кровь для срочного лабораторного исследования Взвесьте ребенка (или примерно оцените массу его тела без взвешивания) для расчета необходимого объема жидкости Введите внутривенную жидкость из расчета 15 мл/кг массы тела в течение 1 часа. Используйте один из следующих растворов, в зависимости от их наличия раствор Рингер лактат с 5% глюкозой (декстрозой – раствор Дарроу половинной концентрации с 5% глюкозой (декстрозой – 0,45% раствор хлорида натрия с 5% глюкозой (декстрозой). Масса тела Объем внутривенной жидкости Вводить в течение 1 часа (15 мл/кг) Масса тела Объем внутривенной жидкости Вводить в течение 1 часа (15 мл кг кг мл кг мл кг мл кг мл кг мл кг мл кг мл кг мл Определяйте частоту пульса и его наполнение, а также частоту дыхания вначале введения и каждые 5–10 минут. Если наблюдаются признаки улучшения (частота пульса и дыхания уменьшаются, наполнение пульса улучшается, и нет признаков отека легких повторите в/в вливание из расчета 15 мл/кг в течение 1 часа затем – перейдите к проведению пероральной или назогастральной регидратации раствором ReSoMal в объеме 10 мл/кг/ч в течение до 10 часов (см. стр. 204); – начните восстановительное кормление смесью F-75 (см. стр. 209). Если состояние ребенка не улучшается после двух в/в вливаний в объемах по 15 мл/кг каждое – вводите внутривенные жидкости в поддерживающей дозировке (4 мл/кг/ч), ожидая доставки крови для гемотрансфузии – когда получите кровь, медленно перелейте свежую цельную кровь в объеме 10 мл/кг в течение х часов (при сердечной недостаточности используйте эритроцитарную массу затем – начните восстановительное кормление смесью F-75 (см. стр. 209); – начните в/в введение антибиотиков (см. стр. 207). Если вовремя проведения в/в регидратации состояние ребенка ухудшается (частота дыхания увеличивается на 5 дыхательных движений в минуту, чСС увеличивается на 15 ударов в минуту, увеличивается печень, над всей поверхностью легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, при аускультации сердца выслушивается ритм галопа, прекратите вливание, поскольку дальнейшее в/в введение жидкости может ухудшить состояние ребенка из-за развития отека легких. СХЕмА 8. КАК ВВОДИТь ВНУТРИВЕННЫЕ жИДКОСТИ НАХОДящЕмУСя В шОКЕ РЕБЕНКУ С ТяжЕЛЫм НАРУшЕНИЕм ПИТАНИя 15 |