Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Анамнез • Лихорадка Травма головы Передозировка лекарственных препаратов или проглатывание ядовитых веществ Судороги Как долго они продолжаются Возникали ли ранее фебрильные судороги Эпилепсия? Если ребенку меньше 1 недели, следует подумать об асфиксии в родах о гипоксическом поражении головного мозга. Физикальное обследование Общий осмотр Желтуха Выраженная бледность ладоней Периферические отеки или отеки в области лица (подозрение на почечную недостаточность Уровень сознания Петехиальная сыпь Артериальное давление Оцените уровень сознания по шкале AVPU (см. стр. Голова и шея Ригидность затылочных мышц Признаки травмы головы или другие травмы Размер зрачков и их реакция на свет Напряжение или выбухание родничка Неестественная поза, особенно наличие опистотонуса (выгибание спины). Оценку уровня сознания по шкале AVPU следует проводить регулярно. У младенцев в возрасте менее 1 недели обратите внимание на то, сколько времени прошло с момента рождения до момента потери сознания. Другими причинами заторможенности, бессознательного состояния или судорогу детей (помимо описанных в Таблицах 3 ив некоторых регионах мира могут быть малярия, японский энцефалит, геморрагическая лихорадка денге, коревой энцефалит, брюшной тиф и возвратный тиф. Лабораторные исследования Если есть подозрение на менингит, и у ребенка нет признаков повышенного внутричерепного давления (анизокория, ригидная поза, паралич мышц конечностей или туловища, неравномерное дыхание, проведите люмбальную пункцию. РЕБЕНОК, ПОСТУПИВшИЙ В СОСТОяНИИ ЗАТОРмОжЕННОСТИ, БЕЗ СОЗНАНИя ИЛИ С СУДОРОГАмИ 24 1. СО РТ ИР ОВ КА РЕБЕНОК, ПОСТУПИВшИЙ В СОСТОяНИИ ЗАТОРмОжЕННОСТИ, БЕЗ СОЗНАНИя ИЛИ С СУДОРОГАмИ Таблица 3. Дифференциальная диагностика у ребенка, поступившего в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами Диагноз или основная причина Симптомы в пользу диагноза Менингит 1,2 – Повышенная раздражимость Ригидность затылочных мышц или выбухание родничка Петехиальная сыпь (только при менингококковом менингите Опистотонус Церебральная малярия (только у детей, подверженных риску заражения P. falciparum, часто сезонному Положительный экпресс-тест на малярию или обнаружение в мазке крови малярийных паразитов Желтуха Анемия Судороги Гипогликемия Фебрильные судороги (маловероятная причина бессознательного состояния) – Предшествующие случаи непродолжительных судорог вовремя лихорадочного состояния Связаны с лихорадкой Возникают в возрасте от 6 месяцев до 5 лет Мазок крови нормальный Гипогликемия (всегда ищите причину, например, тяжелая малярия, и устраняйте ее для предупреждения рецидивов Низкий уровень глюкозы в крови (< 2,5 ммоль/л (< 45 мг/дл), или < 3,0 ммоль/л (< 54 мг/дл) усильно истощенных детей есть реакция на лечение препаратами глюкозы Травма головы Признаки травмы головы на момент обследования или в анамнезе Отравление – Анамнестические указания на проглатывание ядовитых веществ или передозировку лекарственных препаратов Шок (может вызвать заторможенность или потерю сознания, однако редко вызывает судороги Нарушение микроциркуляции – Частый слабый пульс Если территория проживания неблагополучна по малярии, проведите эскпресс-тест на малярию и возьмите мазок крови Если ребенок без сознания, проверьте уровень глюкозы в крови. Если такой возможности нет, проводите лечение, как при гипогликемии если ребенок в результате такого лечения начнет приходить в себя, считайте, что у него гипогликемия Проведите микроскопическое исследование мочи, если есть такая возможность 25 1. СО РТ ИР ОВ КА РЕБЕНОК, ПОСТУПИВшИЙ В СОСТОяНИИ ЗАТОРмОжЕННОСТИ, БЕЗ СОЗНАНИя ИЛИ С СУДОРОГАмИ Таблица 3. Продолжение Диагноз или основная причина Симптомы в пользу диагноза Острый гломерулонефрит в сочетании с энцефалопатией Повышенное артериальное давление Периферические отеки или отеки в области лица Кровь и/или белок в моче Олигурия или анурия Диабетический кетоацидоз – Высокий уровень глюкозы в крови Полидипсия и полиурия в анамнезе Ацидотическое (глубокое, затрудненное) дыхание Дифференциальная диагностика менингита может проводиться с энцефалитом, абсцессом головного мозга или туберкулезным менингитом. Обратитесь к стандартным руководствам по педиатрии для определения дальнейших действий. 2 Люмбальную пункцию не следует проводить при наличии признаков повышенного внутричерепного давления (см. раздел 6.3, стр. 167 и Приложение 1.4, стр. 346). Результаты люмбальной пункции считаются положительными, если цСж выглядит мутной (опалесцирующей) при визуальном осмотре. При цитологическом исследовании цСж в таких случаях обнаруживается повышенное количество лейкоцитов (> 100 полиморфно-ядерных лейкоцитов в 1 мкл при бактериальном менингите. Диагноз менингита подтверждается низким уровнем глюкозы в цСж (< 1,5 ммоль/л), высоким содержанием белка в цСж (> 0,4 гл, обнаружением микроорганизмов в мазке цСж, окрашенном по Грамму, или ростом культур микроорганизмов при посеве. Таблица 4. Дифференциальная диагностика у младенца раннего возраста в возрасте дох месяцев, поступившего в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами Диагноз или основная причина Симптомы в пользу диагноза Асфиксия в родах Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Родовая травма Возникает впервые дня жизни Трудные роды в анамнезе Внутричерепное кровоизлияние Возникает впервые дня жизни у маловесного или недоношенного новорожденного Гемолитическая болезнь новорожденных, билирубиновая энцефалопатия Возникает впервые дня жизни – Желтуха Бледность кожных покровов Тяжелая бактериальная инфекция Витамин К ребенку не назначался Столбняк новорожденных Возникает в возрасте от 3 до 14 дней Раздражимость Затруднения при кормлении грудью Тризм Мышечные спазмы Судороги 26 1. СО РТ ИР ОВ КА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВИДЫ ОТРАВЛЕНИЙ Таблица 4. Продолжение Диагноз или основная причина Симптомы в пользу диагноза Менингит – Заторможенность Приступы апноэ – Судороги Громкий, пронзительный плач Напряжение или выбухание родничка Сепсис – Лихорадка или гипотермия Шок (заторможенность, учащенное дыхание, холодные кожные покровы, увеличенное время наполнения капилляров, частый слабый пульс и, иногда, пониженное артериальное давление Тяжелое состояние без явных на то причин Отравления и укусы ядовитых животных описаны ниже и на стр. 34. 1.6 наиболее распространенные виды отравлений Подозрение на отравление должно возникать при любом необъяснимом заболевании прежде здорового ребенка. Обратитесь к стандартному руководству по педиатрии в отношении ведения случаев отравления отдельными видами ядовитых веществ и/или проконсультируйтесь с местными специалистами по оказанию помощи при отравлениях, например в токсикологическом центре. Ниже приведены принципы оказания помощи лишь при некоторых из наиболее распространенных видов отравлений. Помните, что источником отравления могут быть средства традиционной (народной) медицины. Диагноз Диагноз ставится на основе данных анамнеза, полученных от самого ребенка или родителей, клинического обследования и, при необходимости, результатов дополнительных исследований. ■ ■ Выясните все подробности о ядовитом веществе, какое его количество попало вор- ганизм, и когда это произошло. Попытайтесь точно установить вещество, вызвавшее отравление, и осмотрите емкость, в которой оно находилось, когда есть такая возможность. Проверьте, не могли ли отравиться и другие дети. Симптомы отравления зависят от характера яда и могут быть самыми различными — см. ниже. ■ ■ Проверьте, нет ли признаков ожога во рту или вокруг него, а также стридора (ожог верхних дыхательных путей или гортани, что наблюдается при проглатывании едких веществ. Госпитализация показана всем детям, намеренно проглотившим препараты железа, пестициды, парацетамол или аспирин, наркотические анальгетики или антидепрессанты, а также детям при подозрении на их умышленное отравление другим ребенком или взрослым. Детей, отравившихся едкими веществами или нефтепродуктами, следует отпускать домой не ранее, чем через 6 часов наблюдения. Едкие вещества могут вызывать ожоги пищевода, которые можно сразу не заметить, а аспирация нефтепродуктов 27 1. СО РТ ИР ОВ КА ПРИНцИПЫ ОКАЗАНИя ПОмОщИ ПРИ ПОПАДАНИИ яДОВИТЫХ ВЕщЕСТВ В жЕЛУДОК может стать причиной развития отека легких через несколько часов после того, как она произошла. 1.6.1 принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок Всех детей, поступающих с подозрением на отравление, следует быстро осматривать на наличие неотложных признаков (проходимость дыхательных путей, дыхание, сердечная деятельность и уровень сознания, поскольку некоторые ядовитые вещества угнетают дыхание, вызывают шок или вводят в кому. Проглоченные ядовитые вещества должны быть удалены из желудка. Удаление ядовитого вещества из желудка наиболее эффективно в течение первого часа после отравления. По истечении этого срока, пользы отданной процедуры обычно немного, за исключением тех случаев, когда одним из эффектов токсического действия проглоченного вещества является замедление желудочной эвакуации, или когда пострадавший находится в глубокой коме. Принимая решение о том, предпринимать подобные попытки или нет, необходимо рассматривать каждый случай отдельно и взвешивать возможные преимущества и потенциальный риск, связанный с применением каждого метода. Удаление яда из желудка не гарантирует его полного выведения, поэтому ребенок может по-прежнему оставаться в опасности. Противопоказания к удалению яда из желудка включают – незащищенные дыхательные пути (отсутствие интубации) у ребенка, находящегося без сознания, за исключением тех случаев, когда ребенок был интубирован анестезиологом попадание в желудок едких веществ или нефтепродуктов. Обследуйте ребенка на наличие неотложных признаков (см. стр. 2) и проверьте, нет ли у него гипогликемии если уровень глюкозы в крови определить невозможно, ау ребенка наблюдается снижение уровня сознания, проводите лечение, как при гипогликемии (стр. Определите, чем было вызвано отравление, и удалите или адсорбируйте токсичное вещество как можно быстрее. Лечение тем эффективнее, чем раньше оно проводится, в идеале — в течение первого часа после попадания яда в организм ребенка Если ребенок проглотил керосин, бензин или другие нефтепродукты (имейте ввиду, что большинство пестицидов находятся в растворителях на основе бензина, или если рот и глотка ребенка обожжены (например, отбеливателем, средством для чистки сантехники или аккумуляторной кислотой, не вызывайте у ребенка рвоту, а давайте ему воду или молоко, если оно есть. Пригласите анестезиолога, чтобы он оценил проходимость дыхательных путей ребенка Если ребенок проглотил другие ядовитые вещества, никогда не используйте соль в качестве рвотного средства, так как это может привести к смертельному исходу. E Дайте активированный уголь, если он имеется, ноне вызывайте рвоту дайте активированный уголь внутрь или введите его через назогастральный зонд в дозах, указанных в Таблице 5. Если используется назогастральный зонд, тщательно проверьте, что он стоит в желудке, а не находится вдыхательных путях или в легких 28 1. СО РТ ИР ОВ КА Таблица 5. Отравление Количество активированного угля на один прием Дети в возрасте до 1 года г/кг Дети в возрасте от 1 до 12 лет г Подростки и взрослые г Размешайте 1 часть активированного угля в 8–10 частях воды, например, 5 г угля в 40 мл воды Если возможно, дайте весь объем сразу если ребенок не может проглотить всю дозу целиком, ее можно дать частями. Если активированного угля нет, вызовите рвоту, но только в том случае, если ребенок в сознании, дав ему рвотное средство, например ипекакуану в детской дозировке (ребенку от 6 месяцев до 2 лет — 10 мл, ребенку старше 2 лет — 15 мл. Имейте ввиду, что ипекакуана может вызвать многократную рвоту, сонливость и заторможенность, что может затруднить диагностику отравления. Никогда не вызывайте рвоту, если ребенок проглотил едкие вещества или нефтепродукты. Промывание желудка Проводите эту процедуру только в тех случаях, когда персонал лечебного учреждения имеет соответствующий опыт, если с момента попадания яда в желудок прошло не более одного часа, и оно представляет опасность для жизни ребенка, а также, если небыли проглочены едкие вещества или нефтепродукты. Проверьте наличие электроотсоса на тот случай, если у ребенка возникнет рвота. Положите ребенка на левый бок и наклоните его голову вниз. Определите, какой длины должен быть зонд. Введите зонд 24–28 калибра по шкале Шарьера через рот в желудок (назогастральный зонд меньшего калибра использовать не рекомендуется, поскольку через него могут не пройти твердые частицы, например таблетки. Убедитесь в том, что зонд находится в желудке. Проведите промывание желудка теплым физиологическим раствором (0,9%) из расчета 10 мл/кг массы тела. Объем выходящей при промывании жидкости должен приблизительно соответствовать объему введенной жидкости. Промывание необходимо продолжать до тех пор, пока в выходящей жидкости не будет содержаться твердых частиц. Следует иметь ввиду, что для уменьшения риска аспирации, возможно, потребуется помощь анестезиолога для интубирования трахеи. E При наличии показаний дайте специфический антидот. E Проведите общее лечение. E Наблюдайте за ребенком в течение от 4 до 24 часов, в зависимости от вида проглоченного ядовитого вещества. E Если ребенок находится в бессознательном состоянии, придайте ему безопасное положение (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. Рассмотрите возможность безопасного перевода ребенка в стационар следующего уровня для оказания специализированной помощи, если ребенок не приходит в сознание, или уровень сознания у него снижается, если имеются ожоги рта и глотки, тяжелая дыхательная недостаточность, цианоз или признаки сердечной недостаточности. ПРИНцИПЫ ОКАЗАНИя ПОмОщИ ПРИ ПОПАДАНИИ яДОВИТЫХ ВЕщЕСТВ В жЕЛУДОК 29 1. СОРТИРОВКА принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ на кожу или в глаза Удаление токсических веществ с кожи Полностью разденьте ребенка и тщательно промойте все участки кожи, контактировавшие с токсическим веществом, большим количеством прохладной воды. При удалении маслянистых веществ используйте мыло. Во избежание вторичной контаминации медицинские работники, оказывающие помощь, должны надевать перчатки и фартуки. Одежду и личные вещи ребенка следует с соблюдением мер безопасности поместить в прозрачный герметичный полиэтиленовый пакет для дальнейшей детоксикации или уничтожения. Удаление токсических веществ из глаза E Промывайте глаз в течение 10–15 минут чистой проточной водой или физиологическим раствором, не допуская попадания смывной воды в другой глаз, когда ребенок лежит на спине. Для облегчения процедуры можно использовать анестезирующие глазные капли. Выверните веки итак же их хорошо промойте. Если есть условия, глаз необходимо тщательно осмотреть с окрашиванием флуоресцином для выявления признаков повреждения роговицы. При наличии сильного повреждения конъюнктивы или роговицы ребенок должен быть срочно осмотрен офтальмологом принципы оказания помощи при вдыхании ядовитых веществ E Вынесите ребенка из зоны воздействия токсического вещества. E Быстро позовите на помощь. E Дайте кислород, если у ребенка отмечаются расстройства дыхания и цианоз, и если насыщение крови кислородом у него составляет менее Вдыхание раздражающих газов может привести к отеку и нарушению проходимости верхних дыхательных путей, бронхоспазму и последующему развитию пневмонита. Могут потребоваться интубация, бронхолитические средства и вспомогательная вентиляция легких Отдельные виды ядовитых веществ Едкие химические соединения Примеры — гидроксид натрия (едкий натр, гидроксид калия, кислоты, отбеливатели или дезинфицирующие средства. E Не вызывайте рвоту и не применяйте активированный уголь в случае проглатывания едких веществ, поскольку это может вызвать дальнейшее повреждение стенок полости рта, глотки, дыхательных путей, пищевода и желудка. E Как можно быстрее дайте ребенку молоко или воду, чтобы снизить концентрацию едкого вещества в желудке. E После этого ничего не давайте ребенку перорально и организуйте консультацию хирурга для оценки степени повреждения пищевода. ПРИНцИПЫ ОКАЗАНИя ПОмОщИ ПРИ ПОПАДАНИИ яДОВИТЫХ ВЕщЕСТВ НА КОжУ ИЛИ В ГЛАЗА 30 1. СО РТ ИР ОВ КА Нефтепродукты Примеры — керосин, скипидар, бензин. E Не вызывайте рвоту и не применяйте активированный уголь, поскольку вдыхание паров этих веществ может вызвать дыхательную недостаточность с гипоксемией вследствие отека легких и липоидной пневмонии. Попадание данных веществ в желудок может вызвать развитие энцефалопатии. E При дыхательной недостаточности показана кислородотерапия (см. стр. Фосфорорганические соединения и карбаматы Примеры: фосфорорганические соединения — малатион, паратион, тетраэтилпирофос- фат, мевинфос (фосдрин); карбаматы — метиокарб, карбарил. Эти вещества могут проникать в организм через кожу, попадать в желудок или вдыхательные пути. У ребенка могут появиться рвота, диарея, нарушения зрения, общая слабость. Наблюдаются признаки чрезмерной активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы избыточная бронхиальная секреция, слюно- и слезотечение, повышенная потливость, замедление пульса, сужение зрачков, судороги, мышечная слабость и подергивания мышц, затем паралич мышц и непроизвольное мочеиспускание, отек легких, угнетение дыхания. Лечение E При попадании токсического вещества на кожу или в глаза — обильное промывание. E При попадании в желудок — дайте активированный уголь (в течение х часов после отравления). E Не вызывайте рвоту, поскольку большинство пестицидов находятся в растворителях на основе бензина. E В тяжелых случаях перорального отравления, когда нельзя давать активированный уголь, можно провести осторожное отсасывание желудочного содержимого через назо- гастральный зонд (дыхательные пути должны быть защищены от случайной аспирации). E Если у ребенка наблюдаются признаки чрезмерной активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (см. выше, основную опасность представляет избыточная бронхиальная секреция. Вводите атропин в дозе 20 мкг/кг (максимальная доза составляет 2000 мкг, или 2 мг) в/м или в/в каждые 5–10 минут (в зависимости от тяжести отравления) до тех пор, пока не исчезнут признаки избыточной бронхиальной секреции, кожане покраснеет и не станет сухой, зрачки не расширятся, и не возникнет тахикардия. Введение таких доз можно повторять в течение как минимум х часов для поддержания атропиновых эффектов. Основная цель — снизить бронхиальную секрецию, но при этом избежать токсического действия атропина. Следите за интенсивностью бронхиальной секреции путем аускультации грудной клетки, регулярно измеряйте частоту дыхания, сердцебиения и оценивайте уровень сознания по шкале При применении атропина проверяйте возможное наличие гипоксемии с помощью пульсоксиметрии, поскольку в условиях гипоксии атропин может вызывать желудочко- вую аритмию. Дайте кислород, если насыщение крови кислородом составляет ≤ 90%. ОТДЕЛьНЫЕ ВИДЫ яДОВИТЫХ ВЕщЕСТВ 31 |