Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Другие виды лечения E Если у ребенка наблюдаются сонливость или бессознательное состояние, убедитесь, что у него нет гипогликемии (см. стр. 53); если она есть, введите в/в 10% раствор глюкозы в объеме 2 мл/кг. E При наличии судорог дайте фенобарбитал (см. стр. Ведение ребенка с гнойными выделениями из глаз — см. стр. Если ребенок поступил из региона, эндемичного по малярии, и у него отмечается лихорадка, возьмите мазок крови для исключения малярии. У новорожденных малярия встречается крайне редко. При подтверждении диагноза малярии назначьте артесунат или хинин (см. стр. Поддерживающее лечение — см. стр. 56. 3.9 менингит Клинические признаки Предполагайте наличие менингита, если у ребенка наблюдаются общие признаки тяжелой бактериальной инфекции, особенно если присутствует любой из нижепе- речисленных признаков: ■ ■ сонливость, заторможенность или потеря сознания; ■ ■ судороги; ■ ■ выбухание родничка; ■ ■ повышенная раздражимость; ■ ■ болезненный пронзительный крик. Очень важно попытаться провести люмбальную пункцию после стабилизации состояния ребенка, лучше всего в течение х часов после начала лечения антибиотиками, поскольку пункция поможет подтвердить или снять диагноз менингита. мЕНИНГИТ 56 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Лечение E Антибиотиками первого ряда являются ампициллин и гентамицин, назначаемые на 3 недели (см. стр. В качестве замены можно назначить недельным курсом цефалоспориновый антибиотик третьего поколения, например цефтриаксон (по 50 мг/кг каждые 12 часов — ребенку, которому меньше 1 недели, и по 75 мг/кг — ребенку, которому больше 1 недели) или цефотаксим (по 50 мг/кг каждые 12 часов — ребенку, которому меньше 1 недели, и каждые 6–8 часов — ребенку, которому больше 1 недели) в комбинации с гентамицином. E При наличии признаков гипоксемии дайте кислород (см. стр. Если у ребенка наблюдаются сонливость или бессознательное состояние, убедитесь, что у него нет гипогликемии (см. стр. 53); если она есть, введите в/в 10% раствор глюкозы в объеме 2 мл/кг. E При наличии судорог (если вы уверены, что их причиной не являются гипогликемия или гипоксемия) назначьте фенобарбитал (см. стр. Регулярно проверяйте уровень глюкозы в крови для исключения гипогликемии поддерживающее лечение больных новорожденных тепловой режим E Кожа младенца должна все время быть сухой, ион должен быть хорошо завернут. E Шапочка на головке помогает уменьшить потерю тепла. Поддерживайте тепло в помещении (температура воздуха должна быть не ниже 25 °C). Круглосуточное поддержание прямого контакта младенца и матери по принципу кожа к коже материнский уход по методу кенгуру, стр. 59) является эффективным способом сохранения тепла у младенца. Может понадобиться внешний нагревательный прибор, когда мать спит или находится в очень плохом состоянии. E Особенно тщательно следите затем, чтобы не переохладить ребенка вовремя осмотра или обследования. E Регулярно проверяйте, остается ли температура тела младенца в пределах 36,5– 37,5 °C ректально или 36,0–37,0 °C в подмышечной впадине. Используйте низкотемпературный термометр, чтобы безошибочно выявить гипотермию. ПОДДЕРжИВАЮщЕЕ ЛЕчЕНИЕ БОЛьНЫХ НОВОРОжДЕННЫХ Нормальный родничок Выбухающий родничок Выбухание родничка является признаком менингита у младенцев с открытым родничком 57 3. МЛАДЕНЦЫ поддержание водного баланса Поощряйте мать к тому, чтобы она часто кормила ребенка грудью для предупреждения гипогликемии. Если ребенок не может сосать грудь, вводите сцеженное грудное молоко через назогастральный зонд Прекращайте энтеральное кормление, если возникает кишечная непроходимость или некротизирующий энтероколит, или если ребенок не переносит пищу, о чем свидетельствуют, например, прогрессирующее вздутие живота или рвота после приема любой пищи или жидкости Прекращайте энтеральное кормление вострой фазе заболевания, если ребенок заторможен, находится в бессознательном состоянии, или у него отмечаются частые приступы судорог. Если проводится вливание внутривенных жидкостей, уменьшайте их объем по мере увеличения объема молочного кормления перорально или через назогастральный зонд. В идеале, жидкости следует вводить через внутривенную систему, снабженную бюреткой, для гарантии введения растворов в точно назначенных объемах. В течение первых 3–5 дней постепенно увеличивайте объем вводимой жидкости (общий объем пероральное ив в поступление). 1-й день — 60 мл/кг в сутки 2-й день — 90 мл/кг в сутки 3-й день — 120 мл/кг в сутки Затем увеличьте до 150 мл/кг в сутки. Если младенец хорошо переносит энтеральное питание, через несколько дней объем жидкости можно увеличить до 180 мл/кг в сутки. Но будьте осторожны при в/в введении парентеральных жидкостей, которые могут очень быстро вызвать гипергидрата- цию. Не вводите внутривенные жидкости в объеме, превышающем 100 мл/кг в сутки, если только у младенца нет обезвоживания, или он не находится на светолечении или под инфракрасным обогревателем. Указанные выше объемы — это общие объемы жидкости, в которых нуждается младенец, поэтому пероральный прием необходимо учитывать при расчете объема для внутривенного введения Давайте больше жидкости, если ребенок находится под инфракрасным обогревателем (в 1,2–1,5 раза больше Впервые два дня жизни вводите ребенку в/в 10% раствор глюкозы. После первых х дней жизни не вводите в/в глюкозу без натрия. В таких случаях подходящей заменой внутривенной глюкозе является 0,45% раствор хлорида натрия с 5% декстрозой. Тщательно контролируете объем вводимых внутривенных жидкостей (лучше всего при помощи встроенной в инфузионную систему бюретки Ведите лист учета в/в вливаний Рассчитывайте скорость капельного вливания жидкостей Проверяйте скорость капельного вливания и его объем каждый час Ежедневно взвешивайте младенца. ПОДДЕРжАНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА 58 3. МЛАДЕНЦЫ Следите затем, нет ли отечности в области лица если она появляется, уменьшите объем вводимой внутривенной жидкости до минимального уровня или снимите капельницу. Начинайте грудное вскармливание или молочное кормление через орогастральный или назогастральный зонд, как только это не будет представлять опасности для ребенка кислородотерапия E Назначайте кислородотерапию новорожденными младенцам раннего возраста при наличии у них любого из следующих признаков: ■ ■ центральный цианоз или затруднение дыхания; ■ ■ стонущее дыхание; ■ ■ затруднения при кормлении вследствие дыхательной недостаточности; ■ ■ резкое втяжение нижней части грудной клетки придыхании кивательные движения головой в такт дыханию, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность. При проведении кислородотерапии используйте пульсоксиметр. Кислород следует давать, если насыщение крови кислородом составляет ≤ 90%, а его подачу нужно отрегулировать так, чтобы поддерживать уровень насыщения крови кислородом выше 90%. Подачу кислорода следует прекратить, если у младенца будет сохраняться уровень насыщения крови кислородом выше 90% при комнатной температуре. При проведении кислородотерапии детям данного возраста желательно использовать носовые канюли при скорости подачи кислорода 0,5–1 л/мин, увеличив ее до 2 л/мин в случае тяжелой дыхательной недостаточности, чтобы добиться уровня насыщения крови кислородом > 90%. Густую слизь из ротовой полости следует периодически отсасывать под контролем зрения, если она мешает младенцу дышать, асам он слишком слаб, чтобы самостоятельно ее откашлять. Когда общее состояние младенца улучшится, а приведенные выше симптомы исчезнут, дачу кислорода следует прекратить. 3.10.4 Высокая лихорадка Не применяйте жаропонижающие средства, такие как парацетамол, для снижения температуры тела у младенцев раннего возраста следите за температурой в помещении, где находится ребенок. При необходимости разденьте ребенка недоношенные дети и младенцы с низкой массой тела при рождении младенцы с массой тела при рождении от 2,0 до 2,5 кг родившиеся при сроке беременности 35–36 недель) Такие младенцы обычно достаточно сильные, чтобы самостоятельно сосать грудь и сохранять температуру своего тела. Начните кормить ребенка в течение первого часа после рождения. Матери таких детей нуждаются в дополнительной помощи, для того чтобы их дети находились на исключительно грудном вскармливании. Младенцев необходимо постоянно держать в тепле. У всех младенцев, родившихся с низкой массой тела, существует риск развития инфекций, и за ними нужно внимательно наблюдать, чтобы не пропустить начало таких инфекций. НЕДОНОшЕННЫЕ ДЕТИ И мЛАДЕНцЫ С НИЗКОЙ мАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОжДЕНИИ 59 3. МЛАДЕНЦЫ младенцы с массой тела при рождении < 2,0 кг родившиеся при сроке беременности < 35 недель) Все младенцы, родившиеся при сроке беременности < 35 недель или с массой тела < 2,0 кг, должны находиться в отделении специального ухода за новорожденными. У таких младенцев существует риск развития гипотермии, осложнений при вскармливании, апноэ, респираторного дистресс-синдрома и некротизирующего энтероколита. Эти риски тем выше, чем ниже масса тела ребенка. Следует определить, в какой мере риск, связанный с пребыванием ребенка в больнице (например, риск заражения внутрибольничными инфекциями, компенсируется потенциальными преимуществами получения более квалифицированной медицинской помощи. Осматривайте младенцев по крайней мере два раза в сутки при осмотре оценивайте способность ребенка принимать и усваивать пищу, проверяйте объем потребляемой жидкости, а также наличие любых опасных признаков (стр. 52) или признаков тяжелой бактериальной инфекции (стр. 54). Возникновение любого из этих признаков требует внимательного наблюдения за ребенком. Ведение состояний, часто встречающихся у младенцев, описано ниже. Предупреждение гипотермии Младенцам, родившимся с низкой массой тела (< 2,0 кг) и находящимся в стабильном состоянии, необходимо сразу после рождения обеспечить круглосуточный материнский уход по методу кенгуру. Для оказания ухода по методу кенгуру На младенце должны быть только подгузник, шапочка и носочки Младенец должен находиться в прямом контакте (кожа к коже) с телом материна ее груди между молочными железами, головка младенца должна быть повернута в одну сторону Младенца нужно привязать к матери куском ткани или пеленкой Следует накрыть мать и младенца одеждой матери Поощряйте мать часто кормить младенца грудью. Температуру тела ребенка поддерживают в пределах, ножки должны быть теплыми на ощупь, а кожные покровы розовыми. Если мать не в состоянии обеспечить уход по методу кенгуру, можно использовать чистый кувез. Кувезы следует мыть дезинфицирующим средством перед укладыванием в них новых младенцев, и они должны быть несложными по конструкции, чтобы весь персонал мог легко сними обращаться. Положение ребенка при материнском уходе по методу кенгуру. Примечание После завертывания ребенка, на его головку следует надеть шапочку для предупреждения потери тепла. НЕДОНОшЕННЫЕ ДЕТИ И мЛАДЕНцЫ С НИЗКОЙ мАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОжДЕНИИ 60 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Кормление Многие младенцы, родившиеся с низкой массой тела, способны сосать грудь. Младенцев, способных сосать, следует кормить грудью. Тех, кто не может сосать грудь, следует кормить сцеженным грудным молоком из чашки с помощью ложечки. По мере того как ребенок начинает сосать грудь и набирать вес, уменьшайте число кормлений с ложки. Младенцев, неспособных есть с ложки, следует докармливать через желудочный зонд в перерывах между кормлениями грудью. Кормите ребенка только собственным молоком матери. В исключительных случаях, когда материнского молока нет, следует давать донорское грудное молоко, при наличии как самого молока, таки надлежащих условий для его хранения. Молочные смеси следует давать только при отсутствии материнского и донорского молока. Особые замечания по кормлению младенцев, родившихся с весом < 1,5 кг Такие младенцы подвержены наибольшему риску развития некротизирующего энтероколита и осложнений при вскармливании. Эти риски тем выше, чем ниже масса тела ребенка Начиная с первого дня жизни, давайте младенцу энтеральное питание в объеме 10 мл/кг в сутки, желательно сцеженное грудное молоко, восполняя оставшуюся потребность в жидкости внутривенным введением растворов в объеме 50 мл/кг в сутки. Если ребенок находится в удовлетворительном состоянии, активен и не получает внутривенные жидкости, давайте по 2–4 мл сцеженного грудного молока каждые 2 часа через назогастральный зонд в соответствии с массой тела ребенка см. стр. 57). • Если младенец не усваивает энтеральное питание, вводите внутривенные жидкости в объеме 60 мл/кг впервые сутки жизни. Лучше всего использовать детскую (100 мл) капельницу, в которой 60 капель = 1 мл и, соответственно, 1 капля в минуту = 1 мл/ч. • Проверяйте уровень глюкозы в крови каждые 6 часов до перехода на энтеральное кормление, особенно если у ребенка отмечаются апноэ, заторможенность или судороги. Младенцам сочень низкой массой тела при рождении может понадобиться введение 10% раствора глюкозы. В таких случаях добавляйте 10 мл 50% раствора глюкозы в каждые 90 мл 4,3% раствора глюкозы с 0,18% физиологическим раствором или давайте 10% водный раствор глюкозы Начинайте энтеральное кормление, когда состояние ребенка стабилизируется, и при условии, что у него нет вздутия или болезненности живота, выслушивается перистальтика кишечника, меконий отошел, и нет апноэ. • Рассчитайте точный объем питания и составьте график кормлений Ведите лист назначений Ежедневно увеличивайте объем кормления, если питание хорошо усваивается Начиная молочное вскармливание, давайте по 2–4 мл молока каждые 1–2 часа с помощью орогастрального или назогастрального зонда. Некоторых активных младенцев, родившихся сочень низкой массой тела, можно кормить из чашки с помощью ложечки или через пипетку, которую необходимо стерилизовать перед каждым кормлением. По возможности используйте только сцеженное грудное НЕДОНОшЕННЫЕ ДЕТИ И мЛАДЕНцЫ С НИЗКОЙ мАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОжДЕНИИ 61 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ молоко. Если объем кормления в 2–4 мл усваивается без рвоты, вздутия живота или срыгивания более половины принятой пищи, этот объем можно увеличивать на 1–2 мл каждый день. Сократите объем кормления или воздержитесь от него, если появляются признаки плохой переносимости пищи. Старайтесь установить нормальный режим кормления в течение первых 5–7 дней жизни младенца, чтобы можно было отменить внутривенные капельные вливания во избежание развития инфекции Объем кормления может быть увеличен в течение первых х недель жизни младенца до 150–180 мл/кг в сутки (кормление каждые 3 часа по 19–23 мл — для младенца с массой тела 1 кг, и по 28–34 мл — для младенца с массой тела 1,5 кг. По мере роста младенца пересчитывайте объем кормления с учетом набранного веса. E Ежедневно давайте младенцу добавки витаминов и микроэлементов, после того как он сможет усваивать весь объем кормления витамин D по 400 МЕ; – кальций по 120–140 мг/кг; – фосфор по 60–90 мг/кг. С третьей недели жизни начните давать препараты железа по 2–4 мг/кг в сутки до достижения возраста 6 месяцев. Предупреждение апноэ • Для предупреждения апноэ у недоношенных младенцев применяют кофеин-цитрат и аминофиллин. При этом предпочтение следует отдавать кофеин-цитрату, если он имеется в наличии. Начальная доза кофеин-цитрата составляет 20 мг/кг перорально или в/в (вводится медленно в течение 30 минут. Поддерживающую дозу, составляющую 5 мг/кг в сутки, назначают через 24 часа, и увеличивают ее на 5 мг/кг каждые сутки до достижения максимальной дозы 20 мг/кг в сутки (см. стр. Если кофеин-цитрата нет, назначьте аминофиллин в начальной дозе 6 мг/кг, вводимой в/в в течение 20 минут, с последующим назначением поддерживающей дозы 2,5 мг/кг, вводимой каждые 12 часов (см. стр. 69). • Если имеется монитор апноэ, его следует использовать Если монитора апноэ нет, для регистрации апноэ (при условии, что ребенок дышит окружающим воздухом) можно использовать пульсоксиметр, реагирующий на развитие гипоксемии тревожным сигналом. 3.11.3 типичные проблемы у младенцев с низкой массой тела при рождении Респираторный дистресс-синдром У недоношенных младенцев существует риск развития респираторного дистресс-син- дрома вследствие недостатка сурфактанта в легких. Эта опасность может быть уменьшена, если беременным женщинам, у которых имеется угроза преждевременных родов (например, преждевременные схватки или преждевременный разрыв плодных оболочек, двукратно вводится дексаметазон в дозе 12 мг с интервалом в 24 часа. ТИПИчНЫЕ ПРОБЛЕмЫ У мЛАДЕНцЕВ С НИЗКОЙ мАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОжДЕНИИ 62 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Расстройства дыхания у недоношенного ребенка обычно возникают в течение первых х дней жизни. Это состояние проходит самостоятельно, поскольку появление ребенка на свет вызывает увеличение выработки сурфактанта в легких. Задача состоит в том, чтобы поддержать организм ребенка в течение первых нескольких дней его жизни, до тех пор, пока дефицит сурфактанта не будет устранен. Основные клинические проявления респираторного дистресс-синдрома обычно становятся очевидными в течение х часов после рождения и включают в себя: ■ ■ тахипноэ; ■ ■ стонущий выдох; ■ ■ втяжение межреберий и/или нижней части грудной клетки и ■ ■ цианоз. Лечение Основные принципы лечения: ■ ■ максимально щадящие процедуры ухода за ребенком; ■ ■ дополнительная дача кислорода, при необходимости, с целью поддержания уровня насыщения крови кислородом > 90%, ново избежание повреждения глаз; ■ ■ отказ от энтерального кормления в начальной стадии заболевания; ■ ■ внутривенное введение жидкостей (см. выше); ■ ■ поддержание нормальной температуры тела; ■ ■ внутривенное введение антибиотиков при неонатальном сепсисе, поскольку трудно исключить пневмонию как причину расстройства дыхания. Применяется метод создания постоянного положительного давления вдыхательных путях, даже на выдохе, чтобы предотвратить их коллапс, улучшить оксигенацию и уменьшить усталость дыхательной мускулатуры. Дополнительная информация представлена в разделе Если наблюдается стойкое расстройство дыхания или гипоксемия, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс. |