Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 9. как вводить диазепам ректально ■ Вводите диазепам ректально: E Наберите дозу диазепама из ампулы в туберкулиновый (мл) шприц. Дозу определите исходя из массы тела ребенка, если это возможно. Затем снимите иглу Введите шприц впрямую кишку на глубину от 4 до 5 см и введите раствор диазепама. E Сведите ягодицы вместе и держите так в течение нескольких минут. Возраст (масса тела) Диазепам, вводимый pектально, раствор 10 мг мл Дозировка 0,1 мл/кг от 2 недель до 2 месяцев (< 4 кг 0.3 мг 4 месяцев (4–< 6 кг мг 12 месяцев (6–< 10 кг мг 3 лет (10–< 14 кг мг 5 лет (14–19 кг мг При возникновении судорогу младенцев < недельного возраста используйте фенобарбитал (раствор 200 мг/мл) в дозе 20 мг/кг: При массе тела 2 кг начальная доза составляет 0,2 мл если судороги продолжаются, введите через 30 минут еще 0,1 мл При массе тела 3 кг начальная доза составляет 0,3 мл если судороги продолжаются, введите через 30 минут еще 0,15 мл. Если через 10 минут судороги не прекращаются, введите вторую дозу диазепама ректально (или, если установлена в/в система, — внутривенно в дозе 0,05 мл/кг = 0,25 мг/кг). Не вводите больше двух доз диазепама. Если через 10 минут судороги все равно продолжаются, возможно, у ребенка имеет место эпилептический припадок Введите фенобарбитал внутримышечно или внутривенно в дозе 15 мг/кг в течение 15 минут или Введите фенитоин внутривенно в дозе 15–18 мг/кг в течение 1 часа (только не через ту в/в систему, которую вы использовали для введения диазепама). Фенитоин следует вводить очень осторожно, поскольку он является едким веществом и может вызвать повреждение тканей, если будет введен нестрого в вену. ■ При высокой лихорадке Разденьте ребенка для снижения температуры тела Не давайте ему никаких пероральных препаратов до полного купирования судорог опасность аспирации После того как судороги прекратятся, и ребенок сможет глотать, дайте ему парацетамол или ибупрофен. Предупреждение Всегда имейте под рукой исправный дыхательный мешок с маской подходящего размера на случай остановки дыхания у пациента, особенно если вы вводите диазепам. СХЕмА 9. КАК ВВОДИТь ДИАЗЕПАм РЕКТАЛьНО 16 1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 10. как вводить глюкозу внутривенно Установите систему для в/в вливаний (и возьмите кровь для срочного лабораторного исследования Определите уровень глюкозы в крови при помощи тест-полосок. Если уровень глюкозы < 2,5 ммоль/л (45 мг/дл) у ребенка без нарушения питания или < 3 ммоль/л (54 мг/дл) у ребенка с тяжелым нарушением питания, или если уровень глюкозы определить невозможно из-за отсутствия тест-полосок, проводите лечение, как при гипогликемии E Введите в/в струйно 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг массы тела. Возраст (масса тела) Объем 10% раствора глюкозы, вводимый в виде однократной дозы (5 мл/кг) < 2 месяцев (< 4 кг мл 4 месяцев (4–< 6 кг мл 12 месяцев (6–< 10 кг мл 3 лет (10–< 14 кг мл 5 лет (14–< 19 кг мл Повторно проверьте уровень глюкозы в крови через 30 минут. Если он все еще низкий, повторите введение 10% раствора глюкозы в объеме 5 мл/кг. E Покормите ребенка, как только он придет в сознание. Если кормление невозможно из-за опасности аспирации введите молоко или раствор сахара через назогастральный зонд (для приготовления раствора сахара растворите 4 чайных ложки сахара (20 г) в 200 мл чистой воды, или введите внутривенные жидкости, содержащие 5–10% раствор глюкозы (декстрозы) см. Приложение 4, стр. Примечание 50% раствор глюкозы — это тоже самое, что 50% раствор декстрозы. Если имеется только 50% раствор глюкозы разведите 1 часть 50% раствора глюкозы в 4 частях стерильной воды или разведите 1 часть 50% раствора глюкозы в 9 частях 5% раствора глюкозы. Например, 10 мл 50% раствора глюкозы с 90 мл 5% раствора глюкозы дают примерно 100 мл 10% раствора. Примечание: Тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови следует использовать в соответствии с инструкцией на их упаковке. Обычно полоски хранят в оригинальной упаковке при температуре 2–3 °C, избегая воздействия прямого солнечного света и высокой влажности. При проведении экспресс-теста каплю крови наносят на тест-полоску (капля должна покрывать всю область с реактивом. через 60 секунд кровь осторожно смывают несколькими каплями холодной воды и визуально сравнивают цвет реактива на полоске с цветной шкалой, напечатанной на упаковке, или используют специальное считывающее устройство (конкретная процедура может отличаться в зависимости от выпускаемых разновидностей тест-полосок). Примечание: Для устранения гипогликемии можно дать ребенку сахар под язык в качестве средства первой помощи, если внутривенное введение глюкозы невозможно или откладывается. Каждые 10–20 минут кладите под язык по одной чайной ложке сахара, смоченного водой. СХЕмА 10. КАК ВВОДИТь ГЛЮКОЗУ ВНУТРИВЕННО 17 1. СО РТ ИР ОВ КА Схема 11. Оказание экстренной помощи при тяжелом обезвоживании после проведения первичных противошоковых мероприятий В отношении детей с тяжелым обезвоживанием, не находящихся в шоковом состоянии, см. план Влечения диареи, стр. Если ребенок находится в состоянии шока, сначала следуйте инструкциям, приведенным на Схемах 7 и 8 (стр. 13 и 14). Перейдите к данной схеме, когда пульс ребенка замедлится, или время наполнения капилляров уменьшится Введите раствор Рингер лактат (раствор Хартмана) из расчета 70 мл/кг (или, если его нет, — физиологический раствор. Детям в возрасте до 12 месяцев раствор вводят в течение 5 часов, детям в возрасте от 12 месяцев до 5 лет — в течение 2,5 часов. Общий объем внутривенных жидкостей объем, вводимый за 1 час) Масса тела Возраст < 12 месяцев Вводить в течение 5 часов Возраст от 12 месяцев до 5 лет Вводить в течение 2,5 часов 4 кг мл (40 мл/ч) – 4–6 кг мл (70 мл/ч) – 6–10 кг мл (110 мл/ч) 550 мл (220 мл/ч) 10–14 кг мл (170 мл/ч) 850 мл (340 мл/ч) 14–19 кг мл (480 мл/ч) Оценивайте состояние ребенка каждые 1–2 часа. Если степень обезвоживания остается на том же уровне, увеличьте скорость внутривенного капельного вливания жидкости. Также начните давать раствор оральных регидратационных солей (ОРС) (примерно 5 мл/кг/ч), как только ребенок сможет пить это обычно происходит через 3–4 часа у грудных детей, и через 1–2 часа — у детей более старшего возраста. Масса тела Объем вводимого раствора ОРС (в час 4 кг мл кг мл кг мл кг мл кг мл Повторно оцените состояние грудного ребенка через 6 часов, ребенка более старшего возраста — через 3 часа. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план лечения диареи (A, Били В, стр. 138, 135, 131) для продолжения лечения. Если есть возможность, наблюдайте за ребенком в течение как минимум 6 часов после проведения регидратации, чтобы убедиться, что мать может поддерживать гидратацию ребенка, давая ему перорально раствор ОРС. СХЕмА 11. ОКАЗАНИЕ эКСТРЕННОЙ ПОмОщИ ПРИ ТяжЕЛОм ОБЕЗВОжИВАНИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИя ПЕРВИчНЫХ ПРОТИВОшОКОВЫХ мЕРОПРИяТИЙ 18 1. СО РТ ИР ОВ КА Если в помещении очень холодно, используйте результаты измерения пульса для того, чтобы определить, находится ли ребенок в состоянии шока. Измерьте артериальное давление у ребенка и оцените, не низок ли уровень систолического давления для его возраста (см. Таблицу ниже. При шоке артериальное давление может быть в норме, но очень низкое артериальное давление говорит о том, что у ребенка шок. Нормальные значения артериального давления у грудных детей и детей более старшего возраста Возраст Систолическое артериальное давление Недоношенные дети 0–3 месяца 3–6 месяцев 6–12 месяцев 1–3 года 3–6 лет 95–110 ■ ■ Определите наличие судорог, коматозного состояния или других нарушений сознания. Находится ли ребенок в коме Оцените уровень сознания по шкале AVPU: A ( alert) активное бодрствование (voice) реагирует на голос P (pain) реагирует только на боль U ( unconcious) без сознания. Если ребенок неактивен и сонлив, попытайтесь привлечь его внимание, разговаривая с ним, или потрясите егоза руку. Если ребенок неактивен, но реагирует на голос, такое состояние обозначается как заторможенность (сомнолентность). Если ребенок не реагирует на звуковые раздражители, спросите мать, не наблюдалась ли у ребенка необычная сонливость, или его было трудно разбудить. Проверьте, реагирует ли ребенок на боль. Если нет, это означает, что ребенок находится в коме (без сознания) и нуждается в неотложном лечении. Есть ли у ребенка судороги Наблюдаются ли спазматические повторяющиеся движения у ребенка, не реагирующего на внешние раздражители? ■ ■ Оцените состояние ребенка с диареей на предмет возможного тяжелого обезвоживания Наблюдается ли у ребенка западение глазных яблок Спросите мать, выглядят ли, по ее мнению, глаза ребенка более запавшими, чем обычно. Отмечается ли очень медленное расправление кожной складки (более х секунд Захватите кожную складку на животе посередине между пупком и боковой поверхностью туловища и держите ее в течение 1 секунды, а затем отпустите и наблюдайте. ■ ■ Оцените приоритетные признаки Оценивая наличие неотложных признаков, вы, возможно, заметите и некоторые приоритетные признаки: ОцЕНКА НЕОТЛОжНЫХ И ПРИОРИТЕТНЫХ ПРИЗНАКОВ 19 1. СОРТИРОВКА Наблюдаются ли какие-либо признаки дыхательной недостаточности (нетяжелой)? Выглядит ли ребенок заторможенным или, напротив, является постоянно раздраженным или беспокойным? На последний вопрос вы могли ответить при оценке ребенка на наличие у него коматозного состояния. Отметьте другие приоритетные признаки (см. стр. 6). 1.4 неотложное лечение ребенка с тяжелым нарушением питания В процессе сортировки всех детей с тяжелым нарушением питания квалифицируют как имеющих приоритетные признаки, что означает то, что они нуждаются в первоочередном оказании лечебно-диагностической помощи. Во время проведения сортировочной оценки у небольшого числа детей с тяжелым нарушением питания будут обнаружены неотложные признаки. Детям с неотложными признаками по дыхательным путями дыханию или по коме или судорогам должна быть оказана соответствующая экстренная медицинская помощь (см. Схемы на стр. 5–17). • Тем детям, у которых имеются признаки тяжелого обезвоживания, нонет шока, не следует проводить регидратацию с помощью внутривенных жидкостей, поскольку при тяжелом нарушении питания диагноз тяжелого обезвоживания затруднен и часто ставится ошибочно. Внутривенные вливания у таких детей могут привести к перегрузке организма жидкостью и к смерти от острой сердечной недостаточности. Поэтому регидратацию у таких детей следует проводить перорально, используя специальный регидратационный раствор, применяемый при тяжелых нарушениях питания (ReSoMal). См. Главу 7 (стр. 204). • У детей с тяжелым нарушением питания типичные неотложные признаки шока могут присутствовать даже тогда, когда шока нет. Дети с нарушением питания, у которых наблюдаются многие признаки шока — заторможенность, снижение уровня сознания, холодные кожные покровы, увеличенное время наполнения капилляров, частый и слабый пульс — должны получать дополнительные объемы жидкостей, как описано в Схеме 8, стр. 14. • При введении внутривенных жидкостей помните, что противошоковые мероприятия у детей с нарушением питания имеют свою специфику у таких детей может одновременно наблюдаться как шок, вызванный обезвоживанием, таки септический шок, причем их трудно отличить друг от друга, основываясь лишь на клинических признаках. Дети с нарушением питания могут не справиться с большими объемами жидкости и солей. Объем вводимой жидкости должен корректироваться в соответствии с реакцией организма ребенка на ее введение. Избегайте гипергидратации. Следите за пульсом и дыханием с самого начала введения и каждые 5–10 минут для того, чтобы определить, улучшается ли состояние больного или нет. Помните, что детям с тяжелым нарушением питания вводят специальные жидкости и с меньшей скоростью. Все дети с тяжелым нарушением питания нуждаются в срочном обследовании и лечении для борьбы с такими серьезными состояниями, как гипогликемия, гипотермия, тяжелая инфекция, НЕОТЛОжНОЕ ЛЕчЕНИЕ РЕБЕНКА С ТяжЕЛЫм НАРУшЕНИЕм ПИТАНИя 20 1. СО РТ ИР ОВ КА тяжелая анемия и поражение глаз с угрозой слепоты. Даже если подобные состояния и небыли отмечены при поступлении в стационар, следует предпринять срочные меры для их предупреждения методика обследования детей с неотложными состояниями Приводимый далее текст дает представление о подходах к последующей диагностике, а также дифференциальной диагностике состояний, по поводу которых было проведено неотложное лечение. После стабилизации состояния ребенка и оказания экстренной помощи определите основную причину проблемы для проведения специфического лечения. Приведенные ниже перечни и таблицы дают определенный ориентир для проведения дифференциальной диагностики более подробные сведения изложены в главах, посвященных отдельным заболеваниям. 1.5.1 ребенок, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или с другим тяжелым расстройством функции дыхания Анамнез • Начало появления симптомов медленно развивались или возникли внезапно Аналогичные случаи в прошлом Инфекция верхних дыхательных путей Кашель и его продолжительность, в днях Приступы удушья в анамнезе Расстройства наблюдаются с рождения или носят приобретенный характер Проведенная вакцинация коклюш, дифтерия, столбняк (АКДС), корь Обнаруженная ВИЧ-инфекция. • Бронхиальная астма в семейном анамнезе Физикальное обследование Кашель и его характер Цианоз Дыхательная недостаточность Стонущее дыхание Стридор, необычные звуки придыхании Раздувание крыльев носа Утолщение шеи Крепитирующие хрипы Экспираторные свистящие хрипы (астмоидное дыхание – генерализованные; – локализованные. • Ослабленное дыхание при аускультации генерализованное; – локализованное. мЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИя ДЕТЕЙ С НЕОТЛОжНЫмИ СОСТОяНИямИ 21 1. СО РТ ИР ОВ КА Таблица 1. Дифференциальная диагностика у ребенка, поступившего с нарушением проходимости дыхательных путей или с другим тяжелым расстройством функции дыхания Диагноз или основная причина Симптомы в пользу диагноза Пневмония – Кашель в сочетании с учащенным дыханием и лихорадкой Стонущее или затрудненное дыхание Развитие симптомов в течение нескольких дней, с постепенным ухудшением состояния ребенка Крепитирующие хрипы при аускультации легких Признаки уплотнения легочной ткани или плеврального выпота Бронхиальная астма Рецидивы астмоидного дыхания в анамнезе Удлинение выдоха Астмоидное или ослабленное дыхание при осмотре Положительный эффект от применения бронхолитиков Аспирация инородного тела Внезапное возникновение удушья Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы при аускультации Заглоточный абсцесс Медленное развитие симптомов в течение нескольких дней, с постепенным ухудшением состояния ребенка Невозможность глотать Высокая лихорадка Ложный круп Лающий кашель Осиплый голос Развивается на фоне инфекции верхних дыхательных путей Стридор при вдохе Признаки дыхательной недостаточности Дифтерия истинный круп Утолщение шеи (симптом бычьей шеи) вследствие увеличения шейных лимфатических узлов Признаки нарушения проходимости дыхательных путей со стридором и втяжением уступчивых мест грудной клетки Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки Вакцинация АКДС не проводилась ребенок, поступивший в состоянии шока Анамнез • Острое или внезапное начало Травма Кровотечение Врожденный или ревматический порок сердца в анамнезе Диарея в анамнезе Любое лихорадочное заболевание. РЕБЕНОК, ПОСТУПИВшИЙ В СОСТОяНИИ шОКА 22 1. СОРТИРОВКА Наличие в данной местности вспышки лихорадки денге. • Наличие в данной местности вспышки менингококковой инфекции Лихорадка Возможность кормления. Физикальное обследование Уровень сознания Наружное кровотечение Теплые или холодные конечности Шейные вены (повышенное давление в яремных венах Наполнение пульса и его частота Артериальное давление Увеличение размеров печени Петехии. • Пурпура. РЕБЕНОК, ПОСТУПИВшИЙ В СОСТОяНИИ шОКА Таблица 2. Дифференциальная диагностика у ребенка, поступившего в состоянии шока Дети в состоянии шока заторможены, у них учащенное дыхание, холодные кожные покровы, увеличенное время наполнения капилляров, частый слабый пульс, и на поздних стадиях у них может отмечаться пониженное артериальное давление. Указанные ниже симптомы помогут определить конкретную причину возникновения шока. Диагноз или основная причина Симптомы в пользу диагноза Геморрагический шок Предшествующая травма Наружное кровотечение Синдром шока денге – Наличие в данной местности вспышки лихорадки денге или сезонное повышение заболеваемости лихорадкой денге – Высокая лихорадка в предшествующие дни Пурпура Кардиогенный шок Болезнь сердца или шумы в сердце в анамнезе Вздутие шейных вен, увеличение печени Крепитирующие хрипы над всей поверхностью легких Септический шок Лихорадочное заболевание в предшествующие дни Крайне тяжелое состояние ребенка Кожные покровы могут быть теплыми, но артериальное давление — низким, или кожные покровы могут быть холодными Появление у ребенка пурпуры, или наличие в данной местности вспышки менингококковой инфекции Шок вследствие тяжелого обезвоживания Профузная диарея в предшествующие дни Наличие в данной местности вспышки холеры 23 1. СОРТИРОВКА ребенок, поступивший в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами |