Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
т Рас считайте точную пероральную поддерживающую дозу Начальная д оз а: пе ро ра ль но 2 0 м г/ кг (или в/ в в течением ин ут ) 20 – 30 мг мг мг мг мг мг мг дозам гкг в сутки перорально или в /в в течение минут мг мг мг мг мг мг мг bНаbbлоbbксbbонb0,1 мг кгАм пулы пом гм л 0, 25 мл мл мл мл 5 мл 5 мл м л ПЕНИЦ И Л ЛИН Бе нза ти н бен зи лпен и- ци ллин В/ м 5 0 00 0 Е Д /к гр аз в сутки Во флакон с 1 2 00 0 00 ЕД препарата добавить мл стерильной воды мл мл мл мл мл мл м л Бе нз ил пе ни - ци ллин В/ м по Е Д /к г 1- я неделя ж из ни : ка ж ды е 1 2 часов b2bb4-bbя недели жизни и с та рш е: ка ж ды е 6 часов Во флакон см г ( 1 00 0 00 0 ЕД) препарата добавить мл стерильной воды для получения раствора, содержащего ЕД в 1 мл мл мл мл мл мл мл мл bПрbbокbbаиbbн бен зи лпен и- ци ллин В/ м 5 0 00 0 Е Д /к гр аз в сутки Во флакон с 3 г (3 0 00 0 00 ЕД) препарата добавить мл стерильной воды мл мл мл мл мл мл мл ДОЗЫ НАИБОЛЕЕ чАСТО ИСПОЛьЗУЕмЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛя НОВОРОжДЕННЫХ 3. МЛАДЕНЦЫ 3. МЛАДЕНЦЫ М ЛА Д ЕН ЦЫ 72 Пр еп ара т Д оз иро вк а Ле ка рс тве нн ая ф ор ма М ас са тела младенца, кг 1, 5 1, 5– < 2 2–2 ,5 2, 5– < 3 3– 3, 5 3, 5– < 4 4– < 4,5 Ф ен об ар би та л На ча ль на я дозам г/ кг в /м , в /в или перорально Во флакон с раствором, содержащим мг мл, добавить мл стерильной воды Рассчитайте точную дозу Табл ет кип ом г Поддерживающая д оз а: пе ро ра льном г/ кг в сутки Та бл ет кип ом г ¼ ¼ ½ ½ ½ ¾ ¾ Ц еф ота кс им В/ в пом гкг Недоношенные младенцы каждые часов b1-bbя неделя ж из ни : ка ж ды е 8 часов b2bb4-bbя недели ж из ни : ка ж ды е 6 часов Во флакон с 50 0 мг препарата добавить мл стерильной воды для получения раствора, содержащего мг в 1 мл мл мл мл мл мл мл м л Ц еф тр иа ксо н прим енинг ите В/ в пом г/ кг каждые часов Во флакон с 1 г препарата добавить мл стерильной воды для получения раствора, содержащего г в 1 0 мл мл 5– 1 мл мл мл мл мл м л В/ м или в /в 1 00 мг кг 1 разв сутки мл мл мл мл мл мл мл при наличии гнойных выделений из глаз мг кг однократно в /м максимально дом г) ДОЗЫ НАИБОЛЕЕ чАСТО ИСПОЛьЗУЕмЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛя НОВОРОжДЕННЫХ 73 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Для заметок 74 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Для заметок 75 4. К аш ель ГЛАВА кашель или затрудненное дыхание Кашель и затрудненное дыхание являются частыми проблемами у маленьких детей. Причины их возникновения варьируют от легких заболеваний, проходящих самостоятельно без лечения, до тяжелых, опасных для жизни болезней. В данной главе приведены рекомендации поведению основных состояний, вызывающих кашель, затрудненное дыхание или оба эти симптома у детей в возрасте от х месяцев до 5 лет. Дифференциальная диагностика этих состояний описана в Главе 2. Ведение таких состояний у младенцев в возрасте дох месяцев описано в Главе 3, ау детей с тяжелым нарушением питания — в Главе 7. 4.1 Ребенок с кашлем 76 4.2 Пневмония 80 4.2.1 Тяжелая пневмония 80 4.2.2 Пневмония 86 4.3 Осложнения пневмонии 88 4.3.1 Плевральный выпот и эмпиема плевры 88 4.3.2 Абсцесс легкого 89 4.3.3 Пневмоторакс 90 4.4 Кашель или простуда 90 4.5 Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием 91 4.5.1 Бронхиолит 94 4.5.2 Бронхиальная астма 96 4.5.3 Астмоидное дыхание при кашле или простуде 101 4.6 Состояния, сопровождаемые стридором 102 4.6.1 Ложный круп 102 4.6.2 Дифтерия 105 4.6.3 Эпиглоттит 107 4.6.4 Анафилаксия 108 4.7 Состояния, сопровождаемые хроническим кашлем 109 4.7.1 Коклюш 111 4.7.2 Туберкулез 114 4.7.3 Аспирация инородного тела 119 4.8 Сердечная недостаточность 120 4.9 Ревматическая болезнь сердца 122 76 4. К аш ель В большинстве случаев кашель вызывается обычной простудой, которой каждый ребенок страдает по нескольку разв год. Наиболее распространенным тяжелым заболеванием, которое сопровождается кашлем или затрудненным дыханием и приводит к летальному исходу, является пневмония, которую следует предполагать в первую очередь во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики (Таблица 6, стр. 77). 4.1 ребенок с кашлем Анамнез Обратите особое внимание наследующее кашель его продолжительность, в днях приступы спазматического кашля, сопровождающиеся репризами, рвотой или центральным цианозом контакт с членом семьи, больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем наличие в анамнезе приступов удушья или внезапного появления симптомов подтвержденная или подозреваемая ВИЧ-инфекция у ребенка статус вакцинации БЦЖ, АКДС, корь, Haemophilus influenzae тип b и пневмококк бронхиальная астма у ребенка или в семейном анамнезе. Физикальное обследование На основании нижеперечисленных признаков и симптомов врач может поставить правильный диагноз. Не у каждого ребенка будут наблюдаться одновременно все симптомы или признаки. Общий осмотр ■ ■ центральный цианоз; ■ ■ апноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, слышимое на расстоянии, стридор; ■ ■ кивательные движения головой (движения головой в такт вдоху, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность); ■ ■ тахикардия; ■ ■ выраженная бледность ладоней. Грудная клетка ■ ■ частота дыхания (подсчитайте число дыхательных движений за 1 минуту у ребенка в покое); ■ ■ учащенное дыхание возраст < 2 месяцев ≥ 60 дыхательных движений возраст 2–11 месяцев ≥ 50 дыхательных движений возраст 1–5 лет ≥ 40 дыхательных движений РЕБЕНОК С КАшЛЕм 77 4. К аш ель ■ ■ втяжение нижней части грудной клетки вовремя дыхания; ■ ■ чрезмерное расширение грудной клетки; ■ ■ смещение верхушечного толчка или смещение трахеи от средней линии; ■ ■ повышение давления в яремных венах; ■ ■ при аускультации легких — влажные хрипы, бронхиальное или свистящее дыхание или отсутствие дыхательных шумов; ■ ■ при аускультации сердца — нарушение сердечного ритма; ■ ■ при перкуссии — признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук). Примечание: Втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе если вовремя дыхания ребенка происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки. Живот • пальпируемые образования (например, увеличенные лимфатические узлы увеличение печении селезенки. Лабораторные и инструментальные исследования пульсоксиметрия — для выявления гипоксии и определения показаний к началу кислородотерапии или ее прекращению клинический анализ крови рентгенологическое исследование грудной клетки — только у детей с тяжелой пневмонией или с пневмонией, не реагирующей на лечение, или с осложненной пневмонией, или с пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции, или при неясном диагнозе. Таблица 6. Дифференциальная диагностика у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием Диагноз Симптомы в пользу диагноза Пневмония – Кашель с учащенным дыханием Втяжение нижней части грудной клетки Лихорадка Влажные хрипы или бронхиальное дыхание при аускультации или притупление перкуторного звука Стонущее дыхание РЕБЕНОК С КАшЛЕм 78 4. К аш ель Таблица 6. Продолжение Диагноз Симптомы в пользу диагноза Плевральный выпот или эмпиема плевры Снижение подвижности грудной клетки на стороне поражения Каменная тупость перкуторного звука (над выпотом Отсутствие дыхательных шумов (над выпотом) Бронхиальная астма или астмоидное дыхание Периодические приступы одышки или астмоидного дыхания Ночной кашель или кашель с астмоидным дыханием при физической нагрузке Положительный эффект от применения бронхолитиков – Аллергия или бронхиальная астма у ребенка или в семейном анамнезе Бронхиолит – Кашель Астмоидное дыхание и влажные хрипы Обычно встречается у детей младше 1 года Малярия – Учащенное дыхание у лихорадящего ребенка Обнаружение возбудителей малярии в мазке крови или положительный экспресс-тест на малярию Анемия или бледность ладоней Проживание в местности, где распространена малярия, или посещение такой местности При тяжелой малярии — глубокое (ацидотическое) дыхание или втяжение нижней части грудной клетки Отсутствие патологических изменений при аускультации легких Тяжелая анемия Одышка при физической нагрузке Выраженная бледность ладоней Гемоглобин < 6 г/дл Сердечная недостаточность Повышение давления в яремных венах у более старших детей Смещение верхушечного толчка влево Шумы в сердце (в некоторых случаях Ритм галопа Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких Увеличенная печень при пальпации Врожденный порок сердца с цианозом Цианоз Утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки Шумы в сердце – Признаки сердечной недостаточности Врожденный порок сердца без цианоза Затруднения при кормлении или грудном вскармливании в сочетании с плохим прибавлением в весе и отставанием в росте Пот на лбу Выбухание в прекардиальной области (сердечный горб Шумы в сердце (в некоторых случаях Признаки сердечной недостаточности РЕБЕНОК С КАшЛЕм 79 4. К аш ель Таблица 6. Продолжение Диагноз Симптомы в пользу диагноза Туберкулез – Длительный кашель (более 14 дней Контакт с больным туберкулезом в анамнезе Замедление роста, истощение или потеря веса Положительная реакция Манту Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный туберкулезный комплекс или милиарный туберкулез Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста Коклюш – Приступы спазматического кашля, сопровождающиеся репризами, рвотой, цианозом или апноэ – Отсутствие симптомов между приступами кашля Отсутствие лихорадки Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе Инородное тело Внезапное возникновение удушья в анамнезе Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности Локализованные участки свистящего или ослабленного дыхания при аускультации Пневмоторакс – Внезапное начало, обычно после обширной травмы грудной клетки Коробочный или тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки Смещение средостения в сторону, противоположную пораженной стороне Пневмоцистная пневмония Центральный цианозу месячного ребенка Чрезмерное расширение грудной клетки Учащенное дыхание (тахипноэ) – Утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки Изменения на рентгенограмме легких при отсутствии аускультативных изменений Положительный тест на ВИЧ у матери или ребенка Ложный круп Стридор при вдохе Ребенок болен корью Лающий кашель Осиплый голос Дифтерия – Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе Стридор при вдохе Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки Нарушения сердечного ритма РЕБЕНОК С КАшЛЕм 80 4. Кашель пневмония Пневмония вызывается вирусами или бактериями. Обычно не представляется возможным определить специфическую причину пневмонии по клиническим признакам или поданным рентгенологического исследования грудной клетки. По клиническому течению пневмония классифицируется как тяжелая или нетяжелая, и ее лечение зависит от степени тяжести. В большинстве случаев пневмонии и тяжелой пневмонии необходимо проводить антибактериальную терапию. Тяжелая пневмония может потребовать дополнительного поддерживающего лечения, например кислородотерапии, проводимой в условиях стационара тяжелая пневмония Диагноз Кашель или затрудненное дыхание в сочетании по крайней мере с одним из следующих признаков: ■ ■ центра льный цианоз или насыщение крови кислородом < 90% при пульсоксиметрии; ■ ■ тяжелая дыхательная недостаточность (например, стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки); ■ ■ признаки пневмонии в сочетании с общими признаками опасности неспособность сосать грудь или пить заторможенность или отсутствие сознания судороги. ■ ■ Помимо этого, могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии, такие как признаки пневмонии учащенное дыхание возраст 2–11 месяцев ≥ мин возраст 1–5 лет ≥ мин – втяжения уступчивых мест грудной клетки втяжение нижней части грудной клетки (возникает при вдохе аускультативные признаки пневмонии ослабленное дыхание бронхиальное дыхание влажные хрипы ослабление голосового дрожания над плевральным экссудатом, усиление — над долевым уплотнением шум трения плевры. ПНЕВмОНИя 81 4. К аш ель Таблица 7. Классификация тяжести пневмонии Признаки и симптомы Степень тяжести Лечение Кашель или затруднение дыхания и: ■■ Насыщение крови кислородом < 90% или центральный цианоз ■■ Тяжелая дыхательная недостаточность например, стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки) ■■ Признаки пневмонии с общими признаками опасности неспособность сосать грудь или пить, заторможенность или снижение уровня сознания, судороги) Тяжелая пневмония Госпитализируйте ребенка. – Дайте кислород при насыщении крови < 90%. – Следите за проходимостью дыхательных путей. – Назначьте подходящий антибиотик При высокой лихорадке давайте жаропонижающие средства. Учащенное дыхание ≥ 50 дыхательных движений в минуту у ребенка в возрасте от 2 до 11 месяцев ≥ 40 дыхательных движений в минуту у ребенка в возрасте от 1 до 5 лет ■■ Втяжения уступчивых мест грудной клетки Пневмония – Лечение на дому Назначьте подходящий антибиотик Дайте совет матери, когда следует немедленно вновь обратиться к врачу при появлении симптомов тяжелой пневмонии Повторный осмотр через 3 дня. ■■ Нет признаков пневмонии или тяжелой пневмонии Пневмонии нет, кашель или простуда Лечение на дому Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства Дайте совет матери, в какой ситуации следует вновь обратиться к врачу Повторный осмотр через 5 дней, если состояние не улучшается Если кашель длится более 14 дней, следуйте рекомендациям поведению детей с хроническим кашлем (см. стр. 109). ТяжЕЛАя ПНЕВмОНИя 82 4. К аш ель Лабораторные и инструментальные исследования ■ ■ Определяйте уровень насыщения артериальной крови кислородом при помощи пульсоксиметрии у всех детей с подозрением на пневмонию. ■ ■ Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмоторакса, пнев- матоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. Лечение E Госпитализируйте ребенка. Кислородотерапия Обеспечьте постоянную подачу кислорода из кислородных баллонов или концентратора кислорода. E Давайте кислород всем детям, у которых насыщение крови составляет < Для младенцев раннего возраста лучше всего использовать носовые канюли; при их отсутствии можно использовать носовые или носоглоточные катетеры. Различные способы дачи кислорода и иллюстрации к ним представлены в разделе 10.7, стр. Используете пульсоксиметрию с целью определения показаний для кислородоте- рапии (для поддержания насыщения крови кислородом выше 90%). Если провести пульсоксиметрию не представляется возможным, продолжайте давать кислород до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии (такие как неспособность ребенка сосать грудь или частота дыхания ≥ 70/мин). E Пробуйте при стабильном состоянии ребенка ежедневно на какое-то время прекращать подачу кислорода, продолжая при этом определять насыщение крови кислородом при помощи пульсоксиметрии. Если придыхании окружающим воздухом насыщение крови кислородом у ребенка будет устойчиво держаться на уровнях выше 90% в течение как минимум 15 минут, кислородотерапию можно полностью прекратить. Медсестры должны проверять каждые 3 часа, не забиты ли слизью носовые канюли, правильно ли они установлены, и всели соединения надежны. Антибактериальная терапия Назначьте внутривенно ампициллин (или бензилпенициллин) и гентамицин. – Ампициллин по 50 мг/кг в/м или бензилпенициллин по 50 000 ЕД/кг в/м или в/в каждые 6 часов в течение как минимум 5 дней Гентамицин 7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки в течение как минимум 5 дней. E Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов, и есть подозрение на стафилококковую пневмонию, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) стр. В случае отсутствия эффекта от лечения антибиотиками первого ряда, используйте цефтриаксон (80 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки). ТяжЕЛАя ПНЕВмОНИя 83 |