Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
1. СОРТИРОВКА укусы (ужаления) ядовитых животных других видов E Соблюдайте те же принципы оказания помощи, которые были описаны выше. Дайте противоядие, если имеется, при наличии тяжелых местных или любых системных расстройств. Как правило, укусы ядовитых пауков могут быть болезненными, но редко приводят к общему отравлению. Для некоторых разновидностей пауков, таких как каракурт черная вдова) и банановые пауки, существуют противоядия. Яд некоторых рыб может вызывать сильную больно общее отравление также возникает редко. Контакт с ядовитыми щупальцами медузы-коробочки (морской осы) иногда очень быстро создает угрозу для жизни. Используйте пропитанный столовым уксусом ватный тампон для денатурации токсина в местах его контакта с кожей. Прилипшие щупальца следует осторожно удалить. Растирание участков ужаления может вызвать дальнейшее выделение яда. Для этого вида токсина также имеется противоядие. Доза противоядия при нападении медуз и пауков должна определяться количеством поступившего в организм яда. В случаях многочисленных укусов, наличия тяжелых нарушений и позднего обращения за помощью необходимо введение более высоких доз противоядия травмы и повреждения Тяжелые множественные повреждения или обширные травмы являются угрожающими жизни состояниями, по поводу которых дети поступают в стационар. У них могут быть поражены многие органы и конечности, и сочетанный эффект этих повреждений может стать причиной быстрого ухудшения состояния детей. Ведение таких детей требует быстрого распознавания опасных для жизни травм. Правильная экстренная сортировка больных детей и оценка их состояния наиболее важны впервые часы поступления пациентов в стационар. Если у ребенка имеется более одного угрожающего жизни состояния, их одновременное лечение является крайне важными требует от персонала больницы эффективных согласованных действий. 1.10.1 первичное обследование или первоначальная оценка Первоначальная быстрая оценка, также часто называемая первичным обследованием, должна выявлять такие опасные для жизни состояния, как нарушение проходимости дыхательных путей травмы грудной клетки, сопровождающиеся затруднением дыхания сильное наружное или внутреннее кровотечение травмы головы и шейного отдела позвоночника травмы живота. Первичное обследование должно быть систематическим, как описано в разделе 1.2. Если есть вероятность травмы шеи, старайтесь избегать ее движений, зафиксировав ее положение должным образом (см. стр. 12). Вовремя первичного обследования, при любом ухудшением состояния пациента следует повторить процедуру осмотра с самого начала, поскольку нераспознанная ранее травма может проявить себя. Полностью разденьте ребенка при поиске травм. Начните с оценки состояния дыхательных путей и обеспечения их проходимости, оцените ТРАВмЫ И ПОВРЕжДЕНИя 39 1. СО РТ ИР ОВ КА функцию дыхания, состояние кровообращения и уровень сознания и остановите любое имеющееся кровотечение. Системный подход должен включать оценку: ■ ■ проходимости дыхательных путей; ■ ■ состояния функции дыхания; ■ ■ состояния кровообращения и остановку кровотечений; ■ ■ состояния центральной нервной системы (оценка уровня сознания по шкале AVPU) и иммобилизацию шейного отдела позвоночника; ■ ■ состояния всего тела и выявление травм. E Во время первоначальной оценки отметьте все пораженные основные системы органов и участки тела и проведите неотложное лечение. E Проведите реанимационные мероприятия в соответствующих случаях дайте при необходимости кислород через маску с дыхательным мешком остановите любое имеющееся кровотечение установите систему для в/в вливаний с целью поддержания кровообращения путем введения кристаллоидов или переливания крови в случае необходимости. Возьмите у ребенка кровь для определения уровня гемоглобина, группы крови и перекрестной совместимости крови. E Занесите в историю болезни все выполненные вами процедуры Дополнительное обследование Проводите дополнительное обследование только после того, как обеспечите проходимость дыхательных путей и стабилизируете функцию дыхания, кровообращение и сознание больного. E Проведите полное тщательное обследование больного, обращая особое внимание на • Область головы повреждения волосистой части головы, глаз, ушных раковин и пе- риорбитальных мягких тканей Область шеи проникающие раны, подкожная эмфизема, девиация трахеи и набухание шейных вен Неврологическую симптоматику функция головного мозга (уровень сознания по шкале AVPU), функция спинного мозга (двигательная и чувствительная функции и рефлексы Область грудной клетки ключицы и все ребра, звуки дыхания и сердцебиения Область живота проникающие раны брюшной полости, требующие хирургического вмешательства, тупые травмы живота, а также ректальное исследование, когда это необходимо Область таза и конечности переломы, пульс на периферических артериях, порезы, кровоподтеки и другие легкие травмы. Инструментальные методы исследования Поле стабилизации состояния ребенка и при наличии показаний можно провести инструментальные исследования (см. более подробно в разделе 9.3, стр. 269). В большинстве случаев, в зависимости от вида травмы, могут быть полезны следующие исследования: ТРАВмЫ И ПОВРЕжДЕНИя 40 1. СОРТИРОВКА Рентгенологическое исследование в зависимости от предполагаемой травмы (может включать в себя рентгенографию грудной клетки, боковой области шеи, таза, шейного отдела позвоночника (всех семи позвонков, длинных костей и черепа Ультразвуковое исследование исследование брюшной полости может дать полезную информацию для диагностики внутреннего кровотечения или повреждений органов брюшной полости. Лечение После стабилизации состояния ребенка продолжайте его лечение с упором на достижение нормального гомеостаза и его поддержание, и при необходимости организуйте перевод ребенка в соответствующее отделение или в другой стационар. При отсутствии травмы головы, для облегчения боли введите в/в морфин в дозе 0,05–0,1 мг/кг массы тела, с последующим увеличением дозы на 0,01–0,02 мг/кг каждые 10 минут до достижения хорошего обезболивающего эффекта. На всех этапах оказания помощи следует снимать болевой синдром и успокаивать пациента. E Если наблюдаются признаки шока, введите в/в 0,9% физиологический раствор в объеме 20 мл/кг и после этого вновь оцените состояние больного (см. стр. Если после кровотечения требуется переливание крови, вначале перелейте цельную кровь в объеме 20 мл/кг или эритроцитарную массу в объеме 10 мл/кг. E Устраните гипогликемию (см. стр. Оказание помощи при отдельных травмах описано в разделе 9.3, стр. Для заметок ТРАВмЫ И ПОВРЕжДЕНИя 41 2. Д ИА ГН ОЗ ГЛАВА Диагностические подходы к больному ребенку Связь с подходом иВбДВ и этапы оказания стационарной помощи Карманный справочник построен на посимптомном принципе, причем симптомы рассматриваются в соответствии с алгоритмом руководств по Интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ): кашель, диарея, лихорадка. Формулировки диагнозов также близко совпадают с классификациями ИВБДВ, за исключением тех случаев, когда опыт и возможности для проведения исследований в условиях стационара позволяют вместо неопределенных заключений, таких как очень тяжелое заболевание или очень тяжелое фебрильное заболевание, ставить четкие диагнозы, такие как тяжелая пневмония, тяжелая малярия, сепсис или менингит. Классификации таких заболеваний, как пневмония и обезвоживание, отвечают тем же принципам, что и руководства по ИВБДВ. Младенцы раннего возраста (дох месяцев) рассматриваются отдельно (см. Главу 3), как ив руководствах по ИВБДВ. Дети с тяжелым нарушением питания также рассматриваются отдельно (см. Главу 7), поскольку для снижения высокого риска смертности среди таких детей им необходимо уделять особое внимание и проводить специальное лечение. Этапы ведения любого ребенка в стационаре включают экстренную сортировку оказание экстренной помощи (при необходимости сбор анамнеза обследование лабораторные исследования (при необходимости постановку диагноза или проведение дифференциальной диагностики лечение Связь с подходом ИВБДВ и этапы оказания стационарной помощи 41 2.2 Сбор анамнеза 42 2.3 Подход к больному ребенку и клиническое обследование 43 2.4 Лабораторные исследования 43 2.5 Дифференциальная диагностика 44 42 2. ДИАГНОЗ поддерживающее лечение наблюдение планирование выписки последующее наблюдение. В данной главе кратко говорится о сборе анамнеза, обследовании ребенка, лабораторных исследованиях и проведении дифференциальной диагностики Сбор анамнеза Сбор анамнеза обычно начинают с выяснения основных жалоб Почему вы обратились с ребенком в больницу Затем собирают анамнез настоящего заболевания. Главы, посвященные отдельным симптомам, содержат определенные рекомендации относительно важных в дифференциально-диагностическом плане вопросов, которые следует задавать в каждом конкретном случае. Эти вопросы касаются истории развития ребенка, проведенной вакцинации, семейного анамнеза, социального статуса семьи, а также бытовых условий, в которых проживает ребенок. Собранная информация может дать возможность проводить консультирование по различным важным вопросам, например, в случае малярии — о необходимости накрывать кровать ребенка противомоскитной сеткой вовремя сна, при диарее — по грудному вскармливанию и соблюдению санитарно-гигиенических правил при уходе за ребенком, при пневмонии о борьбе с загрязнением воздуха внутри помещений. Для младенцев раннего возраста важное значение имеет история протекания беременности иродов. Для младенцев и детей раннего возраста очень важна информация о том, как проводится вскармливание, поскольку именно в этом возрасте у детей часто возникает нарушение питания. Для более старших детей важны сведения об основных этапах их развития. Информацию о маленьких детях собирают у родителей или других родственников, ребенок постарше может сам сообщить важные сведения. Перед началом осмотра вы должны установить контакт с ребенком и его родителями. Как правило, дети в возрасте от 8 месяцев до 5 лет требуют максимально гибкого подхода подход к больному ребенку и клиническое обследование Всех детей необходимо полностью обследовать, чтобы не пропустить ни одного важного признака. Однако, в отличие от систематического подхода, принятого при обследовании взрослых, обследование ребенка необходимо проводить так, чтобы как можно меньше его беспокоить. Подход к обследованию детей должен быть гибким. В идеале, вам следует проводить наиболее инвазивную часть обследования (например, обследование головы и шеи) в последнюю очередь Не тревожьте ребенка без необходимости Пусть ребенок остается на руках у матери или другого родственника Попытайтесь проверить как можно больше необходимых признаков, прежде чем прикасаться к ребенку Ребенок разговаривает, плачет или издает какие-либо звуки Насколько активно ведет себя ребенок, интересуется ли он окружающим, осматривается ли вокруг? СБОР АНАмНЕЗА 43 2. ДИАГНОЗ Не выглядит ли ребенок вялым, сонливым Нет ли признаков повышенной раздражимости Нет ли рвоты В состоянии ли ребенок сосать грудь Не выглядит ли ребенок синюшным или бледным Есть ли у него признаки дыхательной недостаточности Использует ли ребенок придыхании вспомогательную мускулатуру Нет ли втяжения нижней части грудной клетки Нет ли у ребенка одышки • Посчитайте частоту дыхания. На эти и другие признаки необходимо обратить внимание, прежде чем беспокоить ребенка. Вы можете попросить мать или родственника осторожно обнажить часть грудной клетки ребенка, чтобы проверить наличие втяжения ее нижней части или посчитать частоту дыхания. Если ребенок расстроен и плачет, стоит оставить его на какое-то время с матерью, чтобы он успокоился, или попросить мать покормить его грудью, прежде чем можно будет определить такой важный признак, как частота дыхания. Затем переходите к признакам, которые требуют прямого контакта с ребенком, ноне причиняют ему особого беспокойства, например определение пульса или выслушивание грудной клетки. Не будет особой пользы от аускультации грудной клетки плачущего ребенка. Поэтому проведение тех видов обследования, которые могут вызвать беспокойство ребенка, например измерение температуры тела, проверку тургора кожи, определение времени наполнения капилляров, измерение артериального давления, осмотр горла и ушей следует проводить в последнюю очередь. Измерьте уровень насыщения артериальной крови кислородом с помощью пульсоксиметра у ребенка с одышкой или втяжением нижней части грудной клетки В соответствующих случаях проведите анализы у постели больного, если есть такая возможность. Некоторые анализы можно легко провести вместе оказания медицинской помощи быстрое определение уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок; – экспресс-тест на малярию любые другие простые тесты у постели больного лабораторные исследования Лабораторные исследования проводят только по показаниям, на основании данных анамнеза и физикального обследования, что помогает сузить круг предполагаемых диагнозов. Приведенные ниже основные виды лабораторных исследований должны быть доступны во всех небольших больницах, оказывающих педиатрическую помощь в развивающихся странах гемоглобин или гематокрит клинический анализ крови мазок крови для обнаружения малярийных паразитов уровень глюкозы в крови; ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИя 44 2. ДИАГНОЗ микроскопия ЦСЖ; • анализ мочи (включая микроскопию определение группы крови и перекрестной совместимости крови тестирование на ВИЧ. При оказании помощи больным новорожденным (в возрасте до 1 недели) очень важным также является определение уровня билирубина в крови. Другие распространенные методы исследования могут дать ценную информацию пульсоксиметрия; • рентгенография грудной клетки микроскопия кала бактериологический посев крови. Показания для этих исследований, которые могут помочь при постановке правильного диагноза, описаны в соответствующих разделах данного Карманного справочника Дифференциальная диагностика После завершения обследования подумайте о различных состояниях, которые могут быть причиной заболевания ребенка, и составьте список возможных диагнозов. Это помогает избежать ошибочных предположений и постановки неправильного диагноза, а также позволяет не упустить из виду редко встречающиеся состояния. Помните, что у ребенка может быть несколько заболеваний или клинических состояний, требующих лечения. Раздел 1.5 и Таблицы 1–4 (стр. 21–26) содержат сведения о дифференциальной диагностике неотложных состояний, выявленных вовремя сортировки. Вначале каждой главы находятся дополнительные таблицы дифференциальной диагностики распространенных заболеваний, содержащие подробные сведения о симптомах, результатах физикального обследования и лабораторных исследований, которые могут быть использованы для постановки основного и сопутствующих диагнозов. После постановки основного и всех сопутствующих диагнозов необходимо составить план лечения и приступить к нему. Следует еще раз подчеркнуть, что при наличии у ребенка нескольких заболеваний или патологических состояний, их необходимо лечить одновременно. К процессу дифференциальной диагностики нужно вернуться после оценки результатов проводимого лечения или в свете вновь полученных клинических данных. На этом этапе может быть пересмотрен основной диагноз или сформулированы новые сопутствующие диагнозы. Для заметок ДИФФЕРЕНцИАЛьНАя ДИАГНОСТИКА 45 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ ГЛАВА проблемы новорожденных и младенцев раннего возраста Основной уход за здоровыми новорожденными непосредственно после рождения 46 3.2 Реанимация новорожденных 46 3.2.1 Постреанимационный уход 50 3.2.2 Прекращение реанимации 50 3.3 Обычный уход за новорожденными 50 3.4 Профилактика неонатальных инфекций 51 3.5 Ведение младенцев с гипоксичеки-ишемической энцефалопатией 51 3.6 Опасные признаки у новорожденных и младенцев раннего возраста 52 3.7 Судороги 53 3.8 Тяжелая бактериальная инфекция 54 3.9 Менингит 55 3.10 Поддерживающее лечение больных новорожденных 56 3.10.1 Тепловой режим 56 3.10.2 Поддержание водного баланса 57 3.10.3 Кислородотерапия 58 3.10.4 Высокая лихорадка 58 3.11 Недоношенные дети и младенцы с низкой массой тела при рождении 58 3.11.1 Младенцы с массой тела при рождении от 2,0 до 2,5 кг родившиеся при сроке беременности 35–36 недель) 58 3.11.2 Младенцы с массой тела при рождении < 2,0 кг родившиеся при сроке беременности < 35 недель) 59 3.11.3 Типичные проблемы у младенцев с низкой массой тела при рождении 61 3.11.4 Выписка и последующее наблюдение младенцев с низкой массой тела при рождении 63 3.12 Другие типичные проблемы у новорожденных детей 64 3.12.1 Желтуха 64 3.12.2 Конъюнктивит 66 3.12.3 Врожденные аномалии (пороки развития) 67 3.13 Младенцы, матери которых страдают хроническими инфекционными заболеваниями 67 3.13.1 Врожденный сифилис 67 3.13.2 Младенцы, матери которых больны туберкулезом 68 3.13.3 Младенцы, матери которых страдают ВИЧ-инфекцией 68 46 3. М ЛА Д ЕН ЦЫ Данная глава содержит рекомендации по основному уходу за здоровыми новорожденными, а также поведению новорожденных и младенцев раннего возраста (от рождения дох месяцев) с различной патологией. В ней освещены вопросы реанимации новорожденных, диагностики и лечения неонатального сепсиса и других бактериальных инфекций, а также ведения недоношенных младенцев и новорожденных с низкой массой тела при рождении. В конце главы приведена таблица лекарственных препаратов, обычно назначаемых новорожденными младенцам раннего возраста. В ней, в частности, указаны дозировки для новорожденных с низкой массой тела при рождении и недоношенных младенцев Основной уход за здоровыми новорожденными непосредственно после рождения Большинству младенцев необходим только простой поддерживающий уход вовремя рождения и сразу после него. Обсушите ребенка чистым полотенцем. E В это время внимательно осмотрите ребенка (см. Схему Обеспечьте прямой контакт (кожа к коже) ребенка с телом матери (положите его на грудь матери). E Накройте ребенка для предупреждения потери тепла. E Пережмите и перережьте пуповину в течение 1 минуты после рождения. E Предложите матери уже в течение первого часа после родоразрешения начать кормить ребенка грудью. Прямой контакт с телом матери (кожа к коже) и раннее начало грудного вскармливания лучший способ согревания ребенка и предупреждения развития у него гипогликемии. Детям, родившимся в срок с низкой массой тела (> 1200 г, не имеющим осложнений и находящимся в стабильном состоянии, следует сразу после рождения, после того каких тщательно обсушат, обеспечить прямой контакт с телом матери кожа к коже) для предупреждения развития гипотермии реанимация новорожденных В некоторых случаях новорожденным может потребоваться проведение реанимационных мероприятий. К таким случаям относятся наличие хронического заболевания у матери, смерть плода или новорожденного в анамнезе у матери, преэклампсия, многоплодие, преждевременные роды, неправильное предлежание плода, выпадение пуповины, затяжные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, наличие мекония в околоплодной жидкости. Однако во многих случаях необходимость в реанимации младенцев невозможно предвидеть до их рождения. Поэтому будьте готовы к проведению реанимационных мероприятий при каждых родах следуйте алгоритму оценки, приведенному на Схеме ОСНОВНОЙ УХОД ЗА ЗДОРОВЫмИ НОВОРОжДЕННЫмИ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ РОжДЕНИя 3.14 Дозы наиболее часто используемых препаратов для новорожденных и младенцев с низкой массой тела при рождении 69 47 |