Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
3. М ЛА Д ЕН ЦЫ СХЕмА 12. РЕАНИмАцИя НОВОРОжДЕННЫХ: АЛГОРИТм ДЕЙСТВИЙ A B C 1 младенцам, родившимся при сроке беременности > 32 недель, искусственную вентиляцию легких с положительным давлением вдыхательных путях следует начинать обычным воздухом. Глубоко недоношенным младенцам вентиляцию желательно начинать 30% кислородом, если есть такая возможность. Аи В — это основные этапы реанимации новорожденных. Схема 12. реанимация новорожденных алгоритм действий Нет Да Дышит Дышит хорошо Не дышит или дышит с трудом Через 30–60 секунд Если ЧСС ≥ 60/мин Если ЧСС < мин Сразу после рождения обсушите ребенка чистой тканью Держите ребенка в тепле, положив его на грудь матери кожа к коже) и накрыв их одеялом. Выясните: ■ Есть ли у ребенка дыхание или плач ■ ■ Хороший ли у ребенка мышечный тонус, и есть ли у него активные движения Стимулируйте ребенка, потерев его спину 2–3 раза Проведите отсасывание из верхних дыхательных путей, но только в том случае, если околоплодные воды были окрашены меконием, или если рот и нос ребенка заполнены слизью. E ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ КОЛЛЕГ Перенесите ребенка в то место, где удобно проводить реанимационные мероприятия Слегка запрокиньте голову ребенка. E Начните искусственную вентиляцию легких с положительным давлением вдыхательных путях при помощи маски с саморасправляющимся дыхательным мешком не позднее, чем через 1 минуту после рождения Убедитесь в том, что грудная клетка ребенка хорошо расширяется. Проверьте частоту сердечных сокращений (чСС) с помощью фонендоскопа. ■ ЧСС > мин Продолжайте вентиляцию с частотой 40 дыханий в минуту Делайте паузы через каждые 1–2 минуты, чтобы посмотреть, не появилось ли самостоятельное дыхание Прекращайте вентиляцию при частоте самостоятельного дыхания > 30 вдохов в минуту Обеспечьте постреанимационный уход за ребенком см. раздел 3.2.1, стр. 50). ■ ЧСС мин Скорректируйте скорость вентиляции Продолжайте вентиляцию с частотой 40 дыханий в минуту Подумайте о том, чтобы дать кислород в более высокой концентрации Проведите отсасывание из верхних дыхательных путей в случае необходимости Оценивайте состояние ребенка каждые 1–2 минуты. Обычный уход см. раздел Обычный уходи внимательное наблюдение за дыханием. Внимательное наблюдение, если ребенок продолжает дышать хорошо Начните непрямой массаж сердца, и продолжайте его до тех пор, пока чСС не станет ≥ мин (см. рисунок на стр. 48) E Дайте кислород в более высокой концентрации Если чСС остается < мин, решите вопрос Об искусственной вентиляции легких другими способами О внутривенном введении адреналина О переводе ребенка в специализированное отделение, если это возможно Если сердцебиение не определяется в течение > 10 минут, или чСС остается < мин в течение 20 минут, прекратите реанимационные мероприятия (см. раздел 3.2.2, стр. Если ЧСС > мин 48 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ СХЕмА 12. РЕАНИмАцИя НОВОРОжДЕННЫХ: эТАПЫ И ПРИЕмЫ Схема 12. реанимация новорожденных этапы и приемы Нет необходимости шлепать младенца двух- или трехкратное растирание его спины, а также тщательное обсушивание полотенцем оказывают достаточное стимулирующее действие. Дыхательные пути Держите голову младенца в слегка запрокинутом положении, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей Обычно отсасывание из верхних дыхательных путей не требуется. Проводите его в том случае, если околоплодные воды были окрашены меконием, и если младенец не кричит и не двигается. Если околоплодные воды чистые, проводите отсасывание только тогда, когда рот и нос младенца заполнены слизью Проводите отсасывание изо рта, носа и ротовой части глотки под контролем зрения не вводите отсос слишком глубоко в ротоглотку, поскольку это может вызвать апноэ или брадикардию. Дыхание Выберите маску такого размера, чтобы она закрывала носи рот младенца (см. ниже размер 1 — для ребенка с нормальной массой тела, размер 0 — для ребенка с массой тела менее 2,5 кг Проводите вентиляцию легких с помощью дыхательного мешка и маски с частотой 40–60 дыхательных движений в минуту Убедитесь в том, что грудная клетка ребенка расширяется при каждом сдавливании мешка если ребенок очень маленький, проследите, чтобы грудная клетка не расширялась слишком сильно (опасность возникновения пневмоторакса. Кровообращение Начните непрямой массаж сердца, если чСС составляет < мин после вентиляции с хорошим наполнением легких в течение 30–60 секунд 90 нажатий нагрудную клетку на каждые 30 искусственных вдохов в 1 минуту (3 нажатия на 1 искусственный вдох за каждые 2 секунды Расположите большие пальцы на грудине чуть ниже межсосковой линии (см. ниже Сдавливайте грудную клетку на глубину 1/3 ее переднезаднего размера. Правильное положение рук при проведении непрямого массажа сердца новорожденного. Большими пальцами, расположенными на грудине, надавливают нагрудную клетку. Правильное положение головы для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения вспомогательной вентиляции с помощью дыхательного мешка. Не допускайте чрезмерного разгибания шеи 49 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ СХЕмА 12. РЕАНИмАцИя НОВОРОжДЕННЫХ Схема 12. реанимация новорожденных Плохая герметичность Если вы слышите, как из-под маски выходит воздух, обеспечьте бóльшую герметичность. Обычно утечка воздуха происходит между носом и щеками. Саморасправляющийся дыхательный мешок с круглой маской для новорожденного ребенка. Наложение маски на лицо: правильный размер маска расположена маска маска и положение маски слишком низко слишком мала слишком велика правильно неправильно неправильно неправильно Вентиляция легких у новорожденного ребенка при помощи дыхательного мешка и маски. Удерживая маску, подтяните подбородок ребенка вперед к маске третьим пальцем руки. Не допускайте чрезмерного разгибания шеи 50 3. МЛАДЕНЦЫ постреанимационный уход Состояние детей, которым проводились реанимационные мероприятия, может вновь ухудшиться, после того как показатели их жизненно важных функций придут в норму. После восстановления нормальной легочной вентиляции и сердечной деятельности: E Прекратите вспомогательную вентиляцию. E Как можно быстрее восстановите прямой контакт (кожа к коже) ребенка с телом матери. E Внимательно наблюдайте за возможным затруднением дыхания и признаками асфиксии и будьте готовы оказать дополнительную помощь прекращение реанимации Следует решить вопрос о прекращении проведения реанимационных мероприятий, если Ребенок не дышит, и у него отсутствуют сердечные сокращения в течение 10 минут прекратите реанимацию После минутных реанимационных мероприятий у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание, и ЧСС составляет < мин — прекратите реанимацию. Зафиксируйте в истории болезни время смерти и объясните матери или обоим родителям, что ребенок умер. Дайте им подержать ребенка, если они изъявят такое желание Обычный уход за новорожденными Описанный ниже обычный уход относится ко всем новорожденным, вне зависимости оттого, родились ли они в стационаре, или были доставлены в медицинское учреждение уже после рождения. E Ребенок должен находиться в прямом контакте с матерью (кожа к коже) на ее груди или рядом с ней, в теплом помещении, в котором нет сквозняков. E Обеспечьте условия для начала грудного вскармливания в течение первого часа после рождения, как только у ребенка появятся признаки готовности к этому. E Мать должна давать ребенку грудь всегда, когда он этого хочет, если ребенок может сосать. E Вводите витамин K (фитоменадион) всем новорожденным 1 ампула (1 мг мл или 1 мг/мл) в/м однократно. (Не используйте ампулу с раствором 10 мг/мл.) – Недоношенным новорожденным вводите витамин Кв дозе 0,4 мг/кг внутримышечно (максимальная доза составляет 1 мг). E Обрабатывайте пуповину, чтобы она оставалась сухой и чистой. E Проведите однократную обработку обоих глаз с помощью антисептических глазных капель или антисептической мази (например, тетрациклиновой глазной мазью) в соответствии с национальными рекомендациями. E Дайте оральную полиовакцину, введите вакцину против гепатита В и вакцину БЦЖ в соответствии с национальными рекомендациями. ОБЫчНЫЙ УХОД ЗА НОВОРОжДЕННЫмИ 51 3. МЛАДЕНЦЫ профилактика неонатальных инфекций Многие инфекции раннего неонатального периода можно предотвратить с помощью исключения разобщения материи ребенка, если в этом нет необходимости (например, перевод ребенка в детское отделение мытья рук перед родами и перед процедурами ухода за ребенком хорошей элементарной гигиены и соблюдения правил асептики вовремя родов например, использование крема с хлоргексидином при проведении всех влагалищных исследований правильного ухода за пуповиной правильной обработки глаз. Назначайте антибиотики в профилактических целях только тем новорожденным, у которых существуют подтвержденные факторы риска развития инфекций детям, родившимся с преждевременным разрывом плодных оболочек (более чем за 18 часов до родов детям, родившимся от матерей, страдавших лихорадкой (38 °C и выше) доили вовремя родов детям, при рождении которых околоплодные воды имели неприятный запах или имели примеси гноя. В течение х дней вводите в/м или в/в ампициллин и гентамицин и после этого вновь оцените состояние ребенка продолжайте такое лечение только в том случае, когда имеются признаки сепсиса (или получен положительный результат бактериологического посева крови). Многие инфекции более позднего неонатального периода обусловлены внутриболь- ничным инфицированием. Эти инфекции можно предотвратить следующими мерами проведение исключительно грудного вскармливания строгое соблюдение правил мытья рук или их обработки спиртосодержащими растворами всем персоналом и членами семьи перед процедурами ухода за ребенком и после них применение метода кенгуру при уходе за ребенком (см. стр. 59) и отказ от использования кувезов. Если кувезы все же применяются, не используйте воду для увлажнения воздуха в них (в которой очень легко размножается синегнойная палочка, а также следите затем, чтобы кувезы тщательно обрабатывались антисептиками строгое соблюдение правил асептики при выполнении всех процедур практика чистых инъекций прекращение внутривенных вливаний, когда в них больше нет необходимости Ведение младенцев с гипоксичеки-ишемической энцефалопатией Данное осложнение возникает в результате недостаточного поступления кислорода к жизненно важным органам организма ребенка до, вовремя или непосредственно после рождения. Первая медицинская помощь заключается в проведении эффективных реанимационных мероприятий, как описано выше. ПРОФИЛАКТИКА НЕОНАТАЛьНЫХ ИНФЕКцИЙ 52 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Нарушения, возникающие в течение первых дней после рождения: E Судороги: назначьте фенобарбитал (см. стр. 54); убедитесь, что у ребенка нет гипогликемии (проверьте уровень глюкозы в крови). E Апноэ: обычно развивается после тяжелой асфиксии в родах иногда сопровождается судорогами. Проводите реанимацию с помощью дыхательного мешка и маски и давайте кислород через носовые канюли. E Ребенок не может сосать кормите сцеженным грудным молоком через назога- стральный зонд. Помните, что при этом иногда наблюдается задержка опорожнения желудка, которая может приводить к срыгиванию. E Нарушение мышечного тонуса может наблюдаться гипотония или, напротив, спастическое повышение тонуса мышц конечностей. Прогноз можно сделать, опираясь на быстроту восстановления двигательных функций ребенка и его способности сосать грудь. Ребенок, у которого сохранена нормальная двигательная активность, обычно поправляется. Если у ребенка спустя неделю после рождения сохраняется мышечная гипотония или спастика, он плохо реагирует на внешние раздражители и не может сосать грудь, это свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга, и прогноз в таких случаях малоутешительный. Прогноз более благоприятный утех младенцев, у которых восстановились некоторые моторные функции, и они начали сосать грудь. Данную ситуацию необходимо деликатно обсудить с родителями, пока ребенок находится в больнице Опасные признаки у новорожденных и младенцев раннего возраста У новорожденных и младенцев раннего возраста часто наблюдаются неспецифические симптомы и признаки, указывающие на тяжелое заболевание. Они могут появиться вовремя родов или сразу после рождения, при поступлении в стационар или вовремя пребывания в нем. Первоначальная помощь новорожденным с такими признаками направлена на стабилизацию их состояния и предупреждение ухудшения. К таким признакам относятся: ■ ■ ребенок плохо ест; ■ ■ судороги; ■ ■ сонливость или отсутствие сознания; ■ ■ движения только при стимуляции или отсутствие двигательной активности; ■ ■ учащенное дыхание (60 дыхательных движений в 1 минуту); ■ ■ стонущее дыхание; ■ ■ выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки придыхании лихорадка выше 38 гипотермия ниже 35,5 центральный цианоз. ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ У НОВОРОжДЕННЫХ И мЛАДЕНцЕВ РАННЕГО ВОЗРАСТА 53 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Оказание неотложной помощи ребенку при наличии опасных признаков: E Восстановите и поддерживайте проходимость дыхательных путей. Дайте кислород с помощью носовых канюль или носового катетера, если у младенца наблюдаются цианоз, тяжелая дыхательная недостаточность или гипоксемия (насыщение крови кислородом ≤ Проведите вентиляцию с помощью дыхательного мешка и маски (стр. 49) кислородом (или обычным воздухом, если нет кислорода, если наблюдаются апноэ, затрудненное или очень редкое дыхание (< 20 дыхательных движений в 1 минуту). E Назначьте ампициллин (или пенициллин) и гентамицин (см. ниже). E Если наблюдаются сонливость, бессознательное или судорожное состояние, проверьте уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы < 2,2 ммоль/л (< 40 мг мл, введите в/в 10% раствор глюкозы в объеме 2 мл/кг. Затем в течение последующих нескольких дней постоянно вводите 10% раствор глюкозы в объеме 5 мл/кг/ч до появления возможности кормления через рот. E Если нет возможности быстро проверить уровень глюкозы в крови, следует предположить наличие гипогликемии и ввести глюкозу внутривенно. Если вы не можете наладить капельное введение раствора глюкозы, давайте сцеженное грудное молоко или глюкозу через назогастральный зонд. E При судорогах дайте фенобарбитал (см. стр. Госпитализируйте ребенка. E Дайте витамин К (если его не давали ранее). E Часто проверяйте состояние младенца (см. ниже Судороги Наиболее частыми причинами судорогу новорожденных являются гипоксичеки-ишемическая энцефалопатия (в результате перинатальной асфиксии инфекционное поражение центральной нервной системы гипогликемия гипокальциемия. Лечение Оказание помощи новорожденными младенцам раннего возраста с судорогами: E Обеспечьте проходимость дыхательных путей и адекватную легочную вентиляцию. E Установите систему для в/в вливаний. E При гипогликемии введите 10% раствор глюкозы внутривенно или через назога- стральный зонд (в объеме 2 мл/кг). Если уровень глюкозы в крови проверить нельзя, вводите ее, исходя из вашего практического опыта. СУДОРОГИ 54 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ E При судорогах давайте фенобарбитал (начальная доза 20 мг/кг в/в). Если судороги сохраняются, вводите дополнительно по 10 мг/кг до достижения максимальной дозы 40 мг/кг. Следите за возможным появлением апноэ. Всегда имейте под рукой маску с дыхательным мешком. При необходимости продолжайте вводить фенобарбитал в поддерживающей дозировке 5 мг/кг в сутки. E Симптомы гипокальциемии, если они отмечаются у ребенка, можно устранить путем медленного внутривенного вливания 10% раствора глюконата кальция в объеме мл/кг, с последующим назначением препарата перорально. E Исключите инфекционное поражение центральной нервной системы. Проводите лечение инфекции при ее наличии (см. ниже тяжелая бактериальная инфекция Новорожденные, у которых существуют подтвержденные факторы риска развития инфекций, в большей степени подвержены тяжелым бактериальным инфекциям. Все опасные признаки, перечисленные в разделе 3.6, являются признаками тяжелой бактериальной инфекции, но есть и другие: ■ ■ выраженная желтуха; ■ ■ сильное вздутие живота. Локальными признаками инфекции являются: ■ ■ признаки пневмонии (см. раздел множественные или крупные пустулы на коже; ■ ■ покраснение пуповины, распространяющееся накожные покровы вокруг пупка; ■ ■ гнойные выделения из пупка; ■ ■ выбухание родничка см. ниже); ■ ■ болезненность суставов, их отечность, ограничение подвижности, беспокойство ребенка при пассивных движениях в пораженных суставах. Лечение Антибактериальная терапия Детям с подозрением на неонатальный сепсис назначайте антибиотики, исходя из вашего практического опыта. E Госпитализируйте ребенка. ТяжЕЛАя БАКТЕРИАЛьНАя ИНФЕКцИя Гиперемия в области пупка при пупочном сепсисе. Воспаление распространяется за пределы пупка на переднюю брюшную стенку. 55 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ E Если возможно, проведите люмбальную пункцию и бактериологический посев крови до начала антибактериальной терапии. E Новорожденным с любыми признаками тяжелой бактериальной инфекции назначьте ампициллин (или пенициллин) и гентамицин в качестве антибиотиков первого ряда (дозировки приведены на стр. При подозрении на стафилококковую инфекцию (наличие обширных кожных пу- стул, абсцессов или омфалита в сочетании с признаками сепсиса) вводите в/в клоксациллин и гентамицин. E Лечение большинства бактериальных инфекций у новорожденных необходимо проводить антибиотиками в течение как минимум 7–10 дней. E Если улучшение не наступает последней лечения, следует назначить другие антибиотики, или направить младенца в другое медицинское учреждение для оказания специализированной помощи. |